老年人健康管理服務實施方案範文（精選9篇）

老年人健康管理服務實施方案範文 篇1

一、活動時間：

4月10日上午9:00-10:30

二、活動地點：

光榮院

三、組織人員：

兩名教師

四、活動人員：

部分優秀少先隊員

五、攝像：

一名教師

六、活動內容：

給光榮院老人贈送慰問金，送去少先隊員的關愛與問候。

幫助老人打掃衞生，和老人聊聊天。

少先隊員給革命老人表演幾個歌舞節目（待定）

七、活動小結：

通過這次少先隊員親臨光榮院看望並慰問在那裏的革命老前輩，與老人們近距離的'溝通、交流，讓革命老前輩感受到新時代孩子對他們的關心和愛戴，同時也讓學生積極去走近老人、尊敬老人，從小樹立“尊老、敬老”的優良傳統，弘揚了中華民族的傳統美德。他們帶來了全體西小師生通過愛心義賣活動籌到的慰問金，表達對革命老前輩的尊敬和愛戴。

老年人健康管理服務實施方案範文 篇2

一、時間：

20xx年10月1日——10月9日

二、目的`

1、本次重陽節活動主要面向特殊消費羣——老年人，通過舉辦一些保健類商品、老年用品等促銷活動，增加本超市的公眾形象。

2、通過“義診”活動、到敬老院送温暖等活動，提升本超市的社會知譽度。

3、通過舉辦老年歌舞表演等活動，增加本超市的親和力，真正使“重陽節”富有人情味。

三、主題：

禮敬老人送上温馨送上健康————重陽節活動方案

四、活動內容：

1、“重陽節”特價酬賓

保健酒類、

保健品類、

保健食品類

其它老年用品等

2、保健品廠方促銷活動

3、健康是福－－“義診”活動（由保健品廠方提供）

4、老年歌舞表演

重陽節當天晚上開始，在超市外場舉行。演員由街道提供，20名，每人送禮品一份（由保健品廠方提供）

5、向健康老人、幸運老人送真情

A、滿60週歲老人可獲得“會員卡一張和贈品一份”（每天限前50名）（贈品由各廠商聯合提供）

B、滿80週歲老人可獲得健康老人禮品一份。

C、生日為10月14日（重陽節）的60週歲以上老人可獲得幸運老人禮品一份。

（B、C活動聯繫一家廠方聯合舉行，時間可定在重陽節當天晚上，穿插在歌舞表演時進行）

5、敬老行動

重陽節當天組織部份團員青年送老人到某酒店就餐。（與某酒店、居委會聯合舉行）

五、費用估算：

1、廣告費

電視台：10月8日－10月13日，3500元

電視報：一期，20__元

DM：一期，8000元

晚報：一期，20__元

合計：15500元

2、記者執行費

電視台、日報、晚報記者共4名，每名200元左右紀念品。（由廠商提供）

3、演員禮品1000元左右。（由廠商提供）

老年人健康管理服務實施方案範文 篇3

根據《國家基本公共衞生服務規範（20011年版）》，為做好老年人健康服務管理工作，結合我鎮實際，特制定工作計劃。

一、項目目標

（一）通過實施老年人健康管理服務項目，對老年人進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衞生服務。

（二）開展老年人保健工作，定期為65歲以上老年人做健康檢查，到20__年，老年人健康登記管理率達100％。

二、服務對象

轄區內65歲及以上常住居民（含在當地居住半年以上者）。

三、服務要求

（一）每年進行1次老年人健康管理，包括健康體檢、健康諮詢指導和干預等。

（二）生活方式和健康狀況評估：包括體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見症狀和既往所患疾病、治療及目前用藥等情況。

（三）體格檢查：包括體温、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結、心臟、肺部、腹部五官等檢查以及視力、聽力和活動能力的一般檢查。

（四）輔助檢查：每年檢查1次空腹血糖。血常規、尿常規、糞常規、腹部B超、心電圖檢查、胸透等以及認知功能和情感狀態的初篩檢查。

（五）告知居民健康體檢結果並進行相應干預。

1.對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。

2.對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期複查。

3.告知居民進行下一次健康檢查的時間。

（六）對所有老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質疏鬆預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。

四、具體措施

1、加強與村委會、派出所等相關部門的聯繫，掌握轄區內老年人口信息變化。

2、加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年居民願意接受服務。

3、預約65歲及以上居民到鄉鎮衞生院、村衞生室、接受健康管理。對行動不便、卧牀居民可提供預約上門健康檢查。

4、每次健康檢查後及時將相關信息記入健康檔案，具體內容詳見《城鄉居民健康檔案管理服務規範》健康體檢表。

5、積極應用中醫藥方法為老年人提供養生保健、疾病防治等健康指導。

五、考核指標

1、老年居民健康管理率＝接受健康管理人數/年內轄區內65歲及以上常住居民數×100％。

2、健康體檢表完整率＝填寫完整的健康體檢表數/抽樣的健康體檢表數×100％。

老年人健康管理服務實施方案範文 篇4

一、目標任務：65歲以上老年人建檔率要求達90%以上（65歲以上老年人數按轄區常住人口的16%計）；規範管理率達85%；健康體檢表完整率95%。

二、工作內容

1、建立組織、落實制度、明確職責

（1）成立65歲以上老年人健康管理工作領導小組

（2）制定《老年人保健管理工作制度》。

（3）責任人員：

2、培訓及宣傳：

（1）由衞生院公共衞生科慢病管理人員按《規範》要求組織衞生院及村衞生室兩級專業人員進行每年6次的培訓工作。要求培訓要有通知、有報道冊、有會議日程安排、有培訓內容、總結、簡報。

