2022工傷賠償協議書範本（通用15篇）

2022工傷賠償協議書範本 篇1

用人單位：_____

勞 動 者：姓名：_____ ，身份證號：_____，電話：_____ 根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》、《西安市人民政府辦公廳關於實施〈工傷保險條例〉和〈陝西省實施〈工傷保險條例〉若干規定〉的通知》等法律、法規的規定，用人單位與勞動者在平等、自願的基礎上，就勞動者傷殘補償事宜，達成如下協議，以共同遵守、履行。

第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________ ，做______________________________ 工作時，發生_______________。_____年_____月_____日經西安市人社局認定，勞動者的此次事故屬於工傷事故。

第二條 經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。

第三條 經用人單位與勞動者雙方的充分協商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

(1)醫療費及後續治療費用為：__________ ;

(2)誤工費(含醫療期間及出院之後的康復期)為：__________ ;

(3)其他費用(含住院伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等)為：_______________ ;

(4)前述費用計人民幣：_______________。

對於前款約定的補償款，甲方應於本協議生效之日起3日內全額支付給勞動者，不得拖延;勞動者本人應領取該補償款，不得委託他人代為領取，若委託他人，應提供經公證的授權委託書。

第四條 自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關係即行終止，各項社會保險關係也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關係。勞動者應當於本協議生效之日起3日內辦理解除勞動關係的相關手續(如工作交接等)。

第五條 勞動者在本協議生效後，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協議的約定，則同意由將已經收取的前述補償費用全額退還給用人單位。

第六條 本協議約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款後，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經濟損失。

第七條 本協議自雙方簽章之日起生效。

第八條 本協議一式四份，用人單位執三份，勞動者執一份，具有同等法律效力。

第九條 因本協議發生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。

第十條 本協議於_____年_____月_____日簽訂於甲方辦公室。

用人單位(蓋章)：_____ 勞動者(簽字)：

2022工傷賠償協議書範本 篇2

甲方(單位)：x集團有限公司

乙方(僱員)： ____,男，身份證號________________

乙方於 年 月 日在工作期間不慎發生傷害事故。事後，甲方立即將乙方送往醫院治療，並妥善處理與解決乙方受傷事宜。 年 月 日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本着公平公正、平等自願、協商一致的原則，達成如下協議：

1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協議為工傷賠償協議。

2、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計 元(大寫： )，已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。

3、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣 元(大寫： )，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協議後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。工傷賠償協議書範本6、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方(蓋章)簽字： 乙方(手印)簽字：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

2022工傷賠償協議書範本 篇3

協議人(以下簡稱甲方)：x廠

協議人(以下簡稱乙方)：

乙方於____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時，不慎 受傷。事發後，甲方將乙方送到醫院進行治療 日，並支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做後續醫療手術，現已痊癒。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本着平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計 元整(￥： 元);

二、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係立刻解除;

三、乙方領取上述各項費用後，乙方自願放棄賠償差額權利;

四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;

五、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。

甲方：　　　　　　　　　　　　　乙方：

____年____月____日　　　　　　____年____月____日

2022工傷賠償協議書範本 篇4

甲方：李林明(化名) ，男，生於1988年2月14日，漢族，住章丘市XX鎮XX村。身份證號：370181。

乙方：濟南製造有限公司 法定代表人 王 住章丘市X街道辦事處。

甲方於2019年6月30日年上午在乙方處工作時受傷，傷及右手手指，受傷後在XX醫院住院治療，現已治療終結。經甲、乙雙方平等協商，雙方在自願、平等的基礎上就賠償問題達成如下協議：

一、 乙方已經支付甲方2019年3月、2019年4月份工資五千

元，另於2019年春節前已支付甲方賠償金三萬五千元，並且甲方的醫療費用已經由乙方實際支付。現乙方另行支付甲方賠償金六萬元整。該賠償金包含乙方的一次性補助金、一次性補助金、一次性補助金、停工留薪期工資、住院伙食補助費、交通費等乙方的全部損失。

