醫療事故賠償協議書

甲方：_______________（醫療機構）

乙方：___________________（患方）

甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協議：

一、患者基本情況：

姓名：_________ 年齡：______ 性別：_____ 籍貫：_________________ 住 址：_______________

身份證號：______________________ 住院號：_____________________疾病診斷：________________________________________________________治療結果：________________________________________________________

二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：__________________________

三、醫療事故原因：____________________________________________

四、賠償數額

1、醫療費：__________元；

2、誤工費：__________元；

3、住院伙食補助費：__________元；

4、陪護費：__________元；

5、殘疾生活補助費：__________元；

6、殘疾用具費：__________元；

7、喪葬費：__________元；

8、被撫養人生活費：__________元；

9、交通費：__________元；

10、住宿費：__________元；

11、精神損害撫慰金：__________元；

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：__________元（不超過2人）

合計：__________元

五、賠償款給付時間：____________________

六、違約責任

七、其他

1、出院處理：____________________

2、如為死亡患者，屍體處理：______

3、其他：________________________

八、上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。甲方：_____________ 乙方：____________

代理人：___________ 代理人：__________

日期：_____________ 日期：____________

見證人：___________ 日期：____________