（2）宣傳：通過各種健康教育宣傳活動、健康知識講座、發放宣傳單、製作展板、黑板報、固定宣傳標語等形式開展宣傳工作。

3、衞生院及村衞生室要建立轄區內《65歲以上常住老年人花名冊》，要求項目齊全，每半年更新一次。

4、體檢及健康指導

（1）體檢：

A、由衞生院組織專業人員攜帶設備到村衞生室設置的固定點進行健康體檢。

B、針對未到集中預約點或行動不便的人羣，可由衞生院組織人員入户進行體檢。

C、村衞生室應全員參與、全力配合，提前通知、組織目標人羣到體檢點進行體檢。

（2）體檢內容。

A、體格檢查：包括體温、脈搏、血壓、呼吸、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，並對口腔、視力、聽力和運動功能進行粗測判斷。

B、輔助檢查：包括血常規、尿常規、肝功（血清穀草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶、總膽紅素）、腎功（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖。其中血常規、肝功（血清穀草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶、總膽紅素）、腎功（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂由衞生院工作人員採集血標本離心後用肝素鈉管保存回院後進行檢查，心電圖和尿常規在固定點當場檢查。

（3）體檢結果告知：凡體檢結果異常者，我院要開具《體檢結論通知單》給被檢查者，囑其到上級醫療結構進行復診，同時要在健康體檢表相應的項目標識“已發放體檢結論通知單”。

（4）健康指導：

A、對發現已確診的原發性高血壓和Ⅱ型糖尿病等患者還要納入相應的`慢性病患者健康管理。

B、對體檢中發現有異常的老年人建議定期複查。

C、進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏鬆預防、放跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。

D、告知或預約下一次健康管理服務的時間。

（5）生活方式和健康狀況評估：按照《老年人生活自理能力評估表》通過問診對老年人的生活自理能力進行評估。

5、檔案更新

（1）每年要對轄區內64歲步入65歲的老年人的健康檔案進行更新並納入管理。

（2）對65歲以上已死亡的老年人，要註明其死亡時間並從所管理的健康檔案中剔除，剔除的檔案保存3年。

以上工作，老年保健人員要每月進行書面小結，小結內要有當月工作開展的具體數據，針對問題提出下一步工作意見。年初要制定工作計劃、深入各村開展工作時序表，按計劃、按時序有序地開展工作。

老年人健康管理服務實施方案範文 篇5

為了全面推動我旗老年人健康管理，有針對性地開展基本醫療衞生服務工作，提高全旗老年人健康水平，加快我旗慢性非傳染性疾病防治工作步伐，根據《國家基本公共衞生服務規範(第四版)》要求，結合我旗實際，特制定本實施方案。

一、指導思想

全面貫徹落實國家、自治區、盟衞健委關於老年人健康管理要求，本着“預防為主、健康惠民”的方針和“早發現、早診斷、早治療”的原則，充分利用醫療衞生資源，不斷完善居民健康檔案，採取相應的預防控制措施，建立健全健康檔案管理，倡導全社會尊老、愛老風尚，特開展65週歲及以上老年人健康體檢工作，從而全面瞭解老年人羣的健康狀況，分析評價老年人羣疾病的變化趨勢及其影響因素，制定科學的干預策略與措施，進一步提高老年人健康水平和生活質量，推進健康正鑲白旗建設。

二、基本原則

（一）精準篩查原則。各基層衞生院及社區服務中心在深入宣傳發動的前提下。通過精準體檢、精準篩查、精準治療及健康管理，提高健康體檢的針對性和有效性。

（二）便捷高效原則。有效利用衞生資源，充分發揮流動醫療衞生服務車的作用，採取固定與流動相結合的模式，優質快捷地完成好免費健康體檢工作。

（三）減負便民原則。充分考慮農村牧區生產及老年人實際，因地制宜，合理安排體檢時間和體檢程序，確保不增加居民負擔。

（四）同步跟進原則。在確保65週歲及以上老年人享受到免費健康體檢的同時，完成基本公共衞生、家庭醫生簽約等相關工作，進一步豐富和完善居民電子健康檔案，並提出合理的健康干預措施。

三、工作內容

（一）體檢對象：全旗常住65週歲及以上老年人，即：1957年及以前出生人員。

（二）體檢項目：

體格檢查。包括體温、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、肺部、心臟、腹部等常規體格檢查，並對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。

