慢性病個人申請書範文（通用3篇）

慢性病個人申請書範文 篇1

xx縣醫療保險所:

我叫，現年六十三歲，是柳樹口教委退休職工的參保人員。因本人患慢性肺氣腫二十餘年，長期咳嗽、氣喘。自服消炎藥方可緩解，未規範診治。每年秋季復發，症狀逐年加重。曾到城區人民醫院檢查，診斷為慢性支氣管炎及肺氣腫，未治療。20年以來症狀加重，活動能力明顯下降，氣喘加重，導致生活不能自理。尤其今年元月以來，下肢出現浮腫，穿衣、洗臉、喘息心慌。夜間睡覺不得平卧。就此情景於今年六月十七日到市人民醫院就診入院治療。入院診斷為:慢性肺源性心臟病，出院根據醫囑需服用以下藥物長期治療：

1、布福莫特羅粉吸劑320ug/次2次/日長期吸入

規格160u/支單價273.99。

2、阿斯匹林腸溶片0.1/次1次/日口服

規格100mg/片X30/盒單價16.2。

3、阿託伐他汀片20mg/次1次/日口服

規格20mg/片X7/盒單價52.99。

4、纈沙坦膠囊80mg/次1次/日口服

規格80mg/粒X12/盒單價23.7。

5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次1次/日口服

規格2.5mg/粒X14/盒單價43.7。

6、氫xx6.25mg/次1次/日口服

規格25mg/片X100/瓶單價1.44。

7、螺內酯10mg/次1次/日口服

規格20mg/片X100/瓶單價13.8。

8、多索茶鹼片0.2g/次2次/日按需口服

規格0.2g/片X10/盒單價16.8。

9、穩心顆粒1袋/次3次/日口服

規格9g/袋X9/盒單價28.8。

根據藥品價格預算每年需要費用17300元。

由此情景，程度達到並超過本市醫保規定的慢性肺源性心臟病慢性病標準，為減輕家庭經濟負擔，特申請辦理慢性肺源性心臟病疾病的重症(慢性病)。

申請人:

20xx年xx月xx日

慢性病個人申請書範文 篇2

尊敬的工會們：

你們好！

我叫，是x公司一名駕駛員，今年x歲，沒有妻子和子女，只有兩位多歲的年邁父母。我在xx年x月x日入廠，月平均工資xx元，其工資收入在省吃儉用的情況下，基本能維持一家人的生計，然而不幸的是在xx年x月x日，我因病入住x市第一人民醫院，經醫院確診為急性淋巴型白血病，至今還躺在醫院的病牀上，由於家庭無積蓄，短短的一個多月裏，為了治病，我已欠下了x萬多元的債務，近期，醫院將安排化療治療，挽救生命，治療期至少四個療程，每一個療程需x至x萬元的費用，共計需x多萬元，這個天文數字我一個工人實在難以支撐呀，但我只有咬牙設法渡過難關，親戚朋友那裏幾乎借了一圈，在他們的幫助下，只籌到幾千元，漏洞實在太大，有如杯水車薪，我知道他們已竭盡各自所能。目前我在醫院進行的治療，為了維持身體基本營養，每天要注射一瓶醫院配置的營養液，每瓶300元左右，還有日常基本用藥、都非常昂貴，公司見我如此的窘迫，給我了幫助，工資可以照常發放，但整個家庭的全部費用均靠我xx元工資，巨大的開支，使家庭基本生活費用已經入不敷出。為節省開支，我父母堅持自己拖着年邁的身體日夜守護、親自照料我的生活起居。

相對於其他家庭，我的家庭是一個再普通不過的家庭，工人兢兢業業的作風和自律，使我參加工作以來，在困難的時候從沒有向工會開過口。目前，家裏經濟負擔已經實在過重，希望在我最困難的時期能得到我們工會的集體温暖，拿到一些困難補助，以此來挽救我的生命，所以特此提出申請，望能核查批准。

此致

敬禮！

申請人：

時間：xx年x月x日

慢性病個人申請書範文 篇3

尊敬的：

你們好！

今年暑假8月初，我兒明成突發高燒入住xx市博愛醫院就診，可高燒持續幾天不退，經過博愛醫院的全面化驗，昨天正式下文確診為急性白血病（血癌）。這突如其來的噩耗，瞬間擊潰全家人。尤其是為人父母的我們，看着年幼的兒子天天承受着病魔的無情摧殘折磨，我們痛不欲生！

醫生下發病情通知書：如果不馬上化療，最多隻能維持三個月的生命。大家都知道白血病是燒錢的病，化療期長，費用奇高，是個十足的無底洞啊！單單初期保守化療第一筆治療費用將近二十萬！以後的費用更不堪設想，天文數字！但為了挽救我兒年幼寶貴的生命，只要有一線希望，我們為人父母就絕不能放棄！

可我家境艱難，生活拮据，全家只有我一人打工掙錢，月收入大約四千元，基本只能維持生計，家裏沒有任何的積蓄，我老婆在家專職照顧重病的兒子和僅一歲多的小女兒。老家還有一位中風半身不遂的老父親和八十多歲的`老母親，一個哥哥和一個弟弟都在貧窮落後的鄉下種田，收入微薄，想幫我也是有心無力，杯水車薪。

我現真的到了後有追兵前無路的絕境，跪求全社會、各社團、善長人翁伸出援愛之手，救救我可憐可愛的兒子！

申請人：

xx年x月x日