行政複議申請書範本

申請人：_______________年齡：_____

性別：______住址：______________

（法人或者其他組織名稱：______________住址：______________

法定代表人或者主要負責姓名：__________職務：______________）

委託代理人：________住址：__________________________________

被申請人：__________住址：__________________________________

法定代表人或者主要負責人姓名：__________職務：__________

行政複議請求：________________________________________________

事實根據和理由：______________________________________________

此致

_______行政複議機關

（説明：本文書供當事人向作出徵收社會撫養費決定或行政處罰決定的行政機關的上一級人口計生行政部門提出複議申請時使用）