醫院醫保服務質量提升方案範文（通用5篇）

醫院醫保服務質量提升方案範文 篇1

一、工作目標

加強基金監管是各級醫保部門首要任務，各轄市（區）醫保部門、各級衞生健康部門要提高政治站位，以安徽太和縣多家醫院騙保事件為問題導向，堅決貫徹落實、省關於加強基金監管、維護基金安全的系列部署要求，全面動員、全面部署，集中力量、集中時間在規定時間內完成本次專項治理“回頭看”，形成露頭就打的態勢，讓不法分子斷掉念想，切實扛起監管責任，有效防範化解基金風險。

二、工作內容

（一）檢查對象

本次專項治理“回頭看”覆蓋全市所有醫保定點醫療機構，重點在縣、區級人民醫院、一級醫療機構、民營醫療機構、社區衞生服務站及村衞生室。

（二）檢查方式

1、組織屬地監管為主，市醫保局統籌利用好所屬各市、區檢查力量，採取交叉互查等方式，對可疑線索開展現場核查、病歷審查、走訪調查、突擊夜檢，實現監督檢查全覆蓋無死角。

2、通過醫保智能監控信息系統，研判年底定點醫療機構上傳醫保數據特殊性，篩查轄區內20__年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規住院結算數據，重點篩查建檔立卡貧困户、集中供養五保户、老年病輕症患者住院結算情況，有針對性開展有因檢查。

（三）檢查內容

1、誘導住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等方式，或者通過“有償推薦、減免起付線及個人自付比例”等手段，誘導不符合住院指徵的參保羣眾住院等騙取醫保基金的行為。

2、虛假住院。採取掛牀、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫療文書等手段騙取醫保基金的行為。

3、其他違規使用醫保基金的行為。通過超標準收費、串換項目收費、分解收費、重複收費、虛計多記數量等方式違規計費；超藥品及診療項目限定支付範圍使用醫保基金的行為。

醫院醫保服務質量提升方案範文 篇2

為保障草原音樂節期間醫療衞生安全，有效預防和控制各類突發公共衞生事件的發生，結合音樂節期間工作需要，制定本方案。

一、指導思想

提高衞生系統應對各類突發公共衞生事件的應急處置能力，防止活動期間各類傳染病暴發流行,能夠及時、迅速、有效的採取應急處理措施，做好衞生應急處置工作，最大限度地減少人員傷害，維護節會期間社會穩定。

二、基本原則

遵照“統一領導、分級負責；反應及時、措施果斷；部門協作、共同應對；平戰結合、常備不懈”的工作原則。旨在加強活動期間突發公共衞生事件的應急處置能力，迅速控制和消除突發公共衞生事件的危害，保障與會人員健康與生命安全。

三、主要工作措施

（一）加強組織領導

在草原音樂節指揮部的統一領導下，成立醫療衞生保障工作領導小組。負責統一組織、指揮、協調衞生安全保障工作，安排部署活動期間的公共場所衞生監督、疫情處置和醫療救治工作，督促有關單位落實各項衞生措施，調查處理突發公共衞生事件。

（二）實行包保責任制

明確具體工作職責、責任單位、責任人，以及整個活動開展情況，確保工作取得實效。

（三）實行責任追究制

各醫療衞生單位主要領導、分管領導、相關工作人員，是活動期間醫療衞生保障工作的責任人。對工作不落實，措施不到位，影響活動正常進行的，將依據有關規定追究責任人的責任。

醫院醫保服務質量提升方案範文 篇3

（一）加強組織領導，壓實監管責任。市醫保局、市衞健委是本次專項治理“回頭看”的第一責任人。加強組織領導，建立分管局長為組長的工作小組，聯合公安、市場監管、紀檢監察等部門，建立工作專班，健全工作機制，制訂工作方案，細化治理舉措，明確責任分工，落實責任到人，切實壓實監督檢查責任。

（二）加大宣傳力度，強化社會監督。鼓勵動員全民參與監督，積極舉報欺詐騙保問題。完善舉報線索處理流程，充分利用舉報線索，以舉報線索為切入點，舉一反三將市內類似問題、類似醫療機構一併納入核查範圍。落實舉報獎勵措施，依法依規重獎快獎，營造全社會關注、參與、支持基金監管工作的協同監管氛圍。專項治理期間發現的典型案例，發現一例，公開曝光一例，強化震懾作用。

