上海市“醫療質量萬里行”活動實施方案

為深入貫徹落實《衞生部辦公廳關於印發<xx年“醫療質量萬里行”活動方案>的通知》（衞辦醫政發〔xx〕82號）的精神，結合醫院管理年活動和“平安醫院”創建工作，根據本市實際情況，特制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實黨的xx大、xx屆三中全會和中央經濟工作會議精神，認真學習實踐科學發展觀，堅持以人為本，以病人為中心，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，努力為人民羣眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、活動範圍及主題

xx年上海市“醫療質量萬里行”活動範圍為本市各級各類醫療機構（包括民辦醫療機構），重點是公立醫院。

活動主題：“持續改進質量，保障醫療安全”。

三、活動原則

（一）內涵建設與社會宣傳相結合。醫療機構按照本活動方案有關要求強化醫療質量管理，突出內涵建設，加強醫務人員醫療安全教育和質控管理人員培訓。同時，切實履行社會職責，充分動員媒體力量，廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民羣眾普及科學防病治病和正確擇醫、就醫等方面的知識。

（二）全面梳理和重點整治相結合。堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查醫療機構臨牀科室、輔助科室、實驗室和後勤安保等部門的質量和安全隱患，查找醫療質量管理漏洞、薄弱環節，重點整治違法違規執業行為，打擊非法行醫，查處虛假宣傳。

（三）醫院自查與行政督導相結合。醫療機構按照本方案，對本機構醫療質量和醫療安全的薄弱環節和漏洞進行自查，制定整改措施並認真落實。本市各辦醫主體（區縣衞生行政部門、申康醫院發展中心、各有關大學）對所轄醫院“醫療質量萬里行”活動進行本系統的全覆蓋督查。市衞生局組織全市性的“醫療質量萬里行”活動督導檢查工作。

（四）當前任務與長遠建設相結合。在xx年“醫療質量萬里行”活動的基礎上，不斷總結經驗，逐步探索提高醫療質量、保障醫療安全的長效管理機制。

四、組織管理

（一）市、區縣衞生行政部門分別成立“醫療質量萬里行”活動領導小組和辦公室，分別負責全市及區縣所轄醫療機構（包括本區的部隊、企業、民辦醫療機構）“醫療質量萬里行”活動的指導、評價和督查工作。市衞生局“醫療質量萬里行”活動領導小組名單見附件2。

各區縣衞生行政部門“醫療質量萬里行”活動領導小組應按照市衞生局的統一部署，結合轄區實際情況，負責本區縣“醫療質量萬里行”活動的具體實施，並定期向市衞生局書面報告活動進展情況。

（二）各醫院應成立“醫療質量萬里行”活動領導小組，負責本單位“醫療質量萬里行”活動的具體實施，根據方案要求，加強組織領導，制定工作計劃，落實工作責任，確保各項活動順利實施。

五、活動內容

（一）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫務人員和羣眾的醫療質量和醫療安全意識。（市衞生局責任部門：新聞宣傳處、醫政管理處）

1、開展對醫療機構相關工作人員的培訓教育。各單位要加強對醫務人員醫療質量、安全教育和相關技能培訓，提高醫務人員醫療風險、安全責任意識；要加大對醫療機構主要負責人、質量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提高質量管理理論水平和實際操作能力。

2、開展公眾就醫知識宣傳教育。各單位可採取現場講座、電子視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳、培訓形式，通過相關科普讀物和宣教材料，引導羣眾正確認識醫學科學和醫療風險，正確擇醫、就醫，提高羣眾醫療安全意識和甄別假醫、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。

3、圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。

（1）充分發揮報刊、網絡、廣播、電視等媒體的積極作用。在上海衞生信息網開闢專欄，宣傳各單位“醫療質量萬里行”活動的先進做法和經驗；協調本市主流媒體開展采訪報道，積極宣傳“醫療質量萬里行”活動。

（2）加強輿論引導，突出管理、突出質量、突出安全。大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，宣傳管理規範、質量可靠、羣眾滿意的先進典型，營造有利於促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關係的輿論氛圍。