輔助檢查。包括血常規、尿常規、肝功能(血清穀草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素)、腎功能(血清肌酐和血尿素)、空腹血糖、血脂(總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇)、心電圖和腹部B超(肝膽胰脾)檢查。

四、進度安排

（一）宣傳動員階段（xx年4月26日-7月26日）

各蘇木鎮衞生院要本着高度負責的.態度，以嘎查村為單位，嚴格摸清65週歲及以上老年人底數。做好免費健康體檢的宣傳工作。充分利用廣播、電視和網絡等媒體廣泛宣傳，把宣傳工作貫穿於整個體檢過程中。結合農牧民就醫、健康隨訪等日常工作進行宣傳動員，做到家喻户曉。

（二）組織實施階段（xx年5月26日至7月26日）

各蘇木鎮衞生院、社區衞生服務中心負責本轄區內65週歲及以上老年人免費體檢的通知，協調組織、身份核實、體格檢查、體檢表的填寫和歸檔等工作，旗直醫療單位積極配合做好所承擔衞生院和社區衞生服務中心輔助檢查工作。具體安排如下：

正鑲白旗醫院協助星耀鎮衞生院，正鑲白旗蒙醫醫院協助伊和淖爾蘇木衞生院、伊和淖爾蘇木善達衞生院、烏蘭察布蘇木衞生院、烏蘭察布蘇木布日都衞生院、寶力根陶海蘇木衞生院。正鑲白旗婦幼保健計劃生育服務中心協助星耀鎮學堂地衞生院、正鑲白旗社區衞生服務中心完成體檢工作。

（三）總結分析階段（xx年8月1日至8月31日）

各蘇木鎮衞生院、社區衞生服務中心在完成體檢工作後，於8月1日前向旗衞健委基層科上報工作總結。衞健委將xx年正鑲白旗65週歲及以上老年人免費健康體檢工作總結於8月31日前上報旗政府辦和盟衞健委基層科。同時通過電子健康檔案處理分析相關體檢數據，上報體檢統計分析報告。

五、具體要求

（一）為了切實保障此次體檢工作的順利開展，確保工作質量，特成立正鑲白旗65週歲及以上老年人免費體檢工作領導小組及技術指導小組，各蘇木鎮政府應高度重視，督促轄區嘎查村兩委積極配合衞生院（社區衞生服中心）做好體檢組織工作，同時各蘇木鎮衞生院、社區衞生服務中心應主動與所在蘇木鎮政府溝通，做好協調工作，做到體檢人員職責明確，責任到人，免費體檢工作領導小組及技術指導小組將不定期對體檢工作進行督導，確保體檢工作有序開展。指定專人負責體檢工作，每天向衞健委基層科上報體檢人數、65歲以上老年人體檢基本情況調查表、已完成體檢的老年人台賬彙總情況。

（二）各蘇木鎮衞生院、社區衞生服務中心65週歲及以上老年人免費體檢人員名單要準確無誤，達到上級要求的精準體檢、精準篩查目標。

（三）各蘇木鎮衞生院、社區衞生服務中心要完成《xx年正鑲白旗65週歲及以上老年人免費健康體檢表》（見附件）規定的內容。一式二份，蘇木鎮衞生院保存一份（錄入居民電子信息檔案）、接受體檢者本人一份。體檢完成後，要為每一名體檢對象出具完整的《健康體檢報告》，不得缺項漏項。

（四）在體檢過程中，要充分尊重受檢對象的知情權和個人隱私權，體檢結果除向受檢對象及陪檢的直系親屬告知外，不得隨意泄露。根據體檢項目的相關要求，提前告知受檢者注意事項。

（五）在對65週歲及以上老年人體檢過程中，應由監護人全程陪同，以防老年人發生意外。

（六）各蘇木鎮衞生院、社區衞生服務中心務必按要求做好新冠肺炎疫情防控相關措施，嚴格執行體檢人員及陪同家屬的測温亮碼戴口罩措施（因醫學檢查等需要摘掉口罩的除外），排隊人員間隔1米。每日體檢結束後做好體檢場所的消殺工作。

老年人健康管理服務實施方案範文 篇6

根據《國家基本公共衞生服務規範：老年人健康管理服務規範》（第三版）的要求，並結合我鎮實際，特制定本實施方案。

一、組織領導

組長：

副組長：

成員：

領導小組下設辦公室於衞生院，祝文斌同志兼任辦公室主任，任家兵同志負責日常事務。

二、項目目標

（一）通過實施老年人健康管理服務項目，對全鎮老年人進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衞生服務。

（二）掌握轄區內老年人的基本情況，並登記管理。爭取到20xx年底老年人健康管理率達80%以上。發現慢病患者納入慢性病管理。

三、項目範圍

轄區內65歲及以上常住居民。

四、項目內容

每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導

（一）生活方式和健康狀況評估：通過問診及老年人健康狀態自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見症狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。