（三）依法依規檢查，加大懲戒力度。違法違規行為一經查實，要依法依規從嚴從重從快暫停一批、取消一批、處罰一批違法違規違約的定點醫療機構。對查實存在欺詐騙保行為的定點醫療機構，責令退回醫保基金，並處騙取金額2—5倍罰款；對性質惡劣、影響較大的定點醫療機構相關責任人，要依職權分別移送紀檢監察、衞生健康、市場監管等部門處理。涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。醫保部門、衞生健康部門及其工作人員，經查實存在濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規嚴肅追責問責；涉嫌違反相關法律法規的，移交有關主管部門依法處理。要按規定實施信用信息公開，加大信用聯合懲戒。

各轄市（區）醫療保障部門，每週四下午5時前將“回頭看”進展情況報市醫保局。於20__年1月29日前，向市醫保局報送定點醫療機構專項治理“回頭看”情況總結報告。

醫院醫保服務質量提升方案範文 篇4

為全面貫徹落實全省醫保工作會議精神，把居民醫保這項惠民工程辦好辦實，更加關注民生，讓發展的新成果更多惠及羣眾，全心全意為廣大羣眾謀利益，促進居民醫保又好又快發展，根據《市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》結合我縣實際，制定本方案。

第一條調整充實縣城鎮居民基本醫療保險領導小組，加強對居民醫保工作的領導。

第二條加大對居民醫療保險的政策宣傳力度,具體做好如下工作：

1、繼續在政務網、政務公開欄、丹報上登載縣城鎮居民基本醫療保險知識問答，在電視台播放居民醫療保險相關政策知識。

2、抓好聯合宣傳，做到居民醫療保險政策進學校、進社區。通過與教育部門共同組織發放“致全縣中小學生家長的一封信”的形式，向學生家長宣傳城鎮居民基本醫療保險的政策，從而達到帶動整個家庭參保的目的。

3、抓好主題宣傳活動。全縣統一開展城鎮居民醫療保險政策宣傳活動，同時，利用勞動保障部門組織的'各種招聘會、政策諮詢會與羣眾進行面對面的交流。通過各種宣傳形式，讓廣大羣眾知曉城鎮居民基本醫療保險政策，增強參保的主動性和積極性。

第三條簡化居民醫療保險參保繳費程序。

1、採取走出去的形式，為羣眾服務。聯合全縣各中國小校進行廣泛宣傳的同時，由各學校配合發放“縣城鎮居民基本醫療保險參保登記表”，統一收集後，錄入信息，確保在校的中國小生及時參加居民醫療保險，以達到帶動整個家庭參保的目的。

2、充分發揮社區在居民醫療保險擴面工作中的作用。採取由社區統一辦理並錄入信息的形式，實現羣眾有組織的參保，確保全體居民及時參加居民醫療保險。

3、開展為期兩個月的“勞動保障幹部職工進社區活動”。進一步宣傳城鎮居民醫療保險的政策措施和參保方式方法，提高居民的參保積極性，並協助居民辦理參保手續。

第四條居民醫保待遇按政辦號文執行，對連續參保居民提高以下報銷待遇：

1、提高居民連續參保的醫療保險住院報銷比例，具體為：

(1)繳費不滿2週年的，在一級醫院住院治病，報銷80%，二級醫院報銷60%，三級醫院報銷50%；

(2)連續繳費2週年以上的，自第三年起，報銷比例提高5%，即在一級醫院住院治病，報銷85%，二級醫院報銷65%，三級醫院報銷55%。

(3)連續繳費5週年以上的，自第六年起，報銷比例提高10%，即在一級醫院住院治病，報銷90%，二級醫院報銷70%，三級醫院報銷60%，並享受在三級醫院住院起付線降低50%的待遇，且年度最高支付限額提高10%。