二、 本協議簽訂後，乙方按照本協議第一款的約定支付甲方現金六萬元整，甲方收到該賠償金六萬元之後，甲乙雙方的糾紛一次性處理完畢，甲方與乙方的勞動關係解除，甲方在本協議簽字後不得再以任何理由要求乙方支付任何費用。

三、 本協議經雙方平等協商、自願簽訂，甲、乙雙方均認可本

協議不存在重大誤解、顯失公平的情形，雙方的簽字或蓋章行為表示對協議內容的完全認同。

四、 本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，本協議自雙方籤工傷賠償協議書範本字之日起生效。

甲方： 乙方：

年 月 日

2022工傷賠償協議書範本 篇5

甲方：__X 乙方：__X

甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自願、平等協商一致，簽訂本協議，並嚴格

按照本協議書條款執行：

1、乙方於今年進入甲方維修隊任職雜工員工。於20__年5月19日在深圳市____________工程施工時，由於乙方擅自操作抽水機並導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。後甲方及時送往深圳市____X人民醫院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，並已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)。現已癒合出院。

2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償並提出離職。雙方經協商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳拾萬元整(現金付款)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關係，並放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。

3、甲方應在簽訂本協議後三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。

4、本協議自簽訂時生效。

甲方(簽字) 乙方(簽字按手模)

20__年8月19日 20__年8月19日

附:乙方身份證複印件

2022工傷賠償協議書範本 篇6

甲方：__公司。

法定代表人：

乙方：__，男，身份證號：，住__

甲乙雙方於 年 月 日 ，就乙方在甲方工傷賠償一事，經平等、友好協商，自願達成如下協議，雙方共同遵守：

一、甲乙雙方共同確認，乙方在甲方工地所受的傷為工傷;

二、甲乙雙方共同確認，以__司法鑑定中心作出的鑑定結論為準，即乙方為__級傷殘;

三、甲方總計賠償乙方金額：包括一次性工傷補償金、傷殘就業補助金營養費及經濟補償等全部工傷待遇各項費用(不包括甲方已墊支的醫療費),合計人民幣：__(大寫：__)。扣除乙方原已向甲方借支的__元，甲方在簽訂本協議時，實際應向乙方一次性支付：__元(大寫：__圓正)。

四、甲、乙雙方簽訂本協議後，任何時間、任何情況下，乙方均無權就本工傷一事向__公司提出其他任何要求;

五、甲、乙雙方簽訂本協議後，乙方自願放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟、鑑定、重新鑑定的權利。

六、甲、乙雙方均已瞭解協議的法律含義，雙方為完全自願的情況下籤訂本協議。

七、雙方認為需要約定的其他事項：

八、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章附乙方收到本協議第三條約定的__元賠款起生效。

甲方：__公司乙方：

代表人：

年 月 日 年 月 日

2022工傷賠償協議書範本 篇7

甲方(單位)：

乙方(僱員)：身份證號：

乙方於20__年 10 月在工作期間不慎發生傷害事故，腳部受傷。事後，甲方立即將乙方送往醫院治療，並妥善處理與解決乙方受傷事宜。20__年 3 月28 日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本着平等自願、友好協商一致的原則，達成如下協議：

1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協議。

2、經甲乙雙方友好協商同意，甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、誤工費、營養費等費用，由甲方給予乙方的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣60000 元(大寫： 陸萬元整 )，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協議後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、本協議一式三份，甲乙雙方與中間人各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方(手印)簽字： 乙方(手印)簽字： 中間人簽字：

日期： 年 月 日

2022工傷賠償協議書範本 篇8

甲方：木工班組長陳永福 身份證號碼：__X

乙方：木工 向 平 身份證號碼：__X

今有向平同志在龍灣區瑤溪黃石農改房聚集工程一標項目的木工班組從事模板施工工作。該同志於__X年3月11日在模板加工過程中，因本人操作鋸板機不當而將其左手中指鋸傷。現木工班組長陳永福同志與木工向平同志協商，雙方願意達成如下協議：

此次工傷事故主要責任在乙方木工向平本人操作不當而造成，現甲方木工班組長陳永福同志本作人道主義的原則，且考慮乙方的農村家境，原一次性經濟補助給乙方向平同志共計人民幣元整(其中包括醫藥費合計元)。乙方自即日得到補助金之日時起，此後一切後果均由乙方向平同志自負。與甲方無任何事故、道義、經濟責任。且與項目部更無連帶責任。

