衞生院護理工作制度

一、消毒隔離制度

【制度】

醫院工作人員着裝整齊，不得穿工作服進入食堂、圖書館、會議室、行政辦公室及其他公共場所。

嚴格執行消毒隔離制度及無菌技術操作規程。診療護理處置前後要洗手，執行注射一人一針一管一使用，換藥一人一份一用一消毒，晨間護理濕式掃牀一刷，牀旁桌做到一桌一巾，體温表使用前後分開浸泡消毒處理。

常規器械消毒滅菌合格率%，無菌持物鑷浸泡符合要求，消毒液每週更換次，無菌持物鑷每週更換一次，註明更換日期、消毒液名稱和濃度。

無菌物品均要寫明滅菌日期，有滅菌指示帶，滅菌有效期為天。

消毒用碘酊及酒精註明濃度並每日更換，消毒瓶應加蓋並每週消毒次，無菌溶液註明開瓶時間及用法。

消毒櫃清潔乾燥，櫃內消毒液每週更換一次，要標明更換時間、消毒液名稱及濃度。冰箱每週消毒保養次，物品放置有序，無過期物品。

治療室、換藥室區分有菌區和無菌區，無菌物品與污染物品分開放置，污物與垃圾分開。

病室每天通風換氣，地面每日用濕拖拖地二次，每週大掃除一次，每週空氣消毒一次。治療室、產房、手術室、換藥室及重症監護室每日空氣消毒二次，每月空氣細菌培養和監測次。紫外線消毒要有時間登記與強度監測，監測不合格的要及時採取相應措施，超過小時更換。

便器每次用後消毒，消毒池加蓋，消毒液應保持有效濃度並有標牌。

厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人要嚴密隔離，使用的器械、被服、房間進行嚴格終末處理，敷料進行焚燒。

凡一次性醫療衞生用品使用後，必須先浸泡、消毒後進行毀形和無害處理。

醫務人員及病人換下的髒被服應分別放入污物車並分開清洗消毒;凡出院、轉院、死亡病人牀單應進行終末處理。

放射科要求一律使用一次性漱口杯。

門診化驗單一律要經消毒後才能發出。

門診應設傳染病隔離診室，一旦發現或疑有傳染病員應立即就地隔離，按傳染病報告程序上報。

【監督檢查】

設消毒隔離質控小組，由院護士長擔任組長，相關護士擔任組員，在醫院感染管理領導小組指導下開展工作，協助醫院感染管理人員對醫務人員進行有關控制感染的消毒、滅菌、隔離技術培訓，要有活動內容記錄。

護士長兼任醫院感染監控護士，在醫院感染管理專職人員領導下完成規定的各項消毒滅菌檢測工作，並按要求作好記錄。

各科消毒隔離制度上牆，制定統一“消毒隔離質量檢查評分表”按百分制計分，由護士長組織每月全面檢查一次;有護士長每週檢查的重點內容及時間記錄;對抽查、監測中存在的感染因素，薄弱環節有分析和改進措施，有“醫院感染監測質量控制反饋表”。

臨牀各科每月進行衞生學監測一次，每次監測不少於四種標本，其中必須有空氣、手、消毒液物體表面監測項目超標項目需有整改後達標報告。每年度接受縣防疫站進行衞生學監測，未達標者整改後必須達標。

