社區衞生服務中心慢性病管理制度（通用3篇）

社區衞生服務中心慢性病管理制度 篇1

慢性非傳染性疾病是目前嚴重危害人民健康的主要疾病，為預防和控制腫瘤、冠心病、腦卒中、高血壓和糖尿病等非傳染性疾病的發生和流行，為了加強我鎮慢性病登記報告管理工作，結合我鎮實際情況，制定本制度。

一、管理組織：

成立由中心主任、預防保健部和醫療服務部人員組成的慢性病管理小組，負責全中心慢性病管理工作。

組長：童世傑

副組長：張國安胡磊

組員：陸勇毅樂明偉史旭東虞鋒華鄭康軍周科位張金倫

二、報告對象

轄區內有常住户口的居民

三、報告單位

轄區內社區衞生服務中心、社區衞生服務站。

四、報告內容：

1、糖尿病確診為糖尿病的病例；

2、高血壓病例（單指原發性高血壓）；

3、冠心病急性發作病例（非致死性）；

4、腦卒中發作指非致死性腦卒中（蛛網膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞及未分類腦卒中），不包括一過性腦缺血發作及慢性腦動脈硬化。

5、腫瘤確診為惡性腫瘤和中樞神經系統的良性腫瘤病例。

五、病例個案收集方法

1、醫療機構報告

①本轄區社區衞生服務中心、社區衞生服務站發現的冠心病急性發作、腦卒中發作病例、確診新發糖尿病病例、高血壓病例。

②在區外醫療保健機構已經確診，但在我區醫療機構為初次就診的五種慢性病病例。

2、漏報調查

通過醫院漏報調查發現的漏報病例應及時填寫發病報告卡補報。

3、主動搜索與體檢發現

結合我區三年為一週期的參保農民健康體檢，發現病例及可疑病例，應做好報告登記或勸其及時診治。

六、報告程序及報告要求

1、門診醫生髮現糖尿病病例、冠心病急性事件、腦卒中發作、腫瘤（惡性腫瘤和中樞神經系統的良性腫瘤）四種病例，由接診醫生填寫相應的發病報告卡，並在門診病卡上籤上相應的慢性病已報印章，在24小時內向疾病防制科報告。

疾病防制科收集報告卡，檢查填寫質量，於7個工作日內輸入到相應的慢性病電子管理錄入表。發病報告卡輸入後10天內報送區疾控中心。將不在本轄區的病例從慢性病電子管理錄入表中篩選出來，每週用Email發送到患者現住地的社區衞生服務中心防保科。各社區衞生服務中心每週對收到的Email內的有關慢性病信息及時整合到慢性病電子管理錄入表。每月末5日前將當月的電子錶分轄區打印裝訂成冊。

高血壓病例由接診醫生在24小時內登記到高血壓發病登記冊，由疾病防制科收集發病登記冊，檢查填寫質量，每月5日前輸入到高血壓電子管理錄入表。

2、醫院漏報病例由醫院防保人員負責查漏，由接診醫生補填發病報告卡和高血壓發病登記冊。補卡後及時輸入到相應的慢性病電子管理錄入表，報告卡及時報送區疾控中心。

3、疾病防制科於每月、季、年末5天前向區疾控中心上報本轄區內上述慢性病的發病報告統計表，並將當月電子錶發送至中心備份

七、發病報告有關注意要點

1、急性心肌梗死（非致死性）、腦卒中急性心肌梗死及腦卒中發病期限均定為急性發病後28天，28天內如有新發展或第二次急性發作均不作登記；如28天后有新發展或急性發作則按另一病例登記一次。（急性心肌梗死發病28天后無新的發作即算作慢性冠心病，腦卒中急性發作28天后無新的發作，但留有後遺症者均算作慢性腦血管病）。

