慢病工作計劃範文

慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養老、家庭醫生式服務、高血壓自我管理小組、糖尿病社區項目等日常性工作，同時還有許多疾控中心佈置的臨時性工作。

(一)、加強對慢性病、健康檔案的管理

主動上門、電話追訪、門診就醫者的健康檔案進行完善，並制定四種慢病干預計劃，每個站每年要進行四次干預活動。均需對慢病進行規範化管理。對轄區居民健康檔案根據區域劃分進行分配，對負責的轄區居民進行主動搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動利用電子健康檔案。

1.規範化管理工作：根據區疾控中心的統一部署，要求高血壓登記率為60%，規範管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規範管理率為30%，控制率為25%每個社區服務站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預活動，活動次數每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預活動，全中心全年共需完成48場次的干預活動。包括門診諮詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規中心加強控制質量，每個月進行一次考核。

2.宣傳諮詢講座和培訓工作：⑴在4月7日世界衞生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衞生日(6)10月29日腦卒中日宣傳，(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結合，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工作。

3.居民健康檔案的管理：中心與轄區6個服務站建立網絡系統，建立電子信息平台，電子檔案可以在中心內資源共享，實行統一化管理。並且電子檔案與醫生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結合，形成系統管理，連續管理。

4.繼續完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區服務站針對新建健康檔案，追訪管理人數，新篩慢病人數，規範管理慢病人數按要求完成。

(二)居家養老工作

1、我們與街道社區辦、12家居委會進行溝通協商，組織轄區老人進行健康體檢，XX年將繼續為轄區老人進行免費健康體檢。發現疾病及時轉診，發現可疑病情建議到大醫院做進一步的檢查。

2、XX年繼續收集完善和更新老年人羣基礎資料:爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。

3、老年人慢病健康教育工作：XX年繼續與社區健康教育相結合，認真完成績效考核細則中對居家養老健康宣教部分的工作要求，保質保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動。

(三)家庭醫生式服務

根據家庭醫生式服務工作方案，每個團隊完成衞生局下達的簽約數量和指標，並納入中心的績效考核中。及時完成每個月的報表統計上傳工作，完成網絡專報工作。加強家庭醫生式服務的宣傳。

(四)、高血壓自我管理工作

根據去年衞疾控統一部署，在xx年**創示範區，繼續完成高血壓自我管理工作。