工商事故傷殘補償協議
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工商事故傷殘補償協議
茲有:
用人單位_____(以下簡稱甲方),與其單位職工_____(□男□女,出生年月日:_____,身份證號碼:_____,户籍地址:__________,籍貫:_____。
(以下簡稱乙方)自_____年_____月_____日起開始發生勞動合同關係。
_____年月日_____分,乙方在工作期間發生工傷事故,其結果__________受到傷害_____。
事故發生後甲方立即對乙方採取了積極的醫救措施,並已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。
年月_____日,_____勞動和社會保障分局依法出具了《工傷認定決定書》。
乙方工傷醫療期屆滿後,_____年_____月_____日經無錫市勞動能力鑑定委員會依法鑑定為勞動功能障礙(傷殘)_____級。
並於_____年_____月_____日送達《市勞動能力鑑定結論》至乙方。
乙方對其鑑定結論無異議,決定不申請重新鑑定基於乙方主動提出要求,繼續留職公司原部門工作。
為此,甲方也尊重其意願,並對其原就職職位與現就職職位作考量,結果為乙方能繼續勝任原職位工作。
因此,雙方協定_____勞動合同關係。
雙方現依法就乙方勞動功能障礙(傷殘)_____級補償達成如下一致條款,並特簽訂本協議,以資共同信守。
第一條:乙方確認:在簽署本協議前,甲方已經承擔支付了乙方醫療期間所發生的所有醫療、
護理及其他相關費用。
第二條:甲方於本協議簽署之日起三日內,一次性支付_____工傷待遇,該款項之金額合計
為(rmb)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整)。
乙方收到相應款項後應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。
第三條:乙方同意在勞動合同期滿或本人提出解除勞動合同關係時,甲方一次性支付工傷待遇,該款項之金額合計為(rmb)_____元_____(_____萬____仟______佰_____拾_____元_____角_____分),乙方收到相應款項後應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。
第四條:本協議簽訂後,除本協議規定的賠償金額外,乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可
獲得的其他工傷待遇,亦不得主張其他與勞動關係相關的工傷待遇權利,雙方之間無其他糾葛。
第五條:本協議自雙方代表簽字之日起生效。
本協議一式三份,雙方各執一份,由甲方向
有關部門備案一份。
用人單位(甲方):
代表:(簽字)
簽署日期:
勞動者(乙方):
(簽字)簽署日期:
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