嚴格貫徹執行消毒隔離防範措施，對發生醫院感染或暴發流行要及時報醫院感染管理人員和院長，並協助做好調查、分析、提出有效控制方案，若隱瞞不報，追究有關人員的責任。

二、分級護理制度

【制度】

醫生根據病人病情開具護理等級醫囑，護士根據醫囑實施分級護理。

特別護理：病情危重，需隨時進行搶救的病員。

一急救藥品、器材齊備，適用，保證應急使用。

二設專人晝夜守護，嚴密觀察病情變化，應急處理及配合得力。

三制訂執行護理計劃，特別護理記錄及時、詳細、準確、完整、規範。

四做好各項基礎護理及家屬的安慰，無護理併發症。

一級護理：危重病員、大型手術後病員需重點觀察的病員等。

一按病情需要準備急救物品，保證使用。

二滿足病人需求，做好生理、心理及社會的整體護理。

三根據病情需要制訂、執行護理計劃，護理記錄完整、準確、規範。

四每～分鐘巡視病人一次，密切觀察病情變化、藥物反應及效果，監測體温，脈搏、呼吸、血壓，發現病情變化及時報告醫生並積極參加搶救。

五做好基礎護理，無護理併發症。

二級護理：病情較重、生活不能完全自理的病員。

一卧牀休息，根據病人情況，可作適當活動。

二每～小時巡視一次，注意觀察病情及特殊治療用藥後效果。

三做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止併發症。

四給予生活上必要的照顧，如洗臉、擦身、送飯、送便器等。

三級護理：病情較輕或恢復期病員。

一責任護士認真履行職責。

二嚴格執行疾病護理常規，按時完成治療和護理。

三每日測量體温、脈搏、呼吸～次，經常巡視病情，發現病情變化及時處理。

四督促病人遵守院規，保證休息，注意病人飲食情況。

【監督檢查】

護理長負責制訂全院統一的“特護、一級護理質量檢查評分標準”，由護理長每月檢查次，每週檢查～次危重病人護理措施落實情況並記錄於護士長手冊上，作為護士長、護士工作質量考核依據。

護理長負責制訂全院統一的“急救物品質量檢查標準”做好交接工作。若因護理工作失誤，延誤搶救時機，造成不良後果，參照醫療差錯事故管理辦法處理。

責任護士能準確回答危重病人牀號、姓名、性別、診斷、飲食種類、主要病情、治療八知道。若發現褥瘡、口腔炎、燙傷、墜牀等，參照醫療差錯事故標準處理。

危重、特別護理病人有護理計劃、特別護理記錄單，護理記錄單按“福建省護理文件書寫規範”要求執行。

三、病區管理制度

【制度】

病區由護士長負責管理，醫務科科長積極協助。

定期向病人宣傳講解衞生知識，做好病員思想、生活管理等工作。

保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、説話輕。

統一病房陳設、室內物品和牀位要擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。

保持病房清潔衞生、注意通風、每日至少清掃二次，每週大清掃一次。

醫務人員必須穿戴整潔，必要時帶口罩，病房內嚴禁吸煙。

病員被服、用具按基數配給病員管理，出院時清點收回。

護士長全面負責保管病房財產、設備，建立帳目，定期清點，如有遺失應及時查明原因，按規定處理，管理人員調動時，要辦好交接手續。

查房時病房內不得接待非住院病人，不會客，醫師查房時不接私人電話，病人不得私自離開病房。

【監督檢查】

成立護理質控組，定期或不定期檢查病區管理制度執行情況，並記錄保存，病區質控小組每週一次檢查本病區管理制度執行情況，特殊情況隨時記錄，年終作為護士長工作業績的重要依據。

護理長每季度進行一次全院性病區管理制度執行情況的專項檢查，並寫出綜合性書面分析情況和對各病區護理組執行情況的評價，並把全院的情況進行綜合報道。

制定全院統一的病區管理制度執行情況量化評分表，實行百分制評分體系，在醫院每季度檢查中獲優秀病區的應給予獎勵，檢查不合格的，參照醫院有關規定處理。

四、查對制度

【制度】

醫囑查對制度：

一轉抄醫囑必須寫明原醫囑及轉抄醫囑日期、時間及簽名。轉抄醫囑後，須查對無誤方可執行，並做到每班查對。護士長每週參加總查對次。

二臨時即刻執行的醫囑，需經二人查對無誤，方可執行。並記錄執行時間，執行者簽名。

三搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須重述一遍，然後執行。並督促醫生及時補開。

服藥、注射、輸液查對制度：

一服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。

三查：操作前、操作中、操作後查;