甲方當事人簽字：

日 期：

乙方當事人簽字：

日 期：

見 證 人 籤 字：

日 期：

本協議一式三份，甲方、乙方、見證人各執一份

2022工傷賠償協議書範本 篇9

甲方(用人單位)：

地址：

法定代表人：

職務：

委託代理人：

乙方(勞動者)：年月日出生，族

住址：

職業：

身份證號碼：

委託代理人：　

乙方系甲方單位職工，因工作原因於年月日在地發生工傷事故。為妥善解決乙方工傷待遇及善後有關事宜，甲乙雙方本着平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》和其他法律法規的有關規定，經協商達成協議如下，共同遵守：

二、補償金額：

甲方一次性向乙方支付補償金人民幣元。在甲方支付上述費用後，乙方放棄向甲方主張任何賠償費用的權利。　

三、付款期限：

年月日至年月日

四、違約責任：

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付餘款，並有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付逾期付款利息。

2、因任何一方違約而導致仲裁或訴訟的，應當向對方支付違約金。違約金的標準為對方因違約方的違約行為而受到的全部經濟損失，包括但不限於守約方依裁決或判決而支付的全部費用。五、爭議解決方式：

甲乙雙方如因履行本協議發生爭議，應當友好協商解決。協商不成時，則將爭議提交勞動爭議仲裁委員會仲裁裁決。

甲方(簽章)：

委託代理人(簽字)：　

乙方(簽字)：

委託代理人(簽字)：　　

簽訂時間：年月日

2022工傷賠償協議書範本 篇10

甲方：____x公司

法定代表人：__，職務：__

乙方：1、__，__之妻。身份證號碼：………。

2、__，__之子，身份證號碼：………。

3、__，__之父。身份證號碼：………。

4、__，__之母。身份證號碼：………。

乙方__之夫__系甲方工人，因工作原因於____年x月x日發生工傷事故，因醫治無效於____年x月__日死亡。__，性別 ，歲，身份證號碼：______________x，供養親屬及直系親屬身份情況：

父親：__，年齡：__歲，出生日期：__x年__月__日，家庭住址： ;

母親：__，年齡：__歲，出生日期：__x年__月__日，家庭住址： ;

配偶：年齡：__歲，出生日期：__x年__月__日，家庭住址： ;

子女：年齡：__歲，出生日期：__x年__月__日，家庭住址： ;

為妥善解決__死亡善後事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，本着平等協商、互諒互讓的原則，經自願協商達成如下協議：

一、賠償金額：

甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限於喪葬補助金、供養親屬撫卹金、一次性工亡補助金等，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

乙方及其近親屬自願放棄基於__x工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。

二、付款方式和期限：

甲方於____年x月__日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：__x人民幣 元，__x人民幣元，__x人民幣 元，__x人民幣 元，乙方各位成員不持異議。如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。

三、違約責任：

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付餘款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣 元作為違約金。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

3、乙方保證在簽署本協議時，確認其為__x的全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協議。

四、其他

1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協議一式 份，甲乙雙方各執 份，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽章)： 乙方簽字：

年 月 日 年 月 日

附件：1.户口簿複印件;2.父母配偶身份證複印件。

2022工傷賠償協議書範本 篇11

甲方:________身份證號:________________

乙方:________________身份證號:________

就乙雙方在甲方處工作期間不慎受傷事宜，經甲、乙雙方充分協商，本着平等、自願的原則，達成賠償協議如下:

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用，合計人民幣________元(大寫:________)。

2、上述款項當於乙方簽字確認後先行支付________元，餘款元待乙方帶給甲方報保險所需的手續、證件及協助辦理後一次性支付。

3、乙方須協助甲方向保險公司辦理傷殘保險金理賠手續，且基於甲方向乙方支付上述賠償金，乙方將其在保險公司取得保險金的權利全部轉讓給甲方。

4、甲乙雙方簽署本協議後，終止雙方的權利和職責。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何職責。

