自願撤銷工傷認定申請書（精選12篇）

自願撤銷工傷認定申請書 篇1

尊敬的________社保局領導：

茲有________公司生產部員工甲乙丙，於________年________月________日進入我公司________年________月________日在生產中右手大拇指被衝壓機壓傷，後送--人民醫院治療。我公司在________年________月________日向社保局遞交了甲乙丙的工傷認定申請。在社保人員核實該員身份時，發現該員提供的身份證與其本人不相符。社保局人員到我司説明情況後要求甲乙丙證實本人的身份，且必須到身份證地址的當地派出所打一個户籍證明，但該員不能提供任何身份證明。後經查實該受傷員工真實姓名叫________，身份證號碼________________，因本人身份證丟失，借老鄉甲乙丙的身份證進入________公司工作，我司在履行審核身份證流程的工作時，因身份證是真實的，該員與身份證本人的長相很相似，故沒有判定出該員使用的是別人的身份證。我公司現申請撤銷甲乙丙的________年________月________日的工傷認定申請。

盼批示!

________________公司

________年________月________日

自願撤銷工傷認定申請書 篇2

辭職申請書範文一

尊敬的銀行領導：

您好！首先感謝您在百忙之中抽出時間閲讀我的辭職申請書。

我是懷着十分複雜的心情寫這封辭職信的。自我進入銀行工作之後，由於行領導對我的關心、指導和信任，使我獲得了很多機遇和挑戰。經過這些年在行裏的工作，我在金融領域學到了很多知識，積累了一定的經驗，對此我深表感激。

由於我自身能力的不足，近期的工作讓我覺得力不從心。為此，我進行了長時間的思考，覺得行裏目前的工作安排和我自己之前做的職業規劃並不完全一致，而自己對一些新的領域也缺乏學習的興趣和動力。

為了不因為我個人能力的原因而影響行裏的工作安排和發展，經過深思熟慮之後我決定辭去xx銀行的工作。我知道這個過程會給行裏帶來一定程度上的不便，對此我深表抱歉。

非常感謝行裏十多年來對我的關心和教導。在銀行的這段經歷於我而言非常珍貴。將來無論什麼時候，我都會為自己曾經是xx銀行的一員而感到榮幸。我確信在xx銀行的這段工作經歷將是我整個職業生涯發展中相當重要的一部分。

祝xx銀行領導和所有同事身體健康、工作順利！

再次對我的離職給行裏帶來的不便表示抱歉，同時我也希望行領導能夠體恤我個人的實際情況，對我的申請予以考慮並批准。

申請人：

申請日期：

辭職申請書範文二

尊敬的各位領導：

自20xx年xx月進入工商銀行這個大家庭以來，我有幸得到了單位領導及同事們的傾心指導及熱情幫助，使我我學到了很多知識。非常感激領導給予了我這樣的機會在良好的環境中工作和學習。

雖然對單位的一些基礎的業務知識及專業知識已經基本掌握，但俗話説“學無止境”，有很多方面還是需要不斷學習。提出辭職我想了很久，鑑於我個人的興趣偏好和能力等原因的考慮，要在單位自我提升及成長為獨擋一面的能手，處於現有的環境下可能很難。我自己也意識到了自己個性傾於內向，很多人也經常提醒我這一點，其實，這不管是對於單位培育人才或是我自身完善都是突破的難點。我也一直在努力改變，不斷的去適應，以便更好的發揮自己的作用。但是我始終覺得自己一直沒什麼突破，考慮了很久，確定了需要變換環境來磨礪自己。

不論怎樣，在工行的這段工作經歷作為我邁入社會的第一次社會體驗將是我永生難忘的，也是我今後學習工作中的一筆寶貴的財富，感謝各位領導給了我這次工作的機會。

最後希望領導批准我的申請，並請協助辦理相關離職手續，在正式離開之前我將認真繼續做好目前的每一項工作。

申請人：

申請日期：

自願撤銷工傷認定申請書 篇3

總經理先生：

您好！

本人，於________年____月____日入職貴公司，在您的關心、支持和同事們的幫助下，收穫很大，增長了見識，開闊了視野，積累了經驗，令我終生受益。但由於私人原因，本人認真考慮後，還是決定辭去現職位，離開貴公司，具體原因如下：