七對：對牀號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法。

二備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕，有效期和批號如不符合要求或標籤不清者，不得使用。

三擺藥後必須經第二人核對方可執行。

四易過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，要經過反覆核對，用後要保留安瓿，以便必要時查對。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

五發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時查清，方可執行。

【監督檢查】

護理長必須建立以下登記本並嚴格執行。

一醫囑查對登記本;

二抽血、送血標本;

三護理差錯、事故登記本。

護理質控組每週一次檢查本院查對制度執行情況。特殊情況隨時記錄，年終時作為評價護士長工作業績的重要依據。

制訂全院統一的護理查對制度、執行情況量化評分表，實行百分制評分體系，醫院每季度檢查，對優秀病區給予獎勵，不合格者參照醫院有關規定執行。

五、護理例會制度

【制度】

每月次，由護士長主持，全院護士參加，傳達上級指示，總結和安排工作，對護理質量進行分析及改進，統一護理標準，組織護士學習，交流工作經驗，表揚護理人員中的好人好事。介紹新業務、新技術和護理工作發展方向，開展學術交流和業務活動，護士素質教育，表彰先進。

【監督檢查】

有會議時間安排表。

建立完善的護士長例會記錄本、記錄開會時間、參加人員及主要內容。

按時參加各種會議並做好記錄，不遲到、不早退、有事請假時要安排人代開會，及時傳達會議內容，認真貫徹落實工作任務，若因無故缺席或未及時傳達、落實工作任務而影響工作質量，造成不良後果，追究其責任並與年終考核掛鈎。

六、工休座談會制度

【制度】

工休座談會每月召開一次，由護士長或其指定的高年資護士召集，也可由經管醫師召集。

工休座談會除向病人宣傳醫院制度及健康宣教外，着重聽取病人對醫療、護理、飲食、服務態度和管理工作的意見和建議，病人和家屬的意見要落實到具體人和事，並據此改善和提高工作質量。

開會前應通知病人代表收集意見、建議。

臨牀科室應建立工休座談會記錄本，每次記錄須有病人代表簽字。

對病人的意見及建議能夠改進和採納的應立即協調有關部門及人員解決。因故暫時不能改進和採納的應向病人解釋，並取得病人諒解。

有關部門或人員接到臨牀科室送交的意見應在三個工作日內作出反應，並將處理情況書面反饋臨牀科室。由臨牀科室負責在下次工休座談會上向病人代表反饋。

醫務人員不得因病人提出意見而以任何方式刁難及報復病人。

【監督檢查】

本制度由護士長執行，護士長及相關職能部門負責人檢查監督。

護理長及其他職能人員及時檢查工休座談會制度落實情況，必要時向院領導申請跨部門、科室協調會議。

護理長根據臨牀科室及有關部門、人員處理病人意見、建議的情況向院領導提出獎懲建議。

要求工休會議記錄本及臨牀科室與其它部門間就處理病人意見、建議的往來文字材料做到日期準確、有關人員簽字，並保存備查。

七、護理查房制度

【制度】

護理查房包括行政、業務、教學查房;

一護理行政查房：重點查病區管理、崗位責任制、規章制度的執行情況，服務態度及護理工作計劃貫徹落實情況;

二護理業務查房包括教學查房：

查基礎護理、專科護理工作及新業務、新技術開展情況，討論重症護理或選擇有指導意義的病例，從病人的診斷、治療、護理效果及其互相之間影響，進行分析、評價，總結經驗，找出差距，制定出新的護理計劃。

護理長每月查房二次行政、業務查房各一次，做好查房記錄及資料保存，以便總結經驗。

【監督檢查】

護理長必須有每月固定的查房日安排表;

