醫療過失鑑定申請書（通用22篇）

醫療過失鑑定申請書 篇1

申請人：________________

住址：_________________

電話：_________________

被申請人：_________________

聯繫人：_________________

電話：_________________

請求事項

請求__________市__________區人民法院依法指定司法鑑定機構對被申請人的醫療行為是否有過錯以及過錯與申請人的損害結果是否有因果關係進行鑑定。

具體鑑定事項

1，ct複查不及時

2，神經外科會診不及時

3，手術延誤

4，上述過錯與最後病人出血量增加，以及後來的嚴重後遺症有因果關係

5，過錯與後果因果關係的參與度有多大

事實和理由

此致

___________法源司法鑑定中心

申請人：_________________

時間：________________

醫療過失鑑定申請書 篇2

申請人：_________________(姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯繫電話)。

被申請人：_________________(單位名稱(要寫全稱)，地址，聯繫電話)。

法定代表人(負責人)：_________________(姓名，職務)。

申請事項：

一、請求對__________醫院醫療過錯進行鑑定;

二、請求對申請人傷殘等級進行鑑定;

三、請求對申請人繼續治療康復所需費用進行鑑定。

事實和理由：

_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因(寫明事實經過及要求作醫療事故

技術鑑定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

今為維護申請人合法權益，特請求人民法院委託司法鑑定，請予批准。

此致

__________人民法院

申請人：______________

_____________年__________月__________日

附：證據材料

醫療過失鑑定申請書 篇3

調查取證申請書範本

申請人：_________________姓名，性別，年齡，民族，籍貫，工作單位，現在住址，聯繫方式。

1.請求事項：

請求人民法院依職權查詢本案原告B在中國工商銀行的銀行存款數額。

2.事實和理由：

申請人與_______________糾紛一案已訴於人民法院，現正在審理過程中。基於所述事實，根據《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請查詢_______________在中國工商銀行的存款情況。

此致

__________市__________區人民法院

申請人：______________

__________年__________月__________日

以上是向法院提出銀行賬户查證申請書應該怎麼寫的回答

醫療過失鑑定申請書 篇4

姓 名

所在部門　　　入職時間　　　轉正時間　　　原社保繳納　□ 從未繳納 □ 已繳納　如已繳納，社保關係所在機構　　　個人申請　

籤 字：

年 月 日　

直屬部門經理意見　

籤 字：

年 月 日　事業部意見　

簽字（總監）： 

年 月 日　

簽字（總經理）： 

年 月 日 　

人力資源部意見　

籤 字：

年 月 日　

財務總監意見

籤 字：

年 月 日　

總經理意見　

籤 字：

年 月 日　

醫療過失鑑定申請書 篇5

問：註冊商標的爭議裁定申請和答辯主要涉及哪些內容

答：1、商標評審委員會是註冊商標爭議裁定申請的受理機關，依《商標法》，對在後註冊商標提出爭議，請求裁定撤銷的，其請求的受理機關是商標評審委員會，而不是商標局。因此，請求裁定註冊商標爭議的，應當向商標評審委員會提出。沒有請求的，商標評審委員會不主動對註冊商標爭議做出裁定。

2、申請人是在先商標註冊申請人或在先商標註冊人。這裏有兩層含義：一是由於《商標法》採用的是申請和註冊在先原則，根據該原則，只有在先的註冊申請人或者在先的商標註冊人可以行使對抗被爭議商標的權利，在後的商標註冊人不能以其在後註冊的商標對在先提出爭議，對抗在先的商標註冊權或申請權。二是商標僅僅使用但沒有註冊或申請註冊的，使用人也不得用來對付他人的註冊商標申請爭議裁定。

3、商品或服務為同一種或類似商品或服務，爭議和被爭議的商標相同或近似。如果爭議和被爭議商標相同近似，但商標所使用的商品或服務不是同一種，也不是類似商品或服務的，則不會使公眾產生誤認；或反過來，爭議和被爭議的商標所使用的商品或服務雖然是同一種或類似的商品或服務，但爭議和被爭議商標不相同也不近似的，同樣也不會使公眾產生誤認。因此，申請裁定註冊商標爭議的，應當限於同一種或類似的商品或服務，爭議和被爭議商標相同或近似。