（二）體格檢查：包括體温、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、肺部、心臟、腹部等常規體格檢查，並對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗篩判斷。

（三）輔助檢查：包括血常規、尿常規、肝功能（血清穀草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）、腹部B超（肝膽胰脾）、心電圖檢查。

（四）健康指導。告知評價結果並進行相應健康指導。

1.對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。

2.對患有其他疾病的（非高血壓或糖尿病），應及時治療或轉載診。

3.對發現有異常的老年人建議定期複查或向上級醫療機構轉診。

4.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏鬆預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救、認知和情感等健康指導。

5.告知或預約下一次健康管理服務的時間。

（五）中醫體質辨識及中醫藥健康保健指導。

五、項目組織與實施

1.衞生院加強與村委會、派出所等相關部門的'聯繫，掌握轄區內老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年居民願意接受服務。

2.由衞生院組織，村衞生室負責通知、預約65歲及以上居民到衞生院體檢並接受健康管理。對於已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務，對行動不便、卧牀居民可提供預約上門健康檢查。體檢表填寫、錄入、裝檔，管理率達80%以上。

3.65歲老年人管理電子台賬登記，須完善台賬登記相關項目，如户號、檔案號、電話、身份證號、住址、輔查項目完成情況，體檢通知單發放時間及體檢反饋單發放時間。

4.積極應用中醫藥方法為老年人提供養生保健、疾病防治等健康指導。

5.做好管理人員培訓記錄、課件等資料，認真落實上級培訓和自身培訓工作

六、考核指標

1.老年人健康管理率≥80%，老年人健康管理率＝接受健康管理人數/年內轄區內65歲及以上常住居民數×100％。

2.老年人健康體檢表完整率≥80%，老年人健康體檢表完整率＝填寫完整的健康體檢表數/抽樣的健康體檢表數×100％。

七、獎懲措施

衞生院對於完成年度工作指標項目較好的村醫執予以鼓勵，及時撥付項目經費，對於沒有完成年度工作指標的，在第二年扣減相應的經費。

老年人健康管理服務實施方案範文 篇7

一、指導思想

以我院就診的慢病患者為服務對象，以控制慢病危險因素為干預重點，以健康教育、健康促進和患者管理為主要手段，通過“醫聯體”活動開展為載體，提高我院醫務人員加強慢病管理意識，走進基層、走進社區、走進家庭，促進預防、干預、治療的有機結合。

二、目標

慢性病管理的.最終目標不是治癒疾病（因為很多慢性疾病是無法治癒的），而是努力將慢性疾病患者的健康狀況、健康功能維持在一個滿意的狀態，獨立生活，迴歸社會；同時，改變不良生活方式，有效減少疾病危險因素，減少用藥，控制醫療保健成本，節約社會衞生資源。為我院贏得更好的社會效益，發揮醫院公益性。

三、組織領導

成立20xx年“慢性病管理”實施領導小組

組長：

副組長：

成員：

領導小組下設安全月活動指揮辦公室，設在護理部，主任由施聖暉陳思仙兼任，副主任由彭德清擔任，負責“慢性病管理”的相關活動，辦公室成員由各護理單元護士長組成。

四、活動內容和安排

（一）宣傳發動階段：7月10日—7月20日

1、召開全院護理人員會議，宣佈《宣城市人民醫院20xx年“慢性病管理”實施方案》，各護理單元高度重視，積極申報開展。

2、醫院網站及宣傳欄宣傳《宣城市人民醫院20xx年“慢性病管理”實施方案》。

3、各科室認真學習並領會實施方案。

（二）試點科室評選階段：7月21日—7月31日

影響我國人民羣眾身體健康的常見慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病等。根據科室申報表，首先考慮在有以上相關疾病的.科室中進行選擇，初步計劃選擇兩個科室進行試點。

（三）實施階段：8月1日—9月30日

1、試點科室制定本科室開展慢性病管理的實施方案。由護士長牽頭，在科主任的領導下，醫護合作，制定切實可行的實施方案。

2、建立慢性病患者檔案。從8月1日始，納入慢病管理的患者入院時均建立電子檔案，便於住院期間實施慢病管理措施和出院後隨訪追蹤管理。

3、按時隨訪，並填寫隨訪記錄表。慢性病病程長，併發症多，而且需要長期服藥，所以隨訪是慢性病管理中的重點，隨訪方式可選擇門診、家庭、電話，瞭解患者症狀及生活方式改變，測量其體重、血壓、血糖，評定日常自理生活能力等，瞭解患者服藥情況，根據患者的具體情況做具體處理。

4、對基層醫療機構進行培訓。慢性病患者出院後，更多的服務是在基層醫院和社區診所。基層醫療衞生機構負責相關慢性病防控措施的執行與落實。試點科室要為基層衞生機構開展慢性病診療、康復服務提供技術指導；制定慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，並指導基層醫療機構開展慢性病健康教育活動。促進合理膳食、適量活動、控煙限酒，培育健康人羣。