(4)參保居民符合計劃生育政策的，連續繳費三年及以上的，順產一次性補償800元，剖宮產一次性補償1200元。

2、連續參保3年以上的住院患者，自第四年起在當年基金有結餘時，優先享受“二次報銷”補償（具體辦法根據基金結餘情況，另行公佈）。

3、中斷繳費後再參保的，視同新參保人員，不享受優惠待遇。

第五條中、國小生參保優惠如下：

1、中、國小生除享受上述待遇外，還可以單獨參保，不受家庭其他成員參保與否的影響，享受醫保補償待遇。

2、中、國小生在其成人蔘加工作後（僅限本縣範圍內）。凡連續參保5週年以上的，可折算為職工醫保視同繳費年限一年；連續參保10週年以上的，可折算為職工醫保視同繳費年限三年。

第六條城鎮居民參加基本醫療保險必須以家庭為單位，同一住户（即同一户口簿）中的所有屬於城鎮居民基本醫療保險參保範圍的人員必須同時參保。

第七條居民醫保參保時間：每年9月1日至11月30日（中、國小生的參保時間提前半個月）繳納下一年度醫保費；沒有按時參保的，應在每年12月1日至次年2月底前補繳參保，補繳後次月享受醫療保險待遇。

第八條對於未整户參保的，發生的醫療費按如下辦法管理：

1、患者（學生除外）已參保，同一住户其他成員未參保，必須全部補繳參保：在補繳的時間內，按正常繳費標準繳費；超過補繳期限的，必須按成年人230元、未成年人118元標準補繳。全部補繳完畢後，患者方可享受醫保補償報銷。超過補繳期限的其他補繳的參保人員，自補繳後第181天起享受醫保補償待遇。

2、住院患者未參保，其他家庭成員已有人蔘保的，在補繳時間內，未參保人員必須全部補繳，補繳後次月發生的醫療費才可以報銷。超過補繳時間的，不予補繳，所發生的醫療費用不予補償報銷。

3、全部家庭成員在正常繳費或補繳時間內未參保的，不予補繳，所發生的醫療費用城鎮居民基本醫療保險統籌基金不予支付。

4、所有未整户參保人員，不享受第四條的優惠待遇。

醫院醫保服務質量提升方案範文 篇5

一、成立專項排查工作領導小組

為確保專項排查工作按時完成，成立專項治理工作領導小組。領導小組名單如下：

組長：

副組長：

成員：

二、排查內容

重點排查20xx年1月1日以來區內定點醫療機構通過以下方式違規騙取醫保基金的行為：

（一）誘導住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指徵的參保羣眾住院，從而騙取醫保基金的。

（二）虛假住院。採取掛牀、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫療文書等手段騙取醫保基金的。

（三）小病大治。對如腔隙性腦梗死、頸（腰）椎間盤突出等住院患者，醫院不按實際診斷和疾病轉歸，違反診療規範實施過度檢查、過度用藥、過度診療、違規收費等手段騙取醫保基金的。

三、排查對象

區內所有定點公立醫院（含鎮街衞生院）、民營醫院以及部分村級衞生室。重點排查平時舉報線索集中的、專項治理行動中發現違規問題較多的定點醫療機構。

四、排查方法

（一）通過醫保結算系統。一是篩查出20xx年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規住院結算數據；二是重點篩查建檔立卡貧困户、集中供養五保户、老年病輕症患者住院結算數據。

（二）採取現場核查、病歷審查、電話（或走訪）調查等方式對疑似數據進行逐一排查。

（三）各醫療機構結合20xx年醫保基金專項治理工作，根據本次重點排查內容先行自查，區醫保局從12月21日開始組織人員開展專項督查。

五、工作要求

（一）各醫療機構要高度重視此次專項排查工作，成立排查專班，迅速開展自查自糾，嚴格規範住院收治管理、嚴格規範診療行為、嚴格落實價格政策和管理制度，發現問題及時上報區醫保局，確保專項排查工作取得實效。

（二）在開展專項排查工作中，排查人員要嚴格遵守國家法律法規，依法行政，嚴格遵守廉政規定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等。

（三）區醫保局對查證屬實的違規行為，堅決依法依規從嚴從重處理，絕不姑息；對相關責任人，依職權分別送移送紀檢監察、公安、市場監管等部門處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理；典型案件及時上報上級主管部門通報曝光。