建立護士長工作手冊，重點記錄每週查房的情況，新業務、新技術開展情況及重症護理病例的查房討論，每週記錄一次，特殊情況隨時記，年終作為考核護士長工作業績的重要依據。

制定全院統一的護理行政、業務查房制度執行情況量化評分表，實行百分制評分體系，相應進行獎懲。

八、護士值班、交接班制度

【制度】

醫院實行小時值班制。。

當值人員應嚴格遵照醫囑和服從安排堅守崗位履行職責保證各項治療護理工作準確、及時進行。未經醫務科科長同意護士不得擅自調換班次。

嚴格按分級護理要求巡視病人發現病情變化在職責範圍內給予處置並應向值班醫生反映。遇重大問題及時向業務副院長彙報。

值班者必須在交班前完成各項記錄及本班各項工作處理好用過的物品。如遇特殊情況未完成工作必須詳細向下一班交待並與接班者共同做好工作方可離開。

書面交班按《福建省病歷書寫規範》的要求書寫。口頭及牀邊交接內容包括本班醫囑執行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護理等危重病人有無褥瘡及基礎護理完成情況各種導管固定和引流情況等。

對常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數量、效能當面交接接班時發現問題由交班者負責接班後如因交接不清發生差錯事故或物品遺失應由接班者負責。

【監督檢查】

本制度日常由護士長負責監督執行。有違章情況時由護士長作記錄並請當事人簽字保留檢查記錄。護士長每月抽查護理人員交接班及在崗情況。

護理人員遲到、早退、脱崗超過分鐘並一年內累計超過次按曠工天處理。未經護士長同意護士之間擅自調換班次者調換雙方均按曠工天處理。值班人員處理與工作無關事務、接打私人電話每次超過分鐘可視為脱崗。