5、試點科室及時對本科室醫護人員進行慢病管理相關知識培訓，逐步實現慢性病的規範化診治和康復。嚴格遵照衞生行政部門制定的`診療技術規範和指南，完善專業化培訓制度，注重康復治療的早期介入。在提供規範化診斷、治療和康復的同時，要加強對患者及家屬的諮詢指導和科普宣傳。

6、慢性病管理試點科室，注重開展社區調查隨訪，明確本病主要健康問題和危險因素，應用適宜技術，發展適合我院的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。

（四）總結推廣階段：10月1日—12月30日

1、總結階段：

試點科室在10月20日前完成慢性病管理工作總結，召開全體護士長會議，進行經驗交流。

2、推廣階段：

將試點科室好的經驗、做法彙總，鼓勵有慢性病的護理單元均逐步開展慢性病管理，並加強與各部門及兄弟醫院的合作。加強科研，促進合作和交流，開發健康教育與健康促進工具，加強科研成果轉化和利用，推廣慢性病預防、早診早治早康和規範治療等適宜技術。

五、保障措施

（一）加強組織領導，推進方案實施。

在開展慢性病管理的過程中，領導要起推進的積極作用，切實解決防治工作中的問題和困難，落實政策保障、人員配備、資金投入、監督獎勵等措施，大力加強醫護人員動員，努力形成醫院與社區防治工作合力。

（二）履行部門職責，落實綜合措施。

加強部門間協調溝通，建立慢性病防治工作聯席會議制度，健全分工明確、各負其責、有效監督的工作機制，協調解決慢性病管理重大問題，落實各項管理措施。

老年人健康管理服務實施方案範文 篇8

隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發病率呈上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果，我區20xx年創省級慢病示範區領導辦公室充分認識到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衞生服務工作列為重點，採取指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理計劃如下：

一、老年人管理、督導

1、對轄區65歲及以上老年人進行登記管理。

2、每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康的危險因素諮詢指導和干預，進行一般體格檢查、血常規、尿常規、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。

3、對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期複查。對老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質疏鬆預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。

二、高血壓管理、督導

1、對35歲以上人羣實行門診首診測血壓，對血壓異常者應登記造冊。

2、對高血壓患者進行登記管理，每年對原發性高血壓患者進行面對面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，並進行健康評價和健康指導。

4、管理人羣血壓控制情況。

三、糖尿病管理、督導

1、重點對35歲以上人羣進行篩查（門診服務、健康體檢等）。

2、對2型糖尿病患者進行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行一般體格檢查、免費空腹血糖檢測及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動脈搏動檢查）和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，並進行健康評價和健康指導。

4、管理人羣血糖控制情況。

四、重性精神病管理、督導

1、對轄區確診的重性精神病患者進行登記管理。

2、在專業機構指導下對在家居住的病情穩定和基本穩定患者進行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少於4次。

3、對重性精神病患者進行健康檢查。在患者病情許可的情況下，徵得監護人與患者本人同意後，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(含白細胞分類)、轉氨酶、血糖、心電圖。

4、注重重性精神疾病患者管理各環節規範；每年至少進行1次綜合評價；對恢復期重性精神病患者進行康復指導，實施康復訓練；發現復發或加重徵兆時，給予相應處理或指導轉診，並進行危機干預。

五、健康教育

1、針對健康素養基本知識和技能、優生優育、食品安全問題等內容，向轄區居民，尤其是重點人羣提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節假日開展健康教育諮詢服務，在醒目位置設置健康教育宣傳欄並定期更新內容。

2、針對轄區重點健康問題，定期舉辦健康知識講座，講授健康素養基本知識和技能，指導居民糾正不利於身心健康的行為和生活方式。

3、針對公共衞生問題，配合開展突發事件應對的宣傳教育。

六、死因監測管理、督導

1.轄區內上報死亡人數達標率是否有6‰。

2.轄區內上報死亡及時率是否大於50%。

3.轄區內上報死亡報告完整率是否大於95%。

老年人健康管理服務實施方案範文 篇9

為深入落實《關於全面加強老年健康服務工作的通知》（國衞老齡發〔20xx〕45號）、《關於印發全面加強老年健康服務工作的通知》（黑衞老齡發〔20xx〕8號）有關要求，持續增加老年健康服務供給，切實提高老年健康服務質量，不斷滿足老年人的健康服務需求，制定本實施方案。

一、指導思想

提升醫療衞生服務體系的適老化水平，建立完善老年健康服務體系，推進老年健康預防關口前移，持續擴大優質老年健康服務的覆蓋面。不斷強化健康老齡化理念，切實增強老年健康服務意識，提升老年健康服務水平，解決好老年人的操心事、煩心事，不斷提升老年人在健康方面的獲得感、幸福感和安全感。