一、經驗不足，水平有限。本人所學的園林專業，主攻園林綠化，但園林建築在工程中所佔的比例很重，我經驗不足，錯漏百出，難以專業勝任有關技術和管理工作，施工過程證明我不是一個合格的工程師，更不是一個合格的項目經理，還有很多東西需重新學習。因此應由更專業、更有水平、更優秀的人來任此職位。

二、精力不足，健康欠佳。最近，本人食慾不振，常感冒頭昏，總感到精力明顯不足，即使睡眠充足，也常常在上班時間打瞌睡，萎靡不振，精神狀態不佳，影響工作。經醫生檢查，本人肝功能不正常，可能有肝炎傳染病，建議多休息。本人覺得有道理，故決定還是養好身子要緊。

三、家有急事，無法脱身。我一個人在廣州打工，但家中尚有妻兒老小需要我照顧。最近更是發生了一些麻煩事，應抽出1-2個月時間才能處理好。為不影響到公司工作的開展，本人決定還是應放棄現有工作，處理好有關家事，才能安心工作。因為本人的離職而給公司造成的不便，本人深表歉意和遺憾。同時感謝貴公司和經理給予我的名貴學習機會，我會好好銘記。祝事事順利、生意興隆！

如果可以，本人申請最後工作至________年____月____日，並希望能在離職時領取到本人應得的工資、補貼和提成。請批准我的申請！不勝感謝！

申請人：

時間：

自願撤銷工傷認定申請書 篇4

尊敬的上級領導：

本人黃，男，漢族，家庭人口4人。

我居住房屋位於_________市_________巷_________號，房屋為磚木結構________年建成，面積約為114.50㎡，因家庭經濟困難，導致該房屋修建至今30多年未做增建和修補，又因經歷________年等多次洪澇自然災害，部分牆體開始下陷和裂縫，屋頂漏水。又遇前段時間鄰居火燒房子，現要求將自己的房屋改建，懇請上級政府給予批准為盼。

申請人：_________

_________年____月____日

自願撤銷工傷認定申請書 篇5

我叫，今年XX歲。畢業於X大學系，現申請公司銷售經理助理職務。現本人對銷售經理助理這個工作崗位談一下自己的粗淺看法和認識，請領導批評指正。

其一：先談一下我個人。我的為人比較低調，辦事比較認真，信奉“明明白白做人，實實在在做事”的原則。無論做任何事，無論在任何時候，我對所從事的工作都從不張揚；無論大事小事，我一律都會認認真真地對待。我還是個善於學習，敢於挑戰困難的人。我深知：一個人的能力是有限的，現在是知識經濟的時代，社會變化日新月異，新生事物層出不窮。面對這些變化，如果我們不能很快地提升自已的個人能力，提高自已的業務水平，那麼我們就適應不了這個社會，被淘汰是必然的。在日常工作中，我非常重視自我修養、重視學習。我更重視理論知識和實踐能力的結合，能夠把學習到的知識應用於實際工作當中，用於提高自身的業務水平、工作效率，使業務水平和自身修養同步提高。在工作時我能夠全力以赴，講求效率和效益，同時我還能以嚴謹的職業操守，高尚的職業道德來約束自己；我也很重視集體利益要凌駕於個人利益之上的原則，不因公旬私，不謀私利，不循私情，在日常工作中，我能夠做到把個人利益拋開，顧全集體利益。

其二：再談一下工作崗位的打算與計劃。銷售經理助理一職，對我而言，是一個挑戰，有些壓力；也還是一個機會，能夠充分展現自己的理想和抱負。我非常珍惜也非常希望公司的領導能給我這樣一個發揮自己才能的機會。我將把這份感激之情化為工作的熱情，壓力轉化為工作的動力，精心準備，紮實苦幹，一絲不苟地完成領導交給我的任務。

