醫療保險基金自查報告（精選3篇）

醫療保險基金自查報告 篇1

本年度的醫保工作在縣社保局(醫保管理中心)的監督指導下，在院領導領導班子的關心支持下，通過醫院醫保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫保工作和各種醫保規章制度都日趨完善成熟，並已全面步入正規化、系統化的管理軌道，根據《安吉縣城鎮職工基本醫療保險定點機構醫療考核辦法》的規定和一年來的不懈努力，院組織醫保管理小組對20xx年度的基本醫院管理工作進行了全面的自查，對存在的問題進行逐一分析並彙報如下：

一、醫療保險基礎管理：

1、本院有分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理組織，並有專人具體負責基本醫療保險日常管理工作。

2、各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，並按規範管理存檔。

3、醫保管理小組定期組織人員分析醫保享受人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決，在不定期的醫保管理情況抽查中如有違規行為及時糾正並立即改正。

4、醫保管理小組人員積極配合縣醫保中心對醫療服務價格和藥品費用的監督、審核、及時提供需要查閲的醫療檔案和有關資料。

二、醫療保險業務管理：

1、嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。

2、基本達到按基本醫療保險目錄所要求的藥品備藥率。

3、抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規定執行。4嚴格執行基本醫療保險診療項目管理規定。

5、嚴格執行基本醫療保險服務設施管理規定。

三、醫療保險費用控制：

1、嚴格執行醫療收費標準和醫療保險限額規定。

2、本年度門診人均費用略高於醫保病人藥品比例控制的範疇。

3、參保人員個人自費費用佔醫療總費用的比例控制在20%以內。

4、每月醫保費用報表按時送審、費用結算及時。

四、醫療保險服務管理：

1、本院設有就醫流程圖，設施完整，方便參保人員就醫。

2、藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，並提供費用明細清單。

3、對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診和冒名住院等現象。

4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意。

5、對就診人員要求處方外配藥的`，醫生開出外配處方，加蓋外配章後由病人自主選擇購藥。

6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準，醫保辦抽查10例門診就診人員，10例均符合填寫門診就診記錄的要求。

7、經藥品監督部門檢查無藥品質量問題。

五、醫療保險信息管理：

1、本院信息管理系統能滿足醫保工作的需要，今年醫院在人、財、物等方面給予了較大的投入。

2、日常維護系統較完善，新政策出台或調整政策及時修改，能及時報告並積極排除醫保信息系統故障，保證系統的正常運行。

3、對醫保窗口工作人員加強醫保政策學習，並強化操作技能。

4、本院信息系統醫保數據安全完整。

5、與醫保中心聯網的前置機定時實施查毒殺毒。

六、醫療保險政策宣傳：

本院定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定，並隨時抽查醫務人員對醫保管理各項政策的掌握、理解程度。

醫療保險基金自查報告 篇2

為了響應新鄉市醫保中心開展醫保基金專項治理活動的有關要求，經我院相關工作人員的努力，我院嚴格要求對科室醫保基金專項治理活動進行了自查自糾，對照標準，認真排查，積極整改，在一定程度上維護了醫保基金的安全運行。現將自查工作情況作如下彙報：

一、醫療保險基礎管理：

1、我院成立有分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理小組，具體負責基本醫療保險日常管理工作。

2、各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料按規範管理存檔。

3、醫保管理小組定期組織人員對參保人員各種醫療費用使用情況進行分析，如發現問題及時給予解決，不定期對醫保管理情況進行抽查，如有違規行為及時糾正並立即改正。

4、醫保管理小組人員積極配合縣社保局對醫療服務價格和藥品費用的監督、審核、及時提供需要查閲的醫療檔案和相關資料。

二、醫療保險服務管理：

1、提昌優質服務，方便參保人員就醫。

2、對藥品、診療項目和醫療服務設施收費明碼標價，並提供費用明細清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為發生。

3、對就診人員進行身份驗證，堅決杜絕冒名就診及掛牌住院等現象發生。

4、對就診人員要求或必需使用的目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意並簽字存檔。

5、經藥品監督部門檢查無藥品質量問題。

三、醫療保險業務管理：

1、嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。

2、達到按基本醫療保險目錄所要求的藥品備藥率。

3、檢查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況均按規定執行。

4、嚴格執行基本醫療保險診療項目管理規定。

5、嚴格執行基本醫療保險服務設施管理規定。

四、醫療保險信息管理：

1、我院信息管理系統能滿足醫保工作的`日常需要，在日常系統維護方面也較完善，並能及時報告並積極排除醫保信息系統故障，確保系統的正常運行。

2、對醫保窗口工作人員操作技能熟練，醫保政策學習積極。

3、醫保數據安全完整。

五、自查尋找不足，嚴改不留空擋：

雖然我院醫保工作取得一定成績，但距市醫保中心要求還有一定的差距，如基礎工作還有待進一步夯實等。主要有以下幾方面原因：

1、個別醫務人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保的學習不透徹，認識不夠充分，不知道哪些該做，哪些不該做，哪些要及時做。