二、工作目標

到20__年要完成以下重點工作任務：

——二級以上綜合性醫院設立老年醫學科的比例達到60%以上。

——65歲及以上老年人城鄉社區規範健康管理率達到65%以上。

——失能、高殘、殘疾等特殊困難老年人家庭醫生簽約覆蓋率不低於80%。

——85%以上的綜合性醫院、康復醫院、護理院和基層醫療衞生機構成為老年友善醫療機構。

——老年心理關愛項目點覆蓋全市所有縣（區）。

——65歲及以上老年人中醫藥管理率達到75%。

——三級中醫醫院設置康復科比例達到90%。

三、工作任務

（一）加強老年人健康教育

1.在城鄉社區加強老年健康知識宣傳和教育，利用多種方式和媒體媒介，面向老年人及其照護者廣泛傳播營養膳食、運動健身、心理健康、傷害預防、疾病預防、合理用藥、康復護理、生命教育、消防安全和中醫養生保健等科普知識。（老齡健康科牽頭，宣傳科配合，各縣區衞健局落實）

2.組織實施老年人健康素養促進項目，有針對性地加強健康教育，提升老年人健康素養。（疾病預防控制科牽頭，各縣區衞健局落實）

3.利用老年健康宣傳週、敬老月、重陽節、世界阿爾茨海默病日等契機，積極宣傳《老年健康核心信息》《預防老年跌倒核心信息》《失能預防核心信息》《阿爾茨海默病預防與干預核心信息》等老年健康科學知識和老年健康服務政策。（老齡健康科牽頭，各縣區衞健局落實）

4.將老年健康教育融入臨牀診療工作，鼓勵各縣（區）將其納入醫療機構績效考核內容。（醫政醫管與保健科牽頭，中醫科、基層衞生健康科配合，各縣區衞健局、各市級醫院落實）

（二）做實老年人基本公共衞生服務

5.落實基本公共衞生服務老年人健康管理項目，提供生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導服務，到20__年，65歲及以上老年人城鄉社區規範健康管理服務率達到65%以上。利用多種渠道動態更新和完善老年人健康檔案內容，包括個人基本信息、健康體檢信息、重點人羣健康管理記錄和其他醫療衞生服務記錄，推動健康檔案的務實應用。（基層衞生健康科牽頭，各縣區衞健局落實）

6.開展老年健康與醫養結合服務項目，重點為失能老年人提供健康評估和健康服務。為居家老年人提供醫養結合服務，有條件的地方要逐步擴大服務覆蓋範圍。（老齡健康科牽頭，基層衞生健康科配合，各縣區衞健局落實）

（三）加強老年人功能維護

7.加強老年人羣重點慢性病的早期篩查、干預及分類指導。按照省要求，積極開展阿爾茨海默病、帕金森病等神經退行性疾病的早期篩查和健康指導，提高公眾對老年痴呆防治知識的知曉率。鼓勵有條件的地方開展老年人認知功能篩查，及早識別輕度認知障礙，預防和減少老年痴呆發生。按照省統一部署，加強老年人傷害預防，減少傷害事件發生。鼓勵有條件的地方開展老年人視、聽等感覺能力評估篩查，維護老年人內在功能。（老齡健康科牽頭，市疾控中心配合，各縣區衞健局落實）

8.組織開展老年口腔健康行動，將普及口腔健康知識和防治口腔疾病相結合，降低老年人口腔疾病發生率。（疾病預防控制科牽頭，各縣區衞健局落實）

9.組織實施老年營養改善行動，改善老年人營養狀況。（疾病預防控制科牽頭，各縣區衞健局落實）

（四）開展老年人心理健康服務

10.重視老年人心理健康，針對抑鬱、焦慮等常見精神障礙和心理行為問題，開展心理健康狀況評估和隨訪管理，為老年人特別是有特殊困難的老年人提供心理輔導、情緒紓解、悲傷撫慰等心理關懷服務。到20__年，老年心理關愛項目點覆蓋全市所有縣（區）。（老齡健康科牽頭，疾病預防控制科配合，各縣區衞健局落實）

（五）做好老年人家庭醫生簽約服務

11.加強家庭醫生簽約服務宣傳推廣。為老年人提供基本醫療衞生、健康管理、健康教育與諮詢、預約和轉診、用藥指導、中醫“治未病”等服務。提高失能、高齡、殘疾等特殊困難老年人家庭醫生簽約覆蓋率，到20__年不低於80%。進一步強化服務履約，採取更加靈活的簽約週期，方便老年人接受簽約服務。家庭醫生要定期主動聯繫簽約老年人瞭解健康狀況，提供針對性的健康指導，切實提高簽約老年人的獲得感和滿意度。（基層衞生健康科牽頭，宣傳科配合，各縣區衞健局落實）

（六）提高老年醫療多病共治能力

12.加強綜合性醫院老年醫學科建設，到20__年，二級及以上綜合性醫院設立老年醫學科的比例達到60%以上。醫療機構要積極開展老年綜合評估、老年綜合徵診治和多學科診療，對住院老年患者積極開展跌倒、肺栓塞、誤吸和墜牀等高風險篩查，提高多病共治能力。（醫政醫管與保健科牽頭、中醫科配合，各縣區衞健局、各市級醫院落實）