在日常工作中，我將遵守四個原則：一精，二細，三準，四助。一精：就是做事要精力集中，精心準備，精細安排，把所從事的崗位，鑄造成精品崗位，把每一件領導交付的事情，打造成精品工程；二細：就是辦事要細心，工作要細緻，要多為領導考慮，多替集體着想，事無鉅細，一律認真對待，決不馬虎；三準：一是要幹標準活，站標準崗，嚴格按標準規程作業；二是辦事做人要有嚴格的準則，一諾千金，時間要準，數字要準，要嚴格遵照工作的進度；四助：就是要成為領導的助力、助手，急領導所急，想領導所想，勤跑腿，多彙報，當好參謀助手。我想，就銷售經理助理這個崗位職能來説，所處的地位和它的職責、作用決定了其工作性質。一是服從，一切工作要聽從領導的吩咐和安排；二是領會，要完全理解、遵照領導的意圖辦事；三是執行，要堅決地落實貫徹領導意志，強化執行力。但是服從性並不是被動性，很多工作可以提前預測、積極主動地開展，及時準確地掌握各方面的工作動態，及時向領導反饋各方面的信息，注重調查分析，為領導提供決策參考；同時，工作還要講策略，講工作藝術，認真、科學地搞好領導與領導、同事與同事、部門與部門之間的溝通協調工作，不能扯皮、推脱、出現工作空檔。我將根據實際情況進行合理分工、合理安排，認真落實崗位責任制，確保工作井然有條。同時還要能創造性地工作，在堅持和發揚好的傳統的同時，根據新的形勢、新的任務不斷探索辦事員工作的新思路、新辦法和新經驗，但是增強工作創造性的同時，我一定注意辦事到位而不越位，真正成為領導的參謀助手，成為上、下溝通的橋樑。能夠把學習到的知識應用於實際工作當中，用於提高自身的業務水平、工作效率，使業務水平和自身修養同步提高。

申請人：

20__年X月X日

自願撤銷工傷認定申請書 篇6

轉讓方：_________________(三人)(簡稱甲方)

受讓方：_________________(二人)(簡稱乙方)

根據《中華人民共和國農村土地承包法》、《農村土地承包經營權流轉管理辦法》、等法律、法規和國家有關政策的規定，甲乙雙方本着平等、自願、有償的原則，經雙方協商一致，就農村土地承包經營權轉讓事宜，訂立本合同。

一、轉讓標的物：甲方將其承包經營的位於敦煌市轉渠口鎮鹽茶村二組的承包地(面積：_________________四址界限：_________________)的承包經營權轉讓與乙方從事生產經營。

二、轉讓期限：轉讓的土地承包經營權期限為一次性長期。國家二輪土地承包期限屆至後如果不進行調整為永久長期，如果進行調整按照調整後的期限順延。

三、轉讓價格：轉讓的土地承包經營權的轉讓金為_________________元人民幣。包括甲方承包經營該地塊時對該地塊的改良投入資金。

四、轉讓金的給付方式及給付時間：本合同生效後五日內乙方一次性以現金方式給付。甲方收到轉讓金時須向乙方出具收款收據。

五、土地承包經營權的交付時間及方式：本合同生效後五日內甲方將所轉讓的土地交付於乙方。

六、用途：乙方轉讓土地後有權自主經營，從事農業、林業、養殖業、修建臨時房屋、圈舍等，乙方不得干涉。

七、轉讓土地承包經營權必須經發包方同意，並由甲方辦理有關手續，在發包方及村民小組處備案登記，在合同生效後甲方終止與發包方的承包關係，乙方與發包方確立新的承包關係。

八、特別約定：本合同生效後，由該土地所產生的一切權利、義務都由乙方承擔和享有。涉及村、鎮、企業、國家等對該土地進行徵用、徵收、拆遷等，所給付的土地及地上附着物的補償均歸乙方所有，與甲方無任何關

九、違約責任：本合同是甲、乙雙方的真實意思表示，應當嚴守恪行。如果違約，違約方給付守約方違約金人民幣伍萬元，如果違約金不足以彌補損失時還應當賠償損失。

十、本合同未盡事宜，雙方另行協商。

十一、本合同須經雙方簽字、發包方同意並經發包方及村民小組登記備案後生效。壹式肆份，甲、乙雙方各執壹份，發包方壹份，村民小組壹分。

(此頁無正文)