（3）加大對非法行醫、虛假醫療宣傳的打擊力度，對非法行醫、虛假醫療宣傳等行為予以通報、曝光等。

4、在《上海大眾衞生報》開設專欄，宣傳普及合理用藥、醫療技術臨牀應用管理等方面的知識，並組織開展相關知識競賽活動。

（二）以貫徹實施《醫療技術臨牀應用管理辦法》為重點，認真做好醫療技術臨牀應用管理、促進臨牀合理用藥等項工作。（市衞生局責任部門：醫政管理處、醫療服務監管處）

1、認真貫徹實施《醫療技術臨牀應用管理辦法》，建立醫療技術准入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術臨牀合理應用水平，提高醫療質量，保障醫療安全。

（1）市衞生局將按照《醫療技術臨牀應用管理辦法》的相關規定，制定下發上海市的具體實施方案，在組織專家論證的基礎上確定本市的第二類醫療技術目錄，並做好醫療技術臨牀應用准入和審核的組織實施工作。

（2）各辦醫主體（區縣衞生行政部門、申康醫院發展中心、各有關大學）應指導、監督所轄醫療機構的醫療技術臨牀應用管理工作。

（3）醫療機構主要負責人作為本機構醫療技術臨牀應用管理的第一責任人，負責建立健全本機構醫療技術分級管理制度和保障醫療技術臨牀應用質量、安全的規章制度；建立醫療技術檔案，對醫療技術定期進行安全性、有效性和合理應用情況的評估；建立醫療技術風險預警機制，制定醫療技術造成患者損害的處置預案，並組織實施。

（4）醫療機構應當有專門的部門負責醫療技術臨牀應用管理和第一類醫療技術臨牀應用能力技術審核工作。根據本醫療機構的功能、任務和技術能力，對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫療技術臨牀應用前第三方技術審核的準備和申請工作。

（5）醫療機構要對已經開展的醫療技術進行全面梳理，重點清理以下3類醫療技術的臨牀應用：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衞生行政部門准入方可臨牀應用的；三是未取得相關診療科目的。

（6）醫療機構應按照《醫療技術臨牀應用管理辦法》第三十八條規定，建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對具有不同專業技術職務任職資格的醫師開展不同級別的手術進行限定（落實到本機構每一位開展手術的醫師），在對其專業能力進行審核後，方可授予相應的手術權限，並實施動態管理，建立定期能力評價與再授權的機制。

（7）醫療機構應完善對手術患者的病情評估、術前討論和知情同意制度，遵循診療規範制定手術方案，依據患者病情變化和再評估結果動態調整方案，完成術前各項準備後方可下達擇期手術與介入醫囑（急診搶救手術除外），相關內容均應記錄在病歷中。

（8）醫療機構應加強“二次手術”管理，建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。

2、貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨牀應用指導原則》、《關於加強全國合理用藥監測工作的通知》和《衞生部辦公廳關於抗菌藥物臨牀應用管理有關問題的通知》，積極推進臨牀合理用藥。

（1）認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。具體包括：制定處方點評制度，建立點評流程。按《處方管理辦法》要求，落實相關人員，定期抽查處方，對處方中的各類用藥信息進行彙總，及時掌握醫生、藥師的醫療藥學服務質量，掌握大處方信息。彙總登記不合格處方，對不合格處方予以通報、干預和跟蹤整改，促進醫師臨牀合理用藥。

（2）合理使用抗菌藥物。具體包括：嚴格執行《衞生部關於實施<抗菌藥物臨牀應用指導原則>的通知》（衞醫發〔xx〕285號）及《衞生部辦公廳關於抗菌藥物臨牀應用管理有關問題的通知》（衞辦醫政發〔xx〕38號）。醫療機構建立抗菌藥物臨牀應用管理小組，小組成員的資質和構成符合規定，明確其工作職責，每年至少召開2次全體會議（成員出席比例大於四分之三），就國家抗菌藥物臨牀應用管理有關法律法規在本院的落實和實施等問題進行部署和監管。制定抗菌藥物管理各項制度，包括抗菌藥物臨牀應用分級管理制度、圍手術期抗菌藥物預防應用管理制度以及抗菌藥物應用監測管理制度等，並按國家新頒佈的相關規定及時更新。以i類切口手術預防用藥為重點，嚴格圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨牀微生物檢測、抗菌藥物臨牀應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨牀應用和細菌耐藥預警機制。按照本院的抗菌藥物應用監測管理制度，建立抗菌藥物臨牀用量動態監測體系，建立醫生工作站電子處方權限控制系統，確保抗菌藥物臨牀應用分級管理制度的落實，定期公佈抗菌藥物用量有關數據和分析報告，對不合理用藥進行干預。

