災 害 報 告 書

年 　月 　日

受害者	姓名	性別男·女	出生日期 （ 歲） 年 月 日 生						進公司日期 年 月 日 合計（ 年 個月）
	所屬單位	職位						年資 年 月 日到職 合計（ 年 個月）
災害發生狀況	發生時間 年 月 日（星期 ） 早上·下午 時 分			天氣			發生地點
							工作名稱
	受傷部份·受傷名稱				醫療機構
	災害程度	死亡（ 月 日早上·下午 時 分 地點 ）
		治療天數 日				入院天數 日				休假天數 日
	災害發生狀況 災害原因						草圖（圖示災害狀況）
							災害損失（會計部所記載）直接費用停業損失計
今後對策