5、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與資料，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

6、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

甲方(蓋章)簽字:________乙方(手印)簽字:________

________年________月________日________年________月________日

2022工傷賠償協議書範本 篇12

甲方：

性別：出生年月：年月日身份證碼：

家庭住址：電話：

乙方：x公司住所地：

法人代表：

鑑於甲方於年月日在石家莊工地由於違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的瞭解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本着實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協議如下：

一、賠償金額：

1、甲、乙雙方一致確認，乙方於20xx年6月1日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣￥元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥元。

2、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限於解除勞動關係之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、後續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣元整。甲方自願放棄其他請求，雙方從此無涉。

二、付款期限：

本協議第一條第2項確認的款項，在本協議簽定之日即付人民幣;20xx年8月31日前付人民幣;餘款人民幣於20xx年12月31日前付清。乙方能夠透過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬户為：.三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關係解除。

四、自協議簽訂之日起，乙方自願放棄賠償差額權利;

五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;

六、本協議簽訂後雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何職責。甲方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有的仲裁、訴訟的權利。

七、違約職責：

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每一天50元)、公證費、律師費。

八、以上條款雙方均自願遵守。

九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式貳份，雙方各執壹份。

甲方：乙方：

年月日年月日

2022工傷賠償協議書範本 篇13

甲方：

乙方：身份證號：

住址：

乙方(身份證號：於年月日在發生工傷，經住院治療現已出院。依據相關法律和規定，經雙方友好協商一致後，達成如下賠償協議：

1、甲方一次性賠償乙方工傷醫療補助金、誤工費、營養費、護理費、交通費、精神損失費、傷殘就業補助金、後續醫療、醫藥費等等所有費用共計人民幣元整，協議簽訂日起天內。

2、自本協議簽定之日起，雙方勞動關係解除，甲乙雙方終結有關補償問題的一切權利義務關係，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，並且一方放棄追究另一方的一切法律職責，同時，自簽定本協議之日起，乙方自願放棄就雙方解除勞動關係及補償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

3、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏，乙方今後所有發生的事情(包括身體出現任何問題等)均與甲方無關。本協議資料甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

4、本協議一式兩份甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

甲方：

時間：

乙方：

時間：

2022工傷賠償協議書範本 篇14

工傷賠償協議書範本

甲方:______________

乙方:______________

乙方年月日到甲方工作，乙方與年月日在甲方處工作時不慎受傷，後經醫院診斷為傷殘。現已康復出院。

本着公平合理、協商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及河北省的有關法規、規章雙方協商達成協議資料如下:

第一、雙方完全理解和認知本協議存在的風險，乙方自願放棄追究甲方相關職責的權利，本協議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;

第二、甲方給付乙方一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣123500元;43500元已於年月日給付，剩餘款項在20xx年度分三次給付;

第三、乙方主動提出解除勞動關係並要求一次性解決賠償事宜;

第四、本協議生效後，雙方解除勞動關係;

第五、本協議生效後，乙方自願放棄追究賠償差額權利;

第六、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;

第七、乙方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有仲裁、訴訟的權利;

第八、本協議一式兩份，雙方各持一份;

第九、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方:______________乙方:______________

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

2022工傷賠償協議書範本 篇15

甲方：廣州市__X工程有限公司

法定代表人：__X，職務：經理

乙方：劉__，劉三之父，身份證號碼：

黃__，劉三之母，身份證號碼：

乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因於20__年8月7日發生工傷事故，經搶救無效於20__年8月7日死亡。劉三，男，19歲，身份證號：__X2173015，供養親屬及直系親屬身份情況：

父親：劉__，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址： ;

母親：黃__，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址： .

為妥善處理劉三工傷死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自願達成如下協議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫卹金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自願放棄主張賠償差額的權利，自願放棄基於劉三工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的屍體運回河南省__市，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

三、付款方式和付款時間

甲方於20__年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

五、乙方保證在簽署並協議時，確認其為劉三的全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協議。

六、違約責任

1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。

2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

七、爭議解決

甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。

八、其他

本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

甲方(蓋章)：

乙方簽字：

簽訂時間：年8月15日