（3）認真做好合理用藥監測工作。包括：制定合理用藥監測有關制度。監測合理用藥制度執行情況，定期監測全院使用數量和使用金額排序前幾位的藥品、處方金額醫生排序、處方金額科室排序等，以便及時瞭解用藥異常。對用量同比增量大的藥物、處方金額排序前幾位的醫生，進行處方或病史醫囑的用藥合理性抽檢。對監測到的不合理用藥採取干預措施，並有干預前後用量變化記錄。

（4）醫療用毒性藥品管理。包括：根據《醫療用毒性藥品管理辦法》等規定，建立醫療用毒性藥品管理有關制度。有本院使用的醫療用毒性藥品目錄（包括毒性中藥飲片和毒性西藥）以便管理。醫療用毒性藥品必須專人保管、專櫃加鎖、專冊登記。毒性中藥飲片的容器上注有毒藥標誌，含毒性中藥飲片的處方劑量不得超過2日量，複核人員須具備藥師以上技術職稱。

（5）麻醉藥品和精神藥品管理。包括：根據《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》及《處方管理辦法》，建立本院麻醉藥品、第一類精神藥品管理有關制度，包括藥庫、藥房以及病區的三級管理制度，有本院麻醉藥品、第一類精神藥品目錄以便管理。藥庫麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗收須雙人驗收有專簿記錄，須專人負責、專庫加鎖，有專用賬冊，進出藥品發藥人、複核人和領用人簽字齊全。動態監管各藥房的麻醉藥品、第一類精神藥品的用量和有效期等。藥房麻醉藥品、第一類精神藥品管理實行專人負責、專櫃加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記。專用帳冊、專冊登記項目齊全符合規定。動態監管各病區常備的麻醉藥品、第一類精神藥品的用量和有效期等。

（6）放射性藥品管理。包括：根據《放射性藥品管理辦法》、《醫療機構製備正電子類放射性藥品管理規定》建立本院相關管理制度。醫療機構使用放射性藥品，須依法申辦《放射性藥品使用許可證》。放射性藥品使用後的廢物（包括患者排出物），必須按國家有關規定妥善處置。醫療機構製備正電子類放射性藥品須符合《醫療機構製備正電子類放射性藥品管理規定》要求。

3、繼續推進與落實“病人安全目標”。

（1）嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。

（2）嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑。

（3）嚴格執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

（4）嚴格執行手衞生規範，落實醫院感染控制的基本要求。

（5）提高用藥安全。

（6）建立臨牀實驗室“危急值”報告制度。

（7）防範與減少患者跌倒事件發生。

（8）防範與減少患者壓瘡發生。

（9）主動報告醫療安全（不良）事件。

（10）鼓勵患者參與醫療安全。

（三）根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫療機構臨牀實驗室管理辦法》等有關規定，對醫療機構內實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執行落實等方面情況。（市衞生局責任部門：科研教育處、醫政管理處）

1、實驗室生物安全管理

（1）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，制訂實驗室生物安全制度和操作手冊，按照《上海市一、二級病原微生物實驗室生物安全管理規範》開展病原微生物實驗室備案管理，有生物安全防護基本設備和規定，並按要求執行；醫療廢棄物必須按《醫療廢物管理條例》進行處理。

（2）加強實驗室生物安全的監督檢查。採用日常監督檢查與專項檢查相結合的方式，開展醫療機構病原微生物實驗室監督檢查。重點加強p2病原微生物實驗室的佈局設施、制度建立、日常生物安全管理、應急預案的制定、應急演練和菌毒種保存等的監管，同時結合監督檢查，針對實驗室菌毒種污染狀況、消毒效果檢測以及實驗室生物安全櫃安全性能等項目開展實驗室監督抽檢工作。排摸掌握轄區內病原微生物實驗室的生物安全情況，對發現問題的單位應責令整改，並幫助指導其落實整改，及時有效地消除隱患，確保不發生實驗室內感染和病原體實驗室外傳播。