甲方簽字：_________________身份證號：_________________

甲方簽字：_________________身份證號：_________________

甲方簽字：_________________身份證號：_________________

甲方住址：_________________

乙方簽字：_________________身份證號：_________________

乙方簽字：_________________身份證號：_________________

乙方住址：_________________轉讓方(以下簡稱甲方)__________

受讓方(以下簡稱乙方)__________

甲乙雙方依據《中華人民共和國農村土地承包法》等有關法律、法規和國家有關政策的規定，本着平等、自願、有償的原則，就土地承包經營權轉讓簽訂本合同以供遵守。

一、轉讓標的

甲方將其承包經營的__________鄉(鎮)__________村__________組__________畝土地(地塊名稱、等級、四至、土地用途附後)的承包經營權轉讓給乙方從事__________(主營項目)生產經營。

二、轉讓期限

轉讓的土地承包經營權年限為__________年，即自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止。

三、轉讓價格

轉讓的土地承包經營權的轉讓金為__________元人民幣。甲方承包經營相關地塊時對該地塊實際投入資金和人力改造的，可收取合理的補償金。本合同的補償金為__________元(沒有補償金時可填寫為零元)兩項合計總金額為__________元人民幣。

四、支付方式和時間

乙方採取下列第__________種方式和時間支付轉讓金和補償金：

1、現金方式(一次或分次)支付轉讓金和補償金(無補償金時可劃去)，支付的時間為__________.

2、實物方式(一次或分次)支付轉讓金和補償金(無補償金時可劃去)，實物為______(具體內容見附件)時間為__________.

五、土地承包經營權的交付時間和方式

甲方應於年__________月__________日前將轉讓承包經營權的土地交付乙方。

交付方式為__________或實地一次性全部交付。

六、承包經營權轉讓和使用的特別約定

1、轉讓土地承包經營權必須經發包方同意，並由甲方辦理有關手續，在合同生效後甲方終止與發包方的承包關係。

2、甲方交付的承包經營土地必須符合雙方約定的標準。

3、乙方必須與發包方確立新的承包關係，變更土地經營權證書，簽訂新的土地承包經營合同，方能獲得土地承包經營權。

4、乙方獲得土地承包經營權後，依法享有該土地的使用、收益、自主組織生產經營和產品處置權。

5、乙方必須按土地畝數承擔農業税費和國家政策規定的其他義務。

6、乙方必須依法保護和合理利用土地，不得掠奪性經營，不得給土地造成永久性損害，並負責保護好承包土地上的林木、排灌設施等國家和集體財產。

7、乙方不得改變土地的農業用途，不得用於非農建設。

8、其他約定：_____________.

七、違約責任

1、甲乙雙方在合同生效後應本着誠信的原則嚴格履行合同義務。如一方當事人違約，應向守約一方支付違約金。違約金的數額為__________.

2、如果違約金尚不足以彌補守約方經濟損失時，違約方應在違約金之外增加支付賠償金。賠償金的數額依具體損失情況由甲乙雙方協商或土地承包仲裁機構裁決，也可由人民法院判決。

八、爭議條款

因本合同的訂立、效力、履行、變更及解除等發生爭議時，甲乙雙方應協商解決，協商不成的按下列第__________種方式解決：

1、提請村民委員會、鄉(鎮)人民政府、農村土地承包管理機關調解;

2、提請__________仲裁委員會仲裁;