4、申請應當在法定期限內提出。申請裁定註冊商標爭議的，應當自被爭議商標註冊之日起五年內提出。

5、申請爭議裁定的，應當以書面形式向商標評審委員會提出，並提交書面申請書副本。受理後，商標評審委員會將申請書副本送被申請人，並限其在收到該副本之日起三十內向商標評審委員會提交答辯書及有關的證據材料，並根據申請人數量提交相應份數的答辯書副本及有關的證據材料。收到被申請人的答辯書及有關的證據材料後，商標評審委員會向申請人發送答辯書及有關的證據材料。申請人和被申請人相互提供申請書、答辯書以及其他材料，有利於證據的交換，方便商標評審和會對事實的認定。如果被申請人逾期未答辯的，不影響商標評審委員會裁定。

醫療過失鑑定申請書 篇6

申請人：______________,性別，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________號，系________________職工。

請求事項：

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。

事實與理由：

_____________年_____月_____日_____________時左右，申請人在從事單位_______________中，被_____________傷，經_______________市勞動局認定為工傷。申請人被送往_____________醫院治療，醫生診斷為：________________等。在_____________醫院住院治療__________天，於_____________年__________月__________日出院。申請人由於身體__________遭受創傷，已經失去了勞動能力，_____________生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。

此致

_________________勞動能力鑑定委員會

申請人：______________

_________________年__________月__________日

醫療過失鑑定申請書 篇7

離婚户口遷回父母户口申請書

某某派出所：

我叫_______________，男(女)，__________年__________月__________日出生。户口所在地：________________派出所。屬非農業户口。妻子(丈夫)__________，__________年__________月__________日出生，户口所在地：_____________派出所。屬非農業户口。於__________年__________月__________日登記結婚，有一子女某某，__________年__________月__________日出生，户口所在地：_____________派出所。因其現在一直和我居住一起，並在某某國小讀書，為方便生活和上學，我自願申請將我子女__________的户口，由原籍遷入到__________________住址。

申請人：_________________

__________年__________月__________日

醫療過失鑑定申請書 篇8

申請編號：_________________送達日期：_______________________年____月____日初審意見：_________________初審日期：_______________________年____月____日複核意見：_________________複核日期：_______________________年____月____日審批意見：_________________審批日期：_______________________年____月____日

一、申請人情況

1、申請人名稱/姓名：_________________

2、申請人英文名稱：_________________

3、註冊國(地區)/國籍：_________________

4、註冊地/住所地(省/區/直轄市)：_________________

5、註冊地址/住址：_________________

6、法定代表人姓名(申請人為自然人的不填)：_________________

二、聯繫人情況

7、姓名：_________________0代理人

8、註冊地/住所地(省/區/直轄市)：_________________

9、聯繫人單位及部門：_________________

10、通訊地址：_________________

郵政編碼：_________________

11、聯繫人電話：_________________(區號)--(分機)

12、聯繫人傳真：_________________(區號)--(分機)

13、聯繫人手機號：_________________

14、聯繫人電子郵箱：_________________

15、備註：_________________

三、專利授權情況

16、專利名稱：_________________

17、專利號：_________________ZL

18、專利類型：_________________發明：_________________0實用新型：_________________0外觀設計：_________________0

19、專利申請日：________________

20、專利授權公告日：_________________

21、專利權終止日：________________

22、專利公告號：_________________

23、備註：_________________

醫療過失鑑定申請書 篇9

法院擔保金退還申請書

**市**區人民法院：_________________

申請人*有限公司訴*有限公司糾紛一案，申請人在訴訟階段申請財產保全，並向貴院繳納了財產保全保證金人民幣*元整(￥：_________________.)。

現該案已勝訴並進入執行程序，申請人特向貴院申請退回所繳納的財產保全保證金至如下賬户：_________________

單位名稱：_________________*有限公司

税務登記號：_________________

地址：_________________

電話：_________________

開户行：_________________

賬號：_________________

懇請批准!