2、惡性腫瘤

2.1填報對象

①經病理組織學、細胞學檢查、手術及其他專門檢查診斷，或臨牀診斷（排除其他疾病）確診的；

②對原發惡性腫瘤漏報的復發和轉移病例；

填報時，復發和轉移病例應註明原發部位及首次診斷日期；對同一患者先後出現的原發惡性腫瘤，應分別填報。報告病種主要是原發的，如找不到原發病灶則按繼發的報，以後找到原發的病灶再補報或更正；對於原發病灶已切除，繼發的不用報；對於同時有原發病灶和繼發病灶，只需報原發部位。

八、獎懲辦法

1、對認真學習執行慢性病管理制度，正確診治和報告慢性病，全年成績優良者除給精神表彰外，年底作為考核評比先進條件。如違反慢性病管理制度可一票否定之。

2、對慢性病報告不認真執行，查出遲報一例罰10元，漏報一例罰30元，屢教不改者酌情扣除年底獎金。

此制度自20xx年5月1日起執行，由慢性病管理小組解釋。

社區衞生服務中心慢性病管理制度 篇2

一、社區病人雙向轉診制度

（一）社區責任醫生在上門訪視、門急診療等過程中發現的急、難、重、危病人，在站內無法治療的情況下，應及時與上級醫療機構聯繫轉診。轉診前向病人和家屬講明轉診的理由，徵得病人同意。

（二）病人轉上級醫院住院時，隨帶健康檔案轉診。病人出院後由社區責任醫生及時將本次住院概況記入健康檔案，並做好康復期的醫療保健工作。

（三）醫療機構應為轉診病人提供預約服務，杜絕轉診過程中不必要的重複檢查和化驗，以減輕病人的醫療費用負擔。

二、重點人羣、重點疾病管理制度

（一）兒童保健：掌握轄區內目標兒童底數、變動信息，開展體弱兒專案管理，對體弱兒進行隨訪。

（二）婦女保健：掌握轄區內育齡婦女和孕產婦底數、變動信息。根據孕產期保健管理工作要求，開展婚前保健諮詢，早孕建冊、產前檢查和產後訪視工作。負責高危孕產婦的篩查、追蹤、隨訪和轉診。開展產前篩查及對診斷陽性病人的追蹤。結合育齡已婚婦女兩年一次的健康體檢，開展常見婦女病檢查，檢查情況記入健康檔案。

（三）掌握轄區60歲以上老人和特困殘疾人、低保家庭、五保户底數和變動情況，每年4次免費上門隨訪，跟蹤服務，動態管理。發生疾病的給予連續訪視。對體檢和隨訪發現的健康問題進行有針對性的重點干預。

（四）收集掌握轄區內重點疾病底數和變動情況。按各項疾病的規範管理要求，做好結核病、艾滋病、精神病、主要慢性病（高血壓、糖尿病、腫瘤、肝炎病人）的防治工作。

三、公共衞生信息收集和報告制度

（一）執行法定傳染病登記報告制度。發現甲、乙、丙類法定傳染病人後，按照規定時限，通過各種途徑向疾病預防控制中心報告並做記錄。

（二）社區責任醫生應收集各類突發公共衞生事件、羣體性不明原因疾病、不明原因死亡病例、重大動物疫情、集體中毒、職業危害、農村集體聚餐、飲用水污染等相關信息，2小時內上報區防疫站和衞生監督所。

（三）及時準確收集、核實、彙總和報告當地以下相關信息：轄區人口出生、死亡信息，出生缺陷、早孕摸底，孕產婦、圍產兒、新生兒死亡信息等，按規定填寫報告卡，發現孕產婦死亡的必需寫出調查報告。