不按規定巡視病人無特殊原因不完成當班工作延誤病人治療者一經發現記錄在冊作為年終考評參考。

九、護理文件書寫制度

【制度】

各班護理人員按護理文件書寫規範和要求認真執行。轉抄醫囑和各種護理記錄應使用藍黑墨水筆，不得隨意塗改，如有錯誤須劃去並簽名，以示負責。

所有文件均需放置一定地點，用後立即歸還原處，整份文件不得分散放置。

任何文件未經批准不得攜出、撕毀。

所有醫療護理記錄應按醫療保護制原則妥善保管，不得隨意交給病人、家屬或無關人員翻閲。

出院病人病歷，應按規定排列整齊，由主管醫師填好住院小結後，按規定時間由病案室收回保管。

病區護士交班報告本按要求認真書寫，用後保留一年備查。

【監督檢查】

加強護士的法律意識教育，新護士崗前教育，護理文件書寫規範化教育，明確護士對護理文件書寫的責任。

護士長每週抽查護理病歷份，發現問題及時提出並糾正，護士長督促、保證護理病歷按要求及時歸檔，護士長對護理病歷書寫的管理作為科護士長年終考評工作業績的依據。

按全省統一的“護理病歷表格”評分表，護理長每季度抽查護理病歷一次，並寫出綜合性書面報告，在全院會議上通報，對未達標病歷與科室獎金掛鈎。

十、飲食管理制度

【制度】

病人的飲食種類由醫生根據病情決定。醫生開寫醫囑後，護士應及時通知病員家屬，做好飲食標誌，並向病人及家屬宣傳治療膳食的臨牀意義。

對禁食病人，應在飲食牌和牀尾設有醒目標誌，並告訴病人或家屬禁食的原因和時限。

對生活不能自理的病人要給以協助。

護理人員要關心病人飲食情況，加強巡視，對食慾不振的病人適當鼓勵進食以增加營養。

【監督檢查】

護士長設立每週檢查制度，重點記錄在護士長檢查表上，年終作為考核護士長工作業績的依據。

十一、護士長夜查房制度

【制度】

護士長每週夜查房一次。

認真檢查各崗位責任制落實情況及各科室的護理工作情況，如發現較大問題要在查房記錄本上作詳細記錄。

如發現好人好事，要及時表揚以資鼓勵，如遇到有個別責任心不強、勞動紀律差、不堅守工作崗位，或發生差錯事故者，護士長要給以幫助教育並彌補。

如遇到有科室護士解決不了的事宜，要幫助解決。

如有大型搶救，要親臨現場協助院領導組織、指導，並參加搶救。

夜查房情況要及時向醫務科科長作口頭彙報。

【監督檢查】

護理長負責對全院護理質量進行連續性質量控制的夜查房工作，有每月查房安排表、重點檢查內容及護士長查房原始記錄表。

護士長夜查房必須按要求進行，認真檢查並記錄查房中發現的問題，發現有護理缺陷需由當班護士簽名。

護理長每月作檢查彙總書面報告，並向全院通報檢查存在問題，對質量不達標或護士個人違反醫院規章制度者，按情節給予處理。

十二、探視、陪伴制度

【制度】

病人入院時，護士應詳細介紹探陪制度，病情不允許探視者，醫護人員應做好解釋工作。

探視病員應按規定時間，持門衞發給的探視牌進入病房，每次不超過兩人，離開時將探視牌退還門衞，危重病人的家屬持病危通知單可隨時探視病員。

患上呼吸道感染等流行性疾病的病員、酗酒者及學齡前兒童不得進入病區，探視者不得攜帶寵物進入病區。

病人病情需要陪伴時，由醫師決定，護士長髮給陪伴證，不需陪伴時，將證收回。

查房及治療時間，陪伴人員應主動離開病房，對拒不離開者，醫護人員應共同勸離。

探視及陪伴人員應遵守病房制度，保持病房整潔、安靜，不得吸煙、飲酒、高聲談話或坐卧於病牀上，也不可串病房或翻閲病歷，不得私自將病人帶出院外，不得談論有礙病人健康和治療的內容，不得自請院外醫生診治及自行用藥。

探視、陪伴人員須愛護公物，節約水電、不得在病區內使用酒精爐、電爐、電熱杯、充電器等器具，丟失和損壞物品應負責賠償。

為了保證醫院內電子儀器，設備免受干擾，在某些特定區域內任何人員不得使用移動通訊工具。

醫院所有工作人員均應自覺遵守並維護探陪制度，不得私自帶人進病房探視，不得將門診病人帶入病房就診。

【監督檢查】

探陪制度由當班護士白天由主班護士負責落實，護士長隨時監督。

醫護人員應隨時向病人及家屬宣傳探陪制度。

十三、護理健康教育制度

【制度】

病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指導。

一在臨牀護理中，對患有各種疾病住院需要做某些診斷性檢查或治療以及手術病人，責任護士按護理程序的方法，評估病人健康狀況，系統地收集資料，根據病人及家屬的需要和理解能力進行鍼對性教育，講解有關疾病知識、飲食營養及服藥指導，鍛練與休息方面的知識，使之很好地配合醫療和護理，減少疾病復發和併發症。

二出院指導：護士提供給病人出院後防止疾病復發的預防和護理方法，以及一些輔助器械的使用注意事項，必要時交待隨訪時間。

集體教育：利用門診候診時間和病區工休會集體教育，講解一般衞生常識、常見病、多發病、季節性傳染病的預防以及計劃生育、簡單的急救知識，要作口頭講解或配合錄像、幻燈、模型等進行宣教。

文字教育：利用黑板報、宣傳欄、科普小冊子、圖片、健康教育處方等進行衞生宣傳教育。

【監督檢查】

責任護士在病人入院後小時內完成健康教育，護理長每月一次檢查各病區護士完成健康教育情況，抽查病區份入院評估表中“已作健康教育和出院指導”欄目內病人或家屬簽字，並瞭解病人對健康知識理解的反饋信息，作為對責任護士工作行為評估考核依據。

每月一次工休座談會，有健康教育內容、記錄於“工休座談會記錄本”中，作為每月質量檢查項目。

文字教育板報每月更換一次，其主要內容、形式、記錄於“衞生科普宣教記錄本”中。