（3）加強對監督員和實驗人員的培訓。培訓重點內容為《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》、《微生物和生物醫學實驗室生物安全通用準則》、《衞生監督指南》等法律、法規、標準、指南和實驗室抽檢技術要求。通過培訓使其熟練掌握相關法律、法規條款和衞生標準、規範要求以及現場檢測設備的使用，能夠及時準確地判斷實驗室生物安全狀況和關鍵環節。

（4）做好應急演練工作。按照《突發公共衞生事件應急條例》、《關於加強對公共衞生突發事件的報告和處理工作的通知》等規定，制定生物安全突發事件的應急處理方案，明確應急處置人員在事故應急處置中的報告、調查、處理等相關職責。根據應急預案，開展突發實驗室生物污染事件演練，使相關人員熟悉和掌握應急處置程序，確保一旦發生突發事件，能迅速響應，迅速處理。

2、實驗室質量控制

（1）貫徹落實《醫療機構臨牀實驗室管理辦法》有關規定，滿足分析前、分析中、分析後各環節的質量要求，建立實驗室質量管理組織和管理制度，至少應有以下內容：

①標本採集、運送、接收和儲存制度：制訂患者準備、標本採集、運送、接收（或拒收）和儲存的要求和操作規程，並有記錄。

②標準操作規程：制定並嚴格執行臨牀檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作，操作規程應現行有效，項目操作規程參照《臨牀檢驗操作規程編寫要求》（ws/t227-xx）和説明書編寫，儀器操作規程參照儀器説明書編寫，應有儀器使用、維護保養、校準、質控等內容，並能有效保證檢測系統的完整性和有效性。

③質量控制制度：臨牀實驗室應制訂各專業的質量控制要求，建立室內質控制度並認真執行；參加衞生部和（或）省臨檢中心組織的室間質評；對反饋結果有分析和改進措施。

④檢驗項目和結果報告制度：開展檢驗項目符合衞生行政部門公佈的目錄。特殊實驗室取得審批許可（pcr檢測項目）。應制訂常規檢驗項目、急診檢驗項目，並在規定的時間內發出報告。提供24小時急診檢驗服務，臨牀檢驗項目及時間滿足臨牀需要。應制訂檢驗報告製作、審核、修改、打印、發放的要求和流程文件，有保護患者隱私權的規定；檢驗報告應當使用中文報告，檢驗項目縮寫應使用國際通用的、規範的縮寫，修改檢驗報告應有相應記錄。檢驗項目無漏檢，雙人雙籤複核率100%（立等報告除外）。檢驗報告的信息符合《醫療機構臨牀實驗室管理辦法》的規定，檢驗結果的修正應採用槓改方法，不得塗改。建立臨牀實驗室“危急值”報告制度，制訂危急值項目表，建立危急值報告記錄。開展新項目必須對項目進行臨牀價值、方法學、設備、環境等評估，報醫務科批准後，對新項目的性能進行方法學驗證，並有相應的實驗記錄。

（2）臨牀實驗室應制訂各工作崗位的崗位職責，專業技術人員應具有相應的專業任職資格。應組織人員進行業務學習，有相應的制度、計劃和記錄。

（3）實驗室的空間佈局和檢驗流程滿足臨牀需要和生物安全要求。有合適、充分、質量可靠的儀器、設備、試劑、耗材、輔助品，適用於各類型、各種工作量的需求，保證檢驗質量；所使用的儀器、商品試劑、耗材、輔助品必須有產品註冊證、銷售許可證和/或生產許可證。各儀器設備有專人保管，並按儀器操作規程進行校準、使用、保養和維修，有相應記錄。檢驗試劑和一次性耗材有專人保管，應在有效期內使用，並按其規定的保存要求存放。儀器、試劑、方法更新時應做比較試驗，並進行方法學驗證，並有相應的實驗記錄。