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日

醫療過失鑑定申請書 篇10

尊敬的領導:

您好!

首先感謝您多年來對我的關心和照顧,同時感謝領導在百忙中審閲我的申請報告!我係本公司職工,在領導的關懷下我非常熱愛本職工作。

由於本人確實因身體原因，不能從事以前的崗位工作，為了不耽誤部門的正常運轉，現懇請調換崗位!在新的崗位上，我會繼續於滿腔的熱情投入到工作中去。懇請領導批准!

此致，敬禮

申請人：________________

________年____月____日

醫療過失鑑定申請書 篇11

尊敬的領導：_________________

本人於_____年_____月_____日與公司簽訂為期一年的勞動合同，一年來我在領導及各位同事的關心與幫助下，嚴格要求自己，認真完成自己的本職工作，各方面有了較大的進步。現合同到期在即，經本人考慮，決定申請續訂勞動合同。現將日常的工作情況總結如下：_________________

一、日常工作作為一名行政人員，每天應對繁雜瑣碎的事務性工作，這一年來感覺自己在工作方面有一定的進步，較好地完成了領導所交給的各項工作任務。但要做到優秀，自己的能力學識還有一定距離，我將從多方面努力，進一步提高自身能力，以積極的心態面對每天的工作。

二、存在的問題本人能認真地開展工作，但也存在一些問題和不足，主要表現在：_________________經驗不足，在一些工作細節上還考慮不到位，以致於工作起來有時不能遊刃有餘，工作效率有待進一步提高。

今後我要加強學習，拓展知識面，靈活運用自己的知識，在實際工作中，優化工作質量。努力改正自身缺點，熱情、主動地做好自己的本職工作。

此致

_____________仲裁委員會

申請人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日

醫療過失鑑定申請書 篇12

民政部門：

本人，是XX人，天有不測風雲，由於公公患有胃癌於________年____月____日病亡，生前由於治療胃癌把家庭全部積累用完，並借了XX元，本人工作工資不高，且債務累累，因此向民政部門申請城鄉困難人員醫療救助，希望民政部門可以理解我們，支持我們，成全我們！我們會永遠銘記民政部門的恩德，併為之傳誦！

懇請給予幫助為盼。祝願民政部門領導身體健康，工作順利，萬事如意！言進泣拜！

此致

敬禮！

申請人：_________

日期：_________年____月____日

醫療過失鑑定申請書 篇13

企業名稱：___________________

申請日期：_____________年___________月___________日

申請擔保貸款情況：

_________________________________________________________________

申請擔保貸款金額(萬元)申請擔保期限自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日擔保貸款資金用途：_________________還款資金來源：_________________還款計劃：_________________反擔保措施：_________________(其中包括法人代表抵、質押的個人財產)

申請企業意見：_________________

申請企業蓋章：_________________

法人代表簽字：_________________(蓋章)

__________年__________月__________日

經辦人(簽字)：_________________

醫療過失鑑定申請書 篇14

申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建築工程有限公司職工。

委託代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯繫電話_____________

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。

事實與理由：_________________

_____年_____月_____日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在__________人民醫院住院治療257天，於_____年_____月_____日出院並轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至_____年_____月_____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。

此致

__________勞動能力鑑定委員會

申請人：_________________王__________

20__________年__________月__________日

以上就是勞動能力鑑定申請書範本的內容，可根據自身的情況條件自行修改使用。

醫療過失鑑定申請書 篇15

單位名稱：單位賬號：

符合住房補貼有關支取條件（在下表選項打“√”），現申請支取本人住房貨幣補貼賬户金額：￥元。

申請人（簽名）：單位意見（蓋章）：

______年____月____日

□支取其名下住房貨幣補貼賬户金額：元。

□領取《住房貨幣補貼支取登記證》

審核人：

複審人：銀行蓋章

______年____月____日

支取

支取

醫療過失鑑定申請書 篇16

申請人：_________________

法定代理人：_________________

被申請人：_________________

申請人與被申請人之間因撫養費糾紛一案，業經.....人民法院於20__________年____月____日作出.........民事判決書，被申請人拒不遵守判決履行。為此，特申請你院給予強制執行。

