勞動仲裁申請書示例

請人：xxxx，男，漢族，住廣西

被申請人：xxx集團

住所地：xxxx

法定代表人：xxx

電話：xxx

請求事項：

1、裁令自XX年6月28日至開始，申請人與被申請人存在勞動關係。

2、裁令被申請人依法為申請人補辦各種法定保險種類(即包括養老保險、失業保業、醫療保險及住房公積金)，費用由雙方按法律規定比例承擔，並由被申請人代扣代繳。

3、裁令被申請人支付從XX年6月28日至XX年6月1日在被申請人處工作期間每月的二倍工資共人民幣142092.27元(按廣西XX年廣西人身損害電力、煤氣及水的生產和供應業類賠償標準計算，即年收入36835元，以下皆按該標準計算)，以及工傷期間工資36835元，共計：178945.27元。

4、裁定被申請人支付申請人的醫療費共161970元，住院期間伙食補助費22200元，生活護理費18417.5元，交通食宿費3500元，共計：206087.5元。

5、裁令被申請人支付申請人殘疾器具費110000元，後續治療費250000萬元，精神撫慰金100000元。共計：460000元。

6、裁令被申請人支付申請人一次性傷殘補助金82878.75元，另外，在申請人享受工傷待遇期間，被申請人仍應按月支付申請人傷殘津貼為本人月工資的90%，即2762.63元/每月。

事實與理由

從XX年6月28日開始，申請人的表哥帶着申請人一起到xxx承包的“xxxx國税局住宅小區工地”和“xxxx大學城工程工地”工地工作，申請人的職務是電工。由於xxx是將工程掛靠被申請人名上，申請人與被申請人沒有簽訂勞動合同，但存在事實勞動關係(詳見證據二)。於XX年6月1日，申請人在工作過程中不慎從高處摔下來，頭部被嚴重摔傷，當場昏迷不醒，表哥xxxx立即將申請人送去祟左市人民醫院救治，由表哥向醫生陳述事故有關情況。經該院多次ct、超聲檢查，造成申請人左側額顳項部硬膜大量血腫並腦疝形成，蛛網膜下腔出血，腦積血等。在該院進行開臚手術後，申請人的傷情並未得到很有效治療。後又陸續到北海合浦中醫院、廣西醫科大學第一附屬醫院、北海市人民醫院、南寧市江濱醫院治療，花費醫療費共161970元(絕大多數由表哥及xxx等墊付)，但申請人仍沒有被治癒(詳見證據三)。後經中國殘疾人聯合會、北海市殘疾人聯合會、北海市海城區殘疾人聯合會的認定，申請人構成言語、肢體壹級傷殘的嚴重後果(詳見證據四)，生活完全無法自理，時刻需要家人的照顧，變成無民事行為能力人。

由於申請人失去了基本的語言能力和以前的記憶力。所以，今仍無法將具體的事故發生過程陳述。在表哥向醫院的陳述中：申請人喝酒到凌晨四五點，爬上樹摘芒果摔下所致。但是，表哥卻一方面既不帶家人到工地瞭解情況，也不允許讓家人與其他工人接觸，致使申請人一家至今完全被矇在鼓裏;而另一方面卻又為申請人的治療墊付絕大多數的鉅額醫療費用。因此，從種種跡象表明，表哥所述並非事實真相。因為申請人工作職務是電工，24小時隨時有任務，平時沒有酗酒的惡習。更何況5月31日是星期天，6月1日是星期一還要正常上班工作，申請人不可能喝酒那麼晚。顯然，表哥是刻意隱瞞了事實真相。

綜上所述，申請人正值幹事業、談愛情的黃金年齡，卻因工受傷而造成終身一級殘疾的嚴重後果，申請人一生的幸福將因此而葬送。同時，也給申請人與家人帶來無限的痛苦，這種痛苦將永遠無法消除抹去。申請人的家庭也因此，不僅把家裏所有的積畜都花光，還借出一大筆債，並且申請人日後還要面臨巨大的生活困難。申請人系因工受傷，應享受工傷待遇。申請人多次要求xxx和表哥xxx承擔責任，但均被拒絕。因此，為維護申請人的合法權益，現特具狀向貴委提出仲裁申請，懇請貴委裁定支持申請人的全部仲裁請求。

此致

xxxx勞動爭議仲裁院

申請人：

申請日期：年 月 日