（4）建立信息系統管理制度，制訂計算機（辦公用除外）和計算機網絡使用、維護的規定，有計算機安全保密和病毒防範的要求，並定期備份計算機數據，以防丟失。

（5）落實應急和補救措施。必須保證檢驗過程中各種環境和輔助條件的穩定，包括温度、濕度、水質、電力系統，計算機系統等。應建立應急方案和補救措施，當檢測系統出現故障或未能達到要求的操作性能，根據病人檢驗要求的緊迫程度採取措施，並在系統性能恢復後予以補救，並做好記錄。

（6）建立差錯事故和投訴處理制度，有相應的程序和記錄。

（7）實驗室所有的原始記錄和質量記錄應完整、清晰，至少保存2年。

（8）落實傳染病報告制度。應遵照《中華人民共和國傳染病防治法》，制定本醫療機構具體的傳染病報告制度並組織實施。

（四）全面排查安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患，重點整治安全生產製度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現場管理、事故查處等方面存在的薄弱環節。（市衞生局責任部門：規劃財務處）

xx年本市衞生系統應根據國務院、衞生部、市政府全面貫徹落實科學發展觀、自覺堅持安全發展指導原則和“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，廣泛深入開展安全生產“隱患治理年”和“安全生產年”活動，認真做好生產安全、消防安全、內部治安保衞工作，有效防範遏制重特大事故，推動安全生產狀況的持續穩定好轉。重點做好以下6項工作：

1、加強領導，明確責任。

各單位、各部門要根據我國安全生產各項法律法規的要求，把安全生產工作放在重要議事日程，不斷強化安全觀念。明確各單位主要領導是安全生產生產第一責任人，分管領導與各級部門負責人是具體責任人，明確劃分各自的工作職責，形成比較完善的安全生產管理模式。

2、實行安全生產三級網絡管理，建立健全安全生產管理制度。

各單位要成立安全生產領導機構，實行單位領導、科室（部門）、班組三級簽約負責的安全生產管理網絡，分管領導、科室負責人、班組長各司其職，保證充足的人員配備，做到橫向到邊，縱向到人，對各項安全生產工作的管理都能夠落實到具體人員，並納入相應的考核獎懲機制當中。建立健全各項安全生產製度建設，不斷完善各項規章制度，消除管理上的真空和盲點，將安全生產工作納入可控範圍。

3、加大安全投入，加大宣傳力度。

各單位、各部門在具體工作中要以安全生產工作的實際需要為依據，提供充分的資金保證，及時更新、改造與醫療衞生事業發展的新形勢、新要求不相適應的生產設施設備，同時不斷加大各類技防措施的應用範圍，科學管理各項安全生產工作，從硬件建設上夯實安全生產基礎。在單位內部要營造人人講安全、重安全的良好環境，在單位內部不斷加大宣傳力度，鼓勵員工共同參與，形成人人蔘與查找安全隱患，大家一同獻計獻策尋找做好本單位安全生產方法的良好氛圍。

4、認真做好各項安全生產監管工作。

全市衞生系統各單位、各部門要結合今年安全生產“三項行動”工作的具體要求，在做好日常安全生產工作的同時，開展全面的安全生產治理行動，以醫療機構中人員密集場所為重點，做好各項消防安全、生產安全、內部治安保衞和職工勞動保護工作：

（1）門急診、病房等人員密集場所設置要符合工程建設消防技術標準要求，按照消防技術標準設制消防噴淋，安裝消防栓。

（2）門急診、病房等人員密集場所的疏散走道、樓梯和安全出口要設置規範，數量足夠，標識醒目並保持暢通；公共區域及逃生通道的外窗金屬護欄必須符合安全疏散和應急救援要求，沒有阻礙逃生的違章設施。人員密集場所周圍影響人員逃生和滅火救援的違章建築、室外廣告牌等要堅決整改拆除。

（3）醫療單位內部醫療、科研工作用房，員工生活區域要嚴格按照防火、防煙分區設置。火災自動報警、自動滅火系統，消防泵、消防栓、滅火器等消防設施設備要按國家標準配備並保持完好備戰狀態。

（4）醫療機構使用、儲存易燃易爆化學物品要按照國家安監總局和質監總局的規範要求，加強管理保證安全。各類電氣設備、電源線路的使用維護要符合安全標準。

（5）鍋爐、壓力容器、壓力管道、特種設備，配電房、電梯等各類生產設施設備的使用要符合國家安全標準，對在公眾聚集場所和重要活動場所使用的上述設施設備要加強安全管理。各類設施設備要認真做好年檢工作，並配備相應的消防設施設備，操作人員要持證上崗、規範操作，保證安全。