申請請求：

事實與理由：

寫明各種生效法律文書中的主文部分涉及到的財產執行內容。被執行人應當給付事項的種類、範圍、數量等;被執行人沒有履行的情況，寫明被執行人逾期拒不履行法律文書中指定義務的情況。

此致

_________人民法院

申請人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日

醫療過失鑑定申請書 篇17

醫療損害鑑定申請書

醫療損害鑑定申請書

申請人：

被申請人：

法定代表人：，職務：。

申請事項

一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑑定；

二、對被申請人的醫療過錯行為與申請人的損害後果之間是否存在因果關係進行鑑定；

三、對被申請人的醫療過錯行為在損害後果中的責任程度進行鑑定；

四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑑定；

五、對申請人的護理期、營養期、誤工期，以及後續治療費數額進行鑑定。

事實與理由

申請人訴被申請人醫療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現為查明事實，維護申請人的合法權益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數額，申請人依法申請貴院委託鑑定機構對上訴申請事項進行司法鑑定，請貴院予以准許並依法指定鑑定機構！

此 致

X人民法院

申請人：

年 月 日

醫療過失鑑定申請書 篇18

工傷認定勞動能力鑑定申請書

申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建築工程有限公司職工。委託代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯繫電話_____________

請求事項：_________________請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。

事實與理由：_________________20__年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在__________人民醫院住院治療257天，於20__年10月30日出院並轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至20__年6月3日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。

此致

__________勞動能力鑑定委員會

申請人：_________________王__________

20___ 年 ___ 月 ___ 日

醫療過失鑑定申請書 篇19

___________派出所：

我叫_______________，男(女)，__________年__________月__________日出生。户口所在地：________________派出所。屬非農業户口。妻子(丈夫)__________，__________年__________月__________日出生，户口所在地：_____________派出所。屬非農業户口。於__________年__________月__________日登記結婚，有一子女某某，__________年__________月__________日出生，户口所在地：_____________派出所。因其現在一直和我居住一起，並在某某國小讀書，為方便生活和上學，我自願申請將我子女__________的户口，由原籍遷入到__________________住址。

申請人：_________________

__________年__________月__________日

醫療過失鑑定申請書 篇20

縣國土資源局：

本人全家現有在冊人口人，另有一人（本人之妻）外省户口尚未遷入，現有一座危房需申報拆建（經我縣房屋鑑定所鑑定為D級危房），其佔地面積約㎡，位於.自________年建房以來，歷經四十年的風吹雨打，屢次遭受暴風雨和強颱風襲擊等自然災害，加之當時的經濟條件與建築質量低劣等原因，現每到下雨的時候，房子許多地方出現漏水和滲透的現象，經多次維修無效，據專業維修人員反映，四間房屋的屋頂許多枝木柱與竹柱已出現老化和彎曲的嚴重現象，如不盡早拆建，將有危及人身的安全。為了避免發生人身安全事故，我們全家人員經協商，儘快將這座危房重新拆建成二間三層新房（目前已徵得縣規劃建設局同意）為此，本人代表全家人員提出書面申請報告，煩請貴局批准我家危房拆建。

申請人：

日期：

村委會蓋章

醫療過失鑑定申請書 篇21

被鑑定人：______________男，_____歲，籍貫：_________________職業：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.

申請人：_________________聯繫電話：________________

委託代理人：_________________

聯繫電話：_________________

用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.

工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。

收到市級鑑定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。

申請鑑定的類別：_________________勞動能力鑑定。

事實與理由：_________________

申請人：____________________

________年____月____日

醫療過失鑑定申請書 篇22

人力資源中心：

本人於_____年_____月_____日領取結婚證，根據公司考勤管理規定，婚假需要在領取結婚證半年內休完，即在_____年_____月_____日前。但鑑於臨近年底，工作較多，無法在規定時間內安排休假，現申請婚假延遲半年，申請在_____年_____月_____日前休完。特寫此申請，望批准。

申請人：_________________

申請時間：_________________

中心經理簽字：_________________

人事處：_________________