（四）根據上級衞生行政部門的要求，安排社區責任醫生、護士參加各種培訓和業務學習。

（五）鼓勵社區責任醫生和協管醫生參加學歷教育和繼續教育，參加省、市、區舉辦的全科醫學知識培訓。

四、社區衞生服務站消毒制度

（一）嚴格把握無菌技術操作原則。

（二）醫務人員應着裝整齊，不戴戒指、手鐲，不留指甲，不塗指甲油。

（三）接觸病人前後要洗手，擦手毛巾每日更換，接觸特殊感染或傳染病人後要用消毒液浸泡雙手。

社區衞生服務中心慢性病管理制度 篇3

（二）接待病人要熱心，問病查體要細心，診治疾病要精心，要處處方便病人。

（三）熟悉傳染病防治，婦女兒童保健，常見病、多發病及各種急症的診療與急救，基本知識和基本技能要紮實。診室要配備一般搶救藥品、器材，嚴格執行技術操作規程。

（四）按規範填寫門診日誌、處方、出診、隨訪服務、轉診等記錄。

（五）危、急、重症病人優先就診，對首次不能確診的病人應組織會診和討論，確需轉診的做好轉診前緊急處理，並由首診醫生和社區責任醫生親自陪同轉院，隨帶健康檔案。

六、社區病人雙向轉診制度

（一）社區責任醫生在上門訪視、門急診療等過程中發現的急、難、重、危病人，在站內無法治療的情況下，應及時與上級醫療機構聯繫轉診。轉診前向病人和家屬講明轉診的理由，徵得病人同意。

（二）病人轉上級醫院住院時，隨帶健康檔案轉診。病人出院後由社區責任醫生及時將本次住院概況記入健康檔案，並做好康復期的醫療保健工作。

（三）醫療機構應為轉診病人提供預約服務，杜絕轉診過程中不必要的重複檢查和化驗，以減輕病人的醫療費用負擔。

七、重點人羣、重點疾病管理制度

（一）兒童保健：掌握轄區內目標兒童底數、變動信息，開展體弱兒專案管理，對體弱兒進行隨訪。

（二）婦女保健：掌握轄區內育齡婦女和孕產婦底數、變動信息。根據孕產期保健管理工作要求，開展婚前保健諮詢，早孕建冊、產前檢查和產後訪視工作。負責高危孕產婦的篩查、追蹤、隨訪和轉診。開怔前篩查及對診斷陽性病人的追蹤。結合育齡已婚婦女兩一次的健康體檢，開展常見婦女病檢查，檢查情況記入健康檔案。

（三）掌握轄區歲以上老人和特困殘疾人、低保家庭、五保户底數和變動情況，每次免費上門隨訪，跟蹤服務，動態管理。發生疾病的`給予連續訪視。對體檢和隨訪發現的健康問題進行有針對性的重點干預。

（四）收集掌握轄區內重點疾病底數和變動情況。按各項疾病的規範管理要求，做好結核病、艾滋病、精神病、主要慢性病（高血壓、糖尿病、腫瘤、肝炎病人）的防治工作。

八、公衞生信息收集和報告制度

（一）執行法定傳染病登記報告制度。發現甲、乙、丙類法定傳染病人後，按照規定時限，通過各種途徑向疾病預防控制中心報告並做記錄。

（二）社區責任醫生應收集各類突發公衞生事件、羣體性不明原因疾病、不明原因死亡病例、重大動物疫情、集體中毒、職業危害、農村集體聚餐、飲用水污染等相關信息，小時內上報區防疫站和衞生監督所。

（三）及時準確收集、核實、彙總和報告當地以下相關信息：轄區人口出生、死亡信息，出生缺陷、早孕摸底，孕產婦、圍產兒、新生兒死亡信息等，按規定填寫報告卡，發現孕產婦死亡的必需寫出調查報告。

（四）根據上級衞生行政部門的要求，安排社區責任醫生、護士參加各種培訓和業務學習。

（五）鼓勵社區責任醫生和協管醫生參加學歷教育和繼續教育，參加省、市、區舉辦的全科醫學知識培訓。

九、社區衞生服務站消毒制度

（一）嚴格把握無菌技術操作原則。

（二）醫務人員應着裝整齊，不戴戒指、手鐲，不留指甲，不塗指甲油。

（三）接觸病人前後要洗手，擦手毛巾每日更換，接觸特殊感染或傳染病人後要用消毒液浸泡雙手。，