（6）加強對醫療機構內醫療、科研使用的各類放射性、生物性、化學性有毒有害物質的管理和使用，對具有各類危險因素的工作崗位員工要加強勞動保護，完善各類防護措施。

（7）食堂、飲水源、液氧儲罐等反恐重點部位要根據反恐辦的要求，做好安全隔離、加蓋上鎖以及安全防護工作，並加強巡視檢查，保證安全。

5、建立完善的事故問責制度。

各單位要根據《消防法》、《安全生產法》的有關規定，在單位內部實行安全生產的獎懲激勵機制，制定相應的獎懲管理規定，對各類事故堅持問責追究制度，納入年度考核範圍。對於發生事故的處理，從法律責任到行政責任有序銜接，不留空白，杜絕安全工作上的僥倖心理。

6、針對醫院的實際情況制定切實可行的應急處置預案。

醫療機構作為人員密集場所，屬於安全生產的重點單位，為了預防各類突發的事件，各單位要制定從消防應急預案到各類設施設備突發事故的應急預案，並組織實地的演練，通過演練發現問題不斷完善應急預案。在事故發生的時候，要根據應急預案，對病人和醫務人員進行有效的轉移，對事故部位進行及時的處置，減少人員的傷亡，將事故的損失降到一個較低的水平。

（五）貫徹執行《血站管理辦法》、《血站質量管理規範》、《血站實驗室質量管理規範》、《單採血漿站管理辦法》、《單採血漿站質量管理規範》、《臨牀用血管理辦法》和《臨牀輸血技術規範》，進一步規範採供血活動和臨牀用血管理，保證臨牀用血安全。（市衞生局責任部門：醫政管理處、市血液管理辦公室）

xx年本市醫療質量萬里行—血液安全督導檢查工作應認真貫徹落實《衞生部辦公廳關於開展xx年醫療質量萬里行—血液安全督導檢查工作的通知》（衞辦醫政發[xx]109號，我局滬衞醫政[xx]74號文轉發），以及8月10日我局會同市血液管理辦公室制定下發的《“xx年醫療質量萬里行—血液安全督導檢查工作”組織實施方案》及相關督導工作培訓要點。工作重點如下：

1、根據《血站管理辦法》、《血站質量管理規範》等有關規定和衞生部《xx年血站質量督導檢查表》的有關內容，對血站的無償獻血服務、是否建立覆蓋所有過程的質量體系文件，並有效實施質量體系的監控和持續改進程序，建立和實施不合格項的識別、報告、調查和處理的程序，建立和實施培訓評估、記錄複核、日常巡查、文件管理等管理制度等情況進行督導。

2、根據《血站管理辦法》、《血站實驗室質量管理規範》等有關規定和衞生部《xx年血站實驗室質量管理督導檢查表》的有關內容，對血站實驗室的體系建設和審核，實驗室質量手冊和操作規程的制定和實施、集中化檢測的技術準備、實驗室人員的培訓、生物安全控制、標本接收、報告簽發與複核、設備確認與校驗等情況進行督導。

3、開展對醫療機構臨牀用血情況的監督檢查，重點檢查醫院輸血管理委員會對科學合理用血工作的領導、輸血科（血庫）基礎設施建設、《縣級血庫人員應知應會一百問答》、血液安全知識的掌握和人員培訓情況；開展對輸血科（血庫）從業人員有關血液安全知識及科學合理用血相關知識培訓、輸血審批、輸血監護、輸血療效評估以及血液及其標本接收等制度執行情況。

（六）貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規範，加強重點部門、重點環節的醫院感染控制工作，有效預防和控制醫院感染。（市衞生局責任部門：醫政管理處）

1、各醫療機構應認真貫徹落實《醫院感染管理辦法》及控制醫院感染的相關技術規範和質控標準，制定完善相關的醫院感染控制操作規程（sop）。

2、各醫療機構根據《醫院感染管理辦法》和相關技術規範的規定，強化組織管理，建立完善的醫院感染管理組織體系和醫院感染管理責任制，落實預防和控制醫院感染的工作措施。住院牀位總數在100張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理科（由分管院長直接領導）。醫院感染管理科負責人一般應具有中級以上職稱，醫院感染管理科的人員結構合理（有醫生、護士等），能滿足開展工作的需要。

