醫療機構執業申請書（精選4篇）

醫療機構執業申請書 篇1

申請人：李春亭，男，現年49歲，住城關南街。 我於一九九三年在商城縣城關南街開業行醫至今已有近二十年，我於一九九五年經過考試獲取西醫鄉村醫師職稱，我從九五年至20__年間均取得了縣衞生局審核批准的《醫療機構執業許可證》，0六年以後實行執業醫師法，我又於20xx年4月經河南省衞生廳考試，考取了《中醫執業醫師證》，並已經註冊。

我在二十多年的行醫過程中從未出現任何醫療責任技術事故。全心全意為患者服務，服從衞生主管部門的領導，文明行醫。

根據我的實際情況，特此申請商城縣衞行政主管領導給批准《醫療機構執業許可證》主盼！

申請人：李春亭

二0xx年十月十六日

醫療機構設置報告

1、申請單位名稱：李春亭診所

申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫療室，並考取商城縣衞生局頒發的《鄉村醫師證》，九三年開始在南關開個體診所，九五年經過河南省衞生廳對農村衞生技術人員考試，考取了《鄉村醫師證》，20__年根據有關文件精神，經申報考試，我於20__年考取了《中醫執業醫師證》，並已註冊，身份證號：xx80054。

2、所在的地區在城關南街，人口稠密，人民的經濟條件一般，社會發展前景良好。

3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。

4、所在無合格的醫療機構，人民急需合格的醫療服務。

5、擬設的醫療機構名稱：李春亭診所。

6、擬設醫療機構的服務方式：社區醫療服務 時間：早晨7點至晚9點 診療科目：內科，以門診為主，無牀位

7、擬設醫療機構的組織結構，人員配備：1人

8、擬設醫療機構的儀器：血壓表1具，聽診器、體温表設備配備：診斷桌、藥櫃等

9、與其它醫療機構都在1公里之外

10、醫療機構的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患

11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元

12、用房二間，面積25 m2X3間=75m2

二0xx年十月十六日

醫療機構執業申請書 篇2

柳林縣衞生局：

本單位的醫療機構執業許可證即將到期，現申請辦理換證，請予核准批覆，給予更換。同時承諾：所提交的文件、證件和有關附件真實、合法有效，複印文件與原件一致。

柳林縣成家莊鎮中心衞生院

XX年X月X日

醫療機構執業申請書 篇3

縣衞生局領導:

我是百姓中西醫診所的法定代表人，此為申請醫療機構執業。本人將診所的《醫療機構執業許可證》、《醫師執業證》、《醫師資格證》、《護士執業證》、《護士資格證》上交貴局予以檢驗審核。特此申請，謝謝指導!

申請人:

成立時間：20xx年5月13日

醫療機構執業申請書 篇4

設置單位（人） 明朝敬 （章）

組建負責人 王潮勛 （章）

登 記 號

(醫療機構代碼)

申請日期 20xx年 10月15 日

批准文號 字（ ）第 號

中華人民共和國衞生部制

填表説明

1、 此表為醫療機構向登記機關申請《醫療機構執業許可證》時專用。

2、 醫療機構代碼 按照衞辦發[20xx]117號文件《衞生機構（組織）代碼分類代碼證》的通知的有關規定填寫.

3、 表1 隸屬關係 在後面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。

4、 表1 所有制形式 在後面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。

5、 表1服務對象 填寫要求同4。

6、 表1法定代表人 醫療機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫療機構若無法定代表人地位，則填寫具有法人地位的'主管單位的法定代表人的姓名。

7、 表2在診療科目代碼前的□內用劃“√”方式填報。

8、 表2醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目，未劃分二級學科（專業組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備註欄註明“門診”字樣。

9、表2只開展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，並在備註欄註明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構填報“骨科”，並於備註欄註明“頸椎病專科”。

10、表3在每項空格中填寫相應項目的人數。

11、表3管理人員 指醫療機構的領導人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。

12、表3康復治療人員 指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。

13、表4普通設備 按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。

14、表5凡是在94年9月1日以前開業的醫療機構要填寫此項，在94年9月1日以後申請新開業的醫療機構可不填寫。

15、表5出院者平均住院日計算公式： 出院者佔用總牀日數出院人數

16、表5平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫療費用總數（元）上一年全年門診診療人次總數門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。

17、表5平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）上一年全年出院總人數住院醫療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查治療費等住院收入。

18、表5出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式： 平均每一出院者住院醫療費（元）出院者平均住院日。