13.各縣（區）要積極加強基層醫療衞生機構老年健康服務科室建設，充分發揮大型醫院的幫扶帶動作用，藉助醫療聯合體等形式，幫助和指導基層醫療衞生機構開展老年健康服務，惠及更多老年人。（基層衞生健康科牽頭，醫政醫管與保健科、中醫科配合，各縣區衞健局、各市級醫院落實）

（七）加強老年人居家醫療服務

14.貫徹落實《關於加強老年人居家醫療服務工作的通知》要求，增加居家醫療衞生服務供給，重點對居家行動不便的高齡或失能老年人，慢性病、疾病康復期或終末期、出院後仍需醫療服務的老年患者提供診療服務、醫療護理、康復治療、藥學服務、安寧療護。擴大醫療機構提供家庭病牀、上門巡診等居家醫療服務的範圍。鼓勵醫聯體提供居家醫療服務，按規定報銷相關醫療費用，按成本收取上門服務費。（醫政醫管與保健科牽頭，中醫科、基層衞生健康科配合，各縣區衞健局、各醫療機構落實）

（八）加強老年人用藥保障

15.完善社區用藥相關制度，保證老年慢性病、常見病藥品配備，方便老年人就近取藥，提高老年人常見病用藥可及性。鼓勵醫療機構開設藥學門診。發展居家社區藥學服務和“互聯網+藥學服務”，為長期用藥老年人提供用藥信息和藥學諮詢服務，開展個性化的合理用藥宣教指導。落實慢性病長期處方制度的有關要求，為患有多種疾病的老年患者提供“一站式”長期處方服務，減少老年患者往返醫院次數，解決多科室就醫取藥問題。鼓勵醫療機構開展老年人用藥監測，並將結果運用到老年人日常健康管理之中，提高老年人安全用藥、合理用藥水平。（醫政醫管與保健科牽頭，中醫科、基層衞生健康科配合，各縣區衞健局、各市級醫院落實）

（九）加強老年友善醫療服務

16.貫徹落實《黑龍江省創建老年友善醫療機構實施方案》《關於切實做好老年人就醫便利服務工作的通知》要求，從文化、管理、服務、環境等方面，加快老年友善醫療機構建設，方便老年人看病就醫；不斷優化醫療服務流程，改善老年人就醫體驗。全面落實老年人醫療服務優待政策，完善診間、電話、自助機、網絡、現場預約等多種預約掛號方式，保留一定比例的現場號源。醫療機構內的各種標識要醒目、簡明、易懂、大小適當，要對公共設施進行適老化改造，配備必要且符合國家無障礙設計標準的無障礙設施。鼓勵醫療機構設立志願者服務崗，明確導診、陪診服務人員，提供輪椅、平車等設施設備。到20__年，85%以上的綜合性醫院、康復醫院、護理院和基層醫療衞生機構成為老年友善醫療機構。（老齡健康科牽頭，各縣區衞健局、各醫療機構落實）

（十）大力發展老年護理、康復服務

17.貫徹落實《黑龍江省加快發展老年護理服務工作方案》《黑龍江省加快推進康復醫療工作發展實施方案》要求，鼓勵醫療資源豐富地區的部分一級、二級醫院轉型為護理院、康復醫院等，加強接續性醫療機構建設，暢通雙向轉診通道。通過新建、改（擴）建、轉型發展，鼓勵多方籌資建設基於社區、連鎖化的康復中心和護理中心。鼓勵有條件的地區和醫療機構開展“互聯網+護理服務”。（醫政醫管與保健科牽頭，中醫科、基層衞生健康科配合，各縣區衞健局、各醫療機構落實）

18.鼓勵有條件的基層醫療衞生機構根據需要設置和增加提供老年護理、康復服務的牀位。（基層衞生健康科牽頭，各縣區衞健局落實）

19.鼓勵二級及以上綜合性醫院提供康復醫療服務。通過為老年患者提供早期、系統、專業、連續的康復醫療服務，促進老年患者功能恢復。（醫政醫管與保健科牽頭，中醫科配合，各縣區衞健局、各醫療機構落實）

（十一）加強失能老年人健康照護服務

20.完善從專業機構到社區、居家的失能老年人健康照護服務模式。鼓勵建設以失能老年人為主要服務對象的護理院（中心）。鼓勵二級及以下醫院、基層醫療衞生機構與護理站建立簽約合作關係，共同為居家失能老年人提供健康照護服務。面向居家失能老年人照護者開展照護技能培訓，提高家庭照護者的`照護能力和水平。藉助信息化手段，對失能低收入老年人的醫療保障、健康照護等情況以及因病返貧風險進行動態監測，維護失能低收入老年人身心健康。（醫政醫管與保健科牽頭，中醫科、基層衞生健康科配合，各縣區衞健局落實）