3、加強醫院感染監測工作，及時發現醫院感染隱患並採取有效的防控措施，最大限度地降低發生醫院感染的風險。加強對醫院感染控制重點項目的管理：包括呼吸機相關肺炎、血管導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染。醫院要建立醫院感染病例診斷和報告制度，發生醫院感染時，必須按照有關規定及時報告。

4、各醫療機構應全面檢查和梳理有關醫院感染預防與控制的各方面工作，重點加強新生兒病房、產房、血液透析室、內鏡室、重症監護室、感染性疾病科、血液科、口腔科、手術室、導管室、消毒供應中心等重點部門的醫院感染管理工作，嚴格執行有關規章制度和技術操作規範。對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核。對於按規定可以重複使用的醫療器械，嚴格按要求清洗、消毒或者滅菌，並進行效果監測。

5、嚴格執行手衞生規範，落實醫院感染控制的基本要求。重點部門的人員手衞生規範（包括皂液和酒精擦手液使用情況）、醫療廢物的分類處置等符合相關質控規定。醫務人員應掌握標準預防及基於傳播途徑的預防的概念及要求。認真執行醫務人員利器損傷、hiv、hbv/hcv職業暴露的報告及處理制度，按質控中心要求進行網絡直報。對醫務人員暴露情況登記，免疫預防效果和發病情況追蹤記錄，對高危人羣進行免疫接種。發熱門診、急診等部門應當有充足的個人防護用品（手套、普通外科口罩、n95口罩、眼罩等）。

（七）貫徹落實《病歷書寫基本規範（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》，開展全國三級綜合醫院運行病歷質量評比活動。（市衞生局責任部門：醫政管理處）

為了進一步規範病歷書寫行為，提高病歷書寫內涵質量，完善病歷質量控制體系，建立病歷質量管理長效機制，根據《衞生部辦公廳關於開展全國三級綜合醫院病歷質量評比活動的通知》（衞辦醫政發〔xx〕109號），我局結合本市工作實際，委託市病歷質量管理質控中心負責本市的病歷質量評比活動。評比內容主要依據衞生部下發的《病歷書寫基本規範（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》，包括醫院運行病歷、出院病歷和死亡病歷的書寫質量，涵蓋所有設病房的臨牀科室，進行全面綜合的病歷質量評估。

六、活動步驟

（一）工作部署階段（xx年6-8月）。

1、轉發並學習《衞生部辦公廳關於印發<xx年“醫療質量萬里行”活動方案>的通知》（衞辦醫政發〔xx〕82號）及血液管理等相關配套文件。

2、組織本市各辦醫主體（區縣衞生行政部門、申康醫院發展中心、各有關大學）、各區縣中心以上醫院等相關單位負責人，參加衞生部於7月15日召開的啟動“醫療質量萬里行”活動視頻會議。

3、建立完善衞生行政部門和醫療機構“醫療質量萬里行”活動的領導小組和辦公室等組織架構。

4、制定下發xx年上海市“醫療質量萬里行”活動實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內容。

（二）組織實施階段（xx年9—12月）。

1、醫院自查。xx年9月上旬，各醫療機構根據衞生部文件精神和本文件的具體要求，制定本院的實施方案和工作措施，自查自糾，認真整改。

2、辦醫主體複查。xx年9月中旬，各辦醫主體（區縣衞生行政部門、申康醫院發展中心、各有關大學）對所轄醫院xx年“醫療質量萬里行”活動進行本系統的全覆蓋督查，其中部隊醫院和企業醫院由所在地的區縣衞生行政部門負責督查，國際婦幼保健院由申康醫院發展中心負責督查。請各辦醫主體於xx年9月25日前將本系統全覆蓋督查結果彙總後書面報市衞生局“醫療質量萬里行”活動領導小組辦公室。

3、市衞生局督導檢查。xx年9月下旬-10月，市衞生局組織全市性的“醫療質量萬里行”活動督導檢查工作，並將本市開展“醫療質量萬里行”活動的進展情況和檢查結果、活動總結上報衞生部。