2、在病人的就診過程中，有對醫保的流程及部分政策掌握熟練程度的有待進一步提高。

3、醫務人員病歷書寫不夠及時全面。

六、醫療保險政策宣傳：

1、定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定。

2、採取各種形式宣傳教育，如設置宣傳欄，發放宣傳資料等。

經過對我院醫保工作的進一步自查整改，使我院醫保工作更加科學、合理，使我院醫保管理人員和全體醫務人員自身業務素質得到提高，加強了責任心，嚴防了醫保資金不良流失，在社保局的支持和指導下，把我院的醫療工作做得更好。

醫療保險基金自查報告 篇3

為落實我縣廣政辦字【20xx】第51號文件精神，《廣平縣醫療保險定點醫療機構醫保基金風險全面檢查專項行動實施方案》的有關要求，我院立即組織相關人員嚴格按照我縣醫療保險的政策規定和要求，對醫保基金使用情況工作進行了自查自糾，認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：

一、提高思想認識，嚴肅規範管理

為加強對醫療保險工作的領導，我院成立了以院分管院長為組長，相關科室負責人為成員的醫保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。組織全院醫護人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。加強自律管理、自我管理。

嚴格按照我院與醫保中心簽定的《廣平縣城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》的要求執行，合理、合法、規範地進行醫療服務，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生，保證醫保基金的安全運行。

二、嚴格落實醫保管理制度，優化醫保服務管理

為確保各項制度落實到位，建立健全了各項醫保管理制度，結合科室工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫療保險工作目標任務。制定了關於進一步加強醫療保險工作管理的規定和獎懲措施，同時規定了各崗位人員的職責。按規範管理存檔相關醫保管理資料。醫護人員認真及時完成各類文書、及時將真實醫保信息上傳醫保部門。

開展優質服務，設置就醫流程圖，方便參保人員就醫。嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，所有藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，並提供費用明細清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為的發生;對就診人員進行身份驗證，堅決杜絕冒名就診及掛牀住院等現象發生。嚴格執行基本醫療保險用藥管理和診療項目管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。對就診人員要求或必需使用的目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意並簽字存檔。

三、建立長效控費機制，完成各項控費指標

我院醫保辦聯合醫、藥、護一線醫務人員以及相關科室,實行綜合性控制措施進行合理控制醫療費用。嚴格要求醫務人員在診療過程中應嚴格遵守各項診療常規，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度檢查。嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項目實施治療的病人收入住院。

充分利用醫院信息系統，實時監測全院醫保病人費用、自費比例及超定額費用等指標，實時查詢在院醫保病人的醫療費用情況，查閲在院醫保病人的'費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，並給予正確的指導。

加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長。藥事管理小組通過藥品處方的統計信息隨時瞭解醫生開藥情況，有針對性地採取措施，加強對“大處方”的查處,建立處方點評制度和藥品使用排名公示制度，並加強醫保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執行衞生行政部門的限量管理規定。

我院明確規定醫務人員必須根據患者病情實際需要實施檢查，凡是費用較低的檢查能夠明確診斷的，不得再進行同一性質的其它檢查項目;不是病情需要，同一檢查項目不得重複實施。

加強了對醫務人員的“三基”訓練和考核，調整、充實了質控小組和醫療質量專家組的力量，要求醫務人員嚴格遵循醫療原則和診療常規，堅持因病施治、合理治療，加大了對各醫療環節的監管力度，有效地規範了醫療行為。

四、存在的問題

1、由於我院外科今年第一季度開展手術治療的患者較同期多，故耗材費用和大型儀器檢查佔比略有所增長，其中耗材費用2.71萬元同比去年增長12.92%;百元耗材比3.55%同比去年增長0.71%;大型儀器檢查佔比4.33%同比去年增長0.37%。

2、個別醫務人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保的學習不透徹，醫療保險政策認識不足，對疾病診療不規範。

五、整改措施

1、組織相關醫務人員對有關醫保文件、知識的學習。

2、堅持合理檢查，合理診治、合理應用醫療器材，對患者的輔助檢查、診療，要堅持“保證基本醫療”的原則，不得隨意擴大檢查項目，對患者應用有關醫療器材應本着質量可靠、實惠原則，堅決杜絕不合理應用。

通過對我院醫保工作的自查整改，使我院醫保工作更加科學、合理，今後我院將更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導，提高我院醫療質量和服務水平，使廣大參保人員的基本醫療需求得到充分保障。