3、向有管轄權的人民法院提起訴訟。

九、生效條件

甲乙雙方約定，本合同須經雙方簽字、發包方同意並經__________鄉(鎮)政府農村經營管理機構備案(或鑑證)後生效。

十、其他條款

本合同未盡事宜，可經雙方協商一致簽定補充協議。補充協議與本合同具有同等效力。

本合同一式四份，由甲乙雙方、發包方和鑑證、備案單位各執一份。

甲方代表人(簽章)__________乙方代表人(簽章)__________

身份證號：_____________身份證號：_____________

住址：_____________住址：_____________

__________年__________月__________日__________年__________月__________日

發包方(簽章)__________鑑證單位(簽章)__________

法定代表人身份證號：_____________

__________年__________月__________日__________年__________月__________日

發包方代表(簽章)：_________________

________年____月____日尊敬的領導您好：

_____________年__________月__________日上午，由於工作責任心的不足，在我身上出現了“調換班期導致的曠班”錯誤，儘管我不是故意的行為，但已造成了嚴重不良後果。認真反思之後，我覺得現在強調任何理由，都只是託詞，我不想再為自己的錯誤找任何藉口，那隻能讓我更加慚愧。我現在懷着十二萬分的愧疚給您寫下這份檢討書，以向您表示我對曠工這種錯誤行為的懊悔和再不出現同類行為的決心。

一、我的反思

1、放鬆思想覺悟、沒有嚴格要求和約束自己是這次錯誤發生的主要原因。對廠規廠紀的重視嚴重不足。就算是有認識，也沒能在行動上真正予以執行。

2、敬業工作的思想觀念不夠深刻.不夠正確.沒有認識到現在的一份合適工作的機會是多麼的難得和重要。

3、平時生活作風懶散，有可能造成別人的效仿，在同事中間造成了不良的影響，影響單位的整體紀律性。

二、整改措施：

1、以本次錯誤為教訓，樹立牢固的組織紀律觀念，不遲到、不早退、不曠班、不自行調班，嚴格遵守工作紀律和請、銷假制度。

2、認真克服生活懶散、粗心大意的缺點，努力將工作做好，以優秀的表現來彌補我的過錯。

3、經常和管理者加強溝通。加強學習，提高自身思想素質，保證不再出現上述錯誤。

上述檢討，不能表述我對我自己的譴責，更多的悔恨和責罵，深埋在我的心理。我錯了，我請求領導能給我改正錯誤的機會。我也會吸取教訓、引以為戒，以更加積極和嚴謹的態度投入工作。

請領導監督、幫助我改正缺點，取得更大的進步和成功。

檢討人：______________申請人：_________________、性別_______、年齡_______、職業_______、地址_____________________、職務______________

被申請人：_________________、地址_____________________、法定代表人姓名_____________________、職務_____________________

申請人因不服被申請人___________年_________月___________日作出的_________________具體行政行為，向_________________機關提出複議申請，要求_________________。

事實及理由：_________________

此致

(受理複議申請的行政機關)

申請人：_________________(簽名或蓋章)

________年_______月_____日

附：1.申請書副本________份;

2.證據__________份。

__________年__________月__________日

自願撤銷工傷認定申請書 篇7

申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建築工程有限公司職工。

委託代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯繫電話_____________

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。

事實與理由：_________________

_____年_____月_____日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在__________人民醫院住院治療257天，於_____年_____月_____日出院並轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至_____年_____月_____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。

此致

__________勞動能力鑑定委員會

申請人：_________________王__________

20__________年__________月__________日

以上就是勞動能力鑑定申請書範本的內容，可根據自身的情況條件自行修改使用。

自願撤銷工傷認定申請書 篇8

委託法院鑑定傷殘申請書

申請人：_________________

請求事項：請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折，

在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

此致

貴港市港北區人民法院

申請人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

自願撤銷工傷認定申請書 篇9

承包終止協議書

由於甲方中南電源*限公司劉*平和乙方郭*根承包協議一事，現已承包期一年。由於多種原因，乙方郭*根虧損太大，無法繼續生產，特向中南劉-總提出退出，具體方案如下：

1、化成槽內無焊結鉛條及化成槽內鉛泥2、球磨機內的鉛球（在機肚內未出來）3、鑄球爐鍋內的電解鉛4、化工原料5、以上4條由中*公司處理作為郭*根抵承包期間車間及設備的損耗6、包裝除“德匯”105A的包裝箱由郭*根帶走，其餘部分由中*公司處理。

7、塑料電池槽及相關配件，全部抵扣給江西*鑫（原中南劉-總欠恆鑫貨款）

以下為郭*根需要帶走部分1、所有蓄電池成品、半成品、極板及半成品極板、板柵、鉛零件及所有鉛、重銻塊、錫以及組裝用鉛、未完成電池、廢電池、廢極板、生板（未充電）鉛渣、鉛泥。