4、迎接衞生部督導檢查。xx年10-12月，根據衞生部確定的督導日程安排，迎接衞生部專家組對本市的“醫療質量萬里行”活動督導。

在以上組織實施的整個階段，市衞生局、各辦醫主體以及各醫療機構應充分發揮報刊、網絡、廣播、電視等媒體的積極作用，這些單位的宣傳部門應主動聯繫本市媒體開展相應的採訪報道活動，積極宣傳各單位“醫療質量萬里行”活動的先進做法和經驗。

（三）總結交流階段（xx年1月－5月）

1、xx年1－3月，各辦醫主體對本系統的xx年“醫療質量萬里行”活動進行總結，並書面報市衞生局“醫療質量萬里行”活動領導小組辦公室。

2、xx年4－5月，市衞生局彙總本市xx年“醫療質量萬里行”活動的總體情況並向衞生部書面報告，參加衞生部召開的“醫療質量萬里行”活動經驗交流會。

七、工作要求

（一）強化質量意識，切實加強領導。

醫療質量是醫院的立院之本，是醫院管理的核心，關係羣眾的身心健康和生命安全，關係醫療機構的聲譽和影響，關係衞生系統的公眾形象。開展xx年“醫療質量萬里行”活動，是衞生系統堅持以人為本、貫徹科學發展觀、改進醫療質量管理，促進醫療衞生事業健康發展的一項重要舉措。

本市各級衞生行政部門、辦醫主體和各級各類醫療機構要進一步強化質量、安全意識，明確醫療機構負責人為醫療質量和醫療安全管理工作的第一責任人，切實加強組織領導。要加大檢查、指導力度，確保活動取得實效。

（二）重在質量建設，消除安全隱患。

各級各類醫療機構要重視內涵建設，從人才、技術、管理等方面入手，培訓、教育、檢查相結合，完善各項規章制度，建立健全內部醫療質量管理和控制體系。同時要加大對重點部門、重點區域、重點環節和重點人員的管理、檢查力度，對醫療技術、醫療服務、建築、設備、設施、危險物品及要害部門中的安全隱患進行全面梳理排查，發現問題及時整改，消除安全隱患，防範醫療事故，杜絕醫療差錯。

（三）明確活動目標，發動社會參與。

“醫療質量萬里行”活動的目標是提高醫療質量、保證醫療安全、和諧醫患關係，核心是“醫療質量持續改進”。各級衞生行政部門、辦醫主體和各級各類醫療機構要圍繞活動核心，積極行動，主動協調、組織相關部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強輿論宣傳引導，動員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批管理規範、質量可靠、羣眾滿意的先進典型，為醫療機構的改革和發展營造良好氛圍。

附件2：

上海市衞生局“醫療質量萬里行”活動領導小組名單

市衞生局“醫療質量萬里行”活動領導小組建立各相關部門的聯席會議制度，部署與協調本市“醫療質量萬里行”活動各項重點工作。

組長：徐建光市衞生局局長

常務副組長：李衞平市衞生局副局長

副 組 長：張 煒市衞生局醫政管理處處長

晏 波市衞生局醫療服務監管處處長

成員：陸韜宏市衞生局醫政管理處副處長

高秋韻市衞生局醫療服務監管處副處長

趙致平市衞生局辦公室副主任

宋國梵市衞生局新聞宣傳處副處長

桂一川市衞生局規劃財務處副處長

王光照市衞生局監察室副主任

許鐵鋒市衞生局科研教育處副處長

徐海炎市衞生局衞生監督處副處長

洪寶華市幹部保健局幹部醫政管理處處長

馬國新市幹部保健局幹部醫學預防處處長

樑慶宇市衞生局衞生監督所副所長

李立達市衞生局衞生監督所副所長

陳 強市血液管理辦公室副主任

(沒有護理組成員？？？……！！！)

市衞生局“醫療質量萬里行”活動領導小組下設辦公室，設在市衞生局醫政管理處，主要職責是負責綜合協調、組織督查、信息上報、工作交流等。市衞生局衞生監督所醫療質量科承擔全市性“醫療質量萬里行”活動督查的具體實施和簡報編寫工作。