（十二）加快發展安寧療護服務

21.推動醫療機構根據自身功能和定位，開設安寧療護病區或牀位，開展安寧療護服務。推動有條件的地方積極開展社區和居家安寧療護服務，探索建立機構、社區和居家安寧療護相結合的工作機制。建立完善安寧療護多學科服務模式，為疾病終末期患者提供疼痛及其他症狀控制、舒適照護等服務，對患者及其家屬提供心理支持和人文關懷。加強對公眾的宣傳教育，推動安寧療護理念得到社會廣泛認可和接受。（醫政醫管與保健科牽頭，中醫科、基層衞生健康科配合，各縣區衞健局、各醫療機構落實）

（十三）加強老年中醫藥健康服務

22.二級及以上中醫醫院要設置“治未病”科室，鼓勵開設老年醫學科，增加老年病牀數量，開展老年常見病、慢性病防治和康復護理。提高康復、護理、安寧療護等醫療機構的中醫藥服務能力，推廣使用中醫藥綜合治療。到20__年，三級中醫醫院設置康復科比例達到90%。積極發揮城鄉社區基層醫療衞生機構為老年人提供優質規範中醫藥服務的作用，推進社區和居家中醫藥健康服務，促進優質中醫藥資源向社區、家庭延伸。到20__年，65歲及以上老年人中醫藥健康管理率達到75%以上。鼓勵中醫醫師加入老年醫學科工作團隊和家庭醫生簽約團隊。積極開展中醫藥膳食療科普等活動，推廣中醫傳統運動項目，加強中醫藥健康養生養老文化宣傳。（中醫科牽頭，各縣區衞健局、各市級醫院落實）

（十四）做好老年人傳染病防控

23.醫療衞生機構要按照傳染病防控部署，及時為老年人接種相關疫苗。有條件的地方做好流感、肺炎等疫苗接種，減少老年人罹患相關疾病風險。在疫苗接種工作中，對獨居、高齡、行動不便或失能等特殊老年人，要給予重點關注，提供周到服務。加強老年人結核病防治工作，做好老年結核病患者的定點救治。積極開展老年人艾滋病預防知識宣傳教育，有條件的地區提供艾滋病檢測服務。（疾病預防控制科牽頭，各縣區衞健局、各市級醫院落實）

24.建立老年人突發公共衞生事件應急處置機制和預案，在突發傳染病等重大公共衞生事件中，充分考慮老年人特點，保障老年人應急物資和醫療衞生服務供給。（衞生應急與安全生產辦公室牽頭，各縣區衞健局、各醫療機構落實）

四、實施步驟

（一）工作啟動（20xx年3月）

制定我市《全面加強老年健康服務工作的實施方案》並進行分工，推動主要指標和重點工作任務完成。

（二）組織實施（20xx年4月-20__年12月）

各縣（區）衞生健康局結合工作實際，制定工作推進計劃，對指標進行年度分解，明確階段性工作任務。每年10月底前形成年度工作報告報送至市衞生健康委老齡科。

（三）總結評估（20__年1月-20__年12月）

市衞生健康委在各縣（區）衞生健康局自查基礎上組織市級專家組，進行現場檢驗，形成全市全面加強老年健康服務工作評估報告，迎接省級專家評估組現場檢查。

五、組織保障

（一）加強組織領導

各縣（區）衞生健康局（老齡辦）要切實增強為老服務意識，充分發揮老齡工作協調小組作用，落實各內設機構和直屬聯繫單位相關職責，形成工作合力。加大資金、政策、人員傾斜，共同做好老年健康服務工作。要加強行風建設，將提供老年健康服務的醫療機構納入衞生健康“雙隨機一公開”行業監督內容。每年至少召開一次專項推進會議。充分發揮涉老社會組織作用，為老年人提供健康促進、健康照護和精神慰藉等服務。

（二）加強政策保障

將老年健康服務體系建設和老年健康服務作為重要內容納入各縣（區）衞生健康服務體系建設規劃和衞生健康事業發展規劃，促進城鄉、區域老年健康服務均衡發展。結合疾控體系改革和醫藥衞生體制改革，加強老年健康服務供給側改革，加強老年疾病預防控制能力建設，優化老年醫療服務資源。深入開展健康中國行動老年健康促進行動，推動將老年健康服務相關項目納入政府民生實事項目。

（三）加強科技支撐

推進老年醫學研究機構建設，加強老年健康科學研究，支持老年健康相關預防、診斷、治療技術和產品研發，加強老年健康科研成果轉化和適宜技術推廣。逐步完善老齡健康信息管理系統內容，促進各類健康數據的彙集和融合，整合信息資源，實現信息共享，以信息化推動老年健康服務管理質量提升。

（四）加強隊伍建設

加強老年醫學學科建設和發展。加強內科、全科專業住院醫師的老年醫學知識與技能培訓。組織實施老年醫學緊缺人才培訓項目。支持退休、轉崗的護士從事失能老年人護理指導、培訓和服務等工作。開展醫療護理員職業技能培訓和就業指導服務，充實長期照護服務隊伍。

各縣（區）衞健局要把全面加強老年健康服務工作進展情況及時報送市衞生健康委老齡健康科。