2、由郭*根20__年購入的螺桿式空壓機一套3、生產用蓄電池隔板。

目前具體問題需解決1、工商局、質監以及政府部門由中*公司劉-總負責協調解決。

2、解除雙方之前協議，並在原乙方郭*根貨物出廠延期至20__年4月5日，不再收房租費用。

3、經雙方友好協商後，不允許控制郭*根的貨物及車輛進出。

4、未盡事宜，甲、乙雙方另行協商。本協議一式兩份，雙方簽字生效，具有同等的法律效力。

甲方簽字：乙方簽字：

年月日

自願撤銷工傷認定申請書 篇10

________縣________村民________户，因________、________兄弟二人均已經成婚，準備分家另過獨立生活，為劃清產權，避免爭議，團結和睦，經父親、母親及妹妹________，以及長輩________、________見證特立此分家協議書，以及父母今後的贍養義務。協議書條款如下：

一、房產分割：原有房產位於________，共計________平方米，包括已建________多平方米以及舊房子及空地________多平方米。已建________多平方米外加空地共計________平方米歸大兒子________，房屋位置如下：東與________房屋相鄰，南是自家曬場，西邊________房屋，北靠大路(其中________部分為________家做正門用，不準建房，影響________家採光)。其餘的舊房子以及空地共計________平方米歸________所有，房屋位置如下：東至溪，南自家曬場，西________房屋，北靠________。

二、父母的贍養協議：

1、口糧(每月所需大米)由________承擔，現有兩塊山地歸________管理，所得款項均由________支配，如果________不能履行義務，山地歸還父母管理，所得款項由父母支配。

2、父母的醫藥費以及其他費用由兄弟2人共同承擔(在父母用去其本人所擁有的部分錢物之後不夠部分)，其中________承擔所需費用的，________承擔所需費用的。

3、當父母卧牀不能自理時，兄弟兩人輪流照顧，輪到一方照顧時，如果需顧保姆的，費用由顧保姆方自理。

4、兄弟兩人各拿出一間房子供父母居住，用於父母的養老。

三、本協議共2頁一式四份，父和母、________、________、________各執一份，一經簽字按手印，兄弟雙方對以上協議均不得反悔。未盡事宜兄妹三人協商解決。

立協議人：

立協議人：

父親：________________

大兒子：________________

母親：________________

_二兒子：________________

見證人：

女兒：________________

見證人：

郭下村村委會：_____________

________年________月________日

附：1、房屋平面圖一份：陰影部分何1所有，空白部分何2所有

2、土地證上的平面數據圖

希望一份關於分家協議和證明申請書的範本對你有幫助。

自願撤銷工傷認定申請書 篇11

借款人

住址

借款金額

人民幣

百

十

萬

千

百

十

元

角

分

（大寫）　

借款種類

借款用途

利率（月息）　　　　‰

借款期限

擬向你行借支上列款項

（申請人簽章）

銀行審核意見

年　　月　　日

會計分錄　

收：　　　　　付：

記帳員　　　複核員

行長(主任)_______ 信貸科(股)長_______　　信貸員_______

自願撤銷工傷認定申請書 篇12

申請人：________________，女，______年______月______日出生,。住所地_________________。

聯繫電話：_________________。

被申請人：_________________

法定代表人：________________

合作社聯繫電話：________________，具體負責人電話：________________。

住所地：_________________。

申請請求：

要求對大興區首座御園32號樓3單元1111號房屋的質量缺陷進行評定並確定損失及維修方案。

事實與理由：

申請人訴被申請人北京市民政局住宅合作社房屋買賣合同糾紛一案，因被申請人交付的房屋存在嚴重質量問題，申請人要求被申請人予以維修並給予以賠償，現維修方案及賠償數額無法確定，為更好的維護申請人的合法權益，特申請專業房地產評估機構對房屋質量缺陷進行評定並確定損失、出具專業維修方案。

此致

北京市大興區人民法院

申請人：_________________

______年______月______日