醫患糾紛調解申請表（精選3篇）

醫患糾紛調解申請表 篇1

醫患糾紛調解申請表

（患方）

申請人基本情況

患者姓名：                 性別：        出生日期：                 

患方申請人：                                                        

聯繫電話：                                                          

法定代理人/委託代理人：                                     

聯繫電話：                                                          

户籍地址或經常居住地：                                               

案件簡要情況

醫療機構：                                                          

索賠金額：                                                          

索賠明細：                                                          

爭議要點及理由：                                                    

提交材料目錄

調解申請表                            身份證明覆印件

授權委託書                            案情陳述及請求

病歷資料複印件                        鑑定意見書複印件

申請人承諾：

本人保證提交的上述材料屬實，如有不實，願承擔法律責任。

申請人或代理人（簽名）：

年    月   日

醫患糾紛調解申請表 篇2

甲方：患者(如已故，為全部繼承人)，性別，年齡，身份證號碼，住址

乙方：醫院

(治療經過描述)

X年X月X日，甲方因(疾病)入X科室，診斷為，入院後經過治療，導致損害後果，甲方認為乙方存在治療不當，經甲乙雙方協商達成協議如下：

一、乙方一次性賠償甲方人民幣X元;

二、甲乙雙方放棄基於該醫療糾紛的一切訴訟權利;

三、違約責任：本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金X元;

四、本協議經甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效;

四、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

年 月 日

醫患糾紛調解申請表 篇3

甲方(醫療機構)：_______________

乙方(患者方)：_______________性別：_______________年齡：_______________

身份證號碼：_______________住址：_______________聯繫電話：_______________

甲、乙雙方就患者(身份證號碼：_______________)

於_______________年_______________月_______________日因診治在甲方門診(或住院)治療期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自願達成如下協議，以便共同遵守。

1.治療經過：_______________

2.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛後其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委託本地醫學會進行醫療事故技術鑑定、向衞生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自願放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

3.補償數額和給付方式：

甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_______________元。

4.甲乙雙方簽訂協議後，乙方不再以任何理由(包括後續治療、併發症等)就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

5.違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金_______________萬元。

6.本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，附件一份(為乙方與患者的授權關係文件。

7.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：_______________(蓋章)乙方：_______________(簽字)(患者本人)

甲方代表：_______________(簽字)

(患者家屬)

_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日