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勞動人事爭議仲裁申請書(通用14篇)

勞動人事爭議仲裁申請書(通用14篇)

勞動人事爭議仲裁申請書 篇1

勞動爭議仲裁申請書

勞動人事爭議仲裁申請書(通用14篇)

申請人姓名:______________性別:______________出生年月:_________________年_____月_____日民族:______________住址:_________________郵編:______________電話:_____________工作單位:______________郵編:______________電話:_____________

被申請人名稱:_________________住所地:_________________郵編:______________法定代表人:_________________職務:_________________電話:_________________

__________請求事項:_________________此處寫明事由及申請賠償款項和金額。

此致__________勞動爭議仲裁委員會申請人:_________________

年月日附:_________________

申請書副本2份,身份證複印件一份。

勞動人事爭議仲裁申請書 篇2

申請人:_________________張__________,女,漢族,1971年5月11日出生,住址:______________。電話:______________。

被申請人:_________________廣州運動用品有限公司,住所地:_________________廣州市白雲區。郵編:_________________510440

法定代表人:______________,職務:______________。電話:______________。

仲裁請求:_________________

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關係;

2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳年月至年月社會保險費.

事實與理由:_________________

年月,申請人經錄用進入廣州白雲運動服裝有限公司(以下簡稱白雲公司)上班,工作內容主要為操作平車、特種車等。年月,白雲公司提出勞動合同由其關聯公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續履行,除用人單位名稱變更外,其餘勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間,被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益,其中年月,因被申請人扣剋申請人底薪工資數千元,申請人等人提出強烈反對,被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。年月日,被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今,申請人勤勤懇懇、加班加點,奉獻青春,被申請人卻從未理會申請人今後的社會保障,逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金,嚴重損害申請人勞動權益。年月份以來,被申訴人單方面擅自變更工作地點,將主要生產設備從廣州市搬到往河源市,至今已基本搬遷完畢並要求申訴人跟隨前往,申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益,特提出解除勞動合同,同時,要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金,以上請求,請仲裁委支持。

此致

廣州市勞動仲裁委員會

申請人:_________________

年月日

勞動人事爭議仲裁申請書 篇3

申訴人:________________聯繫電話:________________

被申訴人:________________

法定代表人:________________

公司地址:________________

電話:________________

郵編:________________被申訴人:________________法定代表人:________________公司地址:________________區街號

電話:________________郵編:________________

請求事項

1、解除申訴人同被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司之間簽訂的勞動合同;

2、裁令被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司向申訴人支付20__年11月至今拖欠的工資96000元;

3、裁令被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司向申訴人支付解除勞動合同經濟補償金21000元;

4、裁令被訴人煙大建設集團有限公司向申訴人支付終止勞動合同的經濟補償金50600元;

5、裁令被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司向申訴人支付20__年1月至解除合同日拖欠的勞動保險金21000元;

6、裁令被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘補助金24000元;

7、裁令被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司向申訴人支付一次性工傷醫療補助金26404元;

8、裁令被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘就業補助金33005元;

9、兩被訴人對上述所列各項訴請承擔連帶清償責任。

事實與理由

申訴人自1979年1月16日年起即在被申訴人煙大建設集團有限公司處工作,並簽訂勞動合同。20__年煙大建設集團內部調整,申訴人所在部門名稱變更為煙大建設集團第六建築安裝勞務有限公司(後變更為煙大建設集團第十六建築安裝有限公司)。煙大建設集團有限公司要求申訴人及所在部門所有工作人員同煙大建設集團第六建築安裝勞務有限公司重新簽訂勞動合同。自20__年1月開始,被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司即停止為申訴人繳納社會保險,自20__年11月開始,被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司又開始拖欠申訴人工資,20_______________年,申訴人在工作期間受傷,被認定為九級傷殘,被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司也未向申訴人支付各項工傷福利待遇。

不得已,申訴人不得不向被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司提出解除勞動合同,並要求被訴人煙大建設集團有限公司、煙大建設集團第十六建築安裝有限公司向申訴人支付請求事項中所列各項仲裁請求。為維護申請人合法權益,特訴諸貴委,望裁如所請。

此致

_______________市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人:_______________

20_______________年_______________月_______________日

勞動人事爭議仲裁申請書 篇4

請求事項:_________________

事實和理由:_________________(包括勞動關係存續時間、工作地點、請求事項的計算方式、法律依據等內容);

__________年__________月__________日__________應聘到_____________公司從事_____________工作。被申請

人未與申請人簽訂書面合同。證據:_____________明細一份。_____________

此致

_______________勞動人事爭議仲裁委員會

申請人:_________________(簽名或蓋章)

_________年_____月____日

勞動人事爭議仲裁申請書 篇5

勞動人事爭議仲裁申請書

姓     名

性 別

出生日期

民族或國籍

户口性質

(城鎮、農村)

現 住 址

聯繫電話

身份證件類型及號碼

單 位 名 稱

法定代表  人

姓  名

職  務

住 所 地

組織機構代碼

單位性質

聯 系 方 式

辦公電話:            聯繫人:

第 三 人

單位名稱

法定代表  人

姓 名

職 務

住 所 地

組織機構代碼

單位性質

聯 系 方 式

辦公電話:            聯繫人:

請求事項:

事實和理由:

此致

重慶勞動人事爭議仲裁委員會

附件:1.仲裁申請書副本   份,每份   頁

2.證據清單及有關證據材料   份   頁    

申請人(簽名捺印): 

年  月  日

勞動人事爭議仲裁申請書 篇6

申請人:(員工姓名)_________,身份證號碼:__________________,住址:___________________________聯繫電話:__________________。

被申請人:(企業名稱)______________________公司,法定代表人:_________,職務:_________,註冊地址:___________________________,實際經營地址:___________________________,聯繫電話:__________________。

一、請求事項(簡明扼要,爭議金額或其他請求要清楚、明確):

1、要求被申請人支付正常工作時間工資(_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日日)_______元;

2、要求被申請人支付休息日加班工資(_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日)_______元;

3、要求被申請人支付_______年未休年休假工資 _______ 元;

4、要求被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_______ 元;

5、要求被申請人支付一次性工傷醫療補助金 _______元。

合計:______________元。

二、基本事實:

(一)員工入職時間:_______ 年____ 月____日。

(二)勞動合同簽訂情況:

1、有無簽訂書面勞動合同:√有 □無

2、最後一份勞動合同的期限:

√_______ 年____ 月____日起至 _______ 年____ 月____日止的固定期限勞動合同;

□從 年 月 日起的無固定期限勞動合同;

□其他

(三)員工工作崗位:___________________________________;

(四)員工工資情況:

1、實際發放的月工資數額:_________元。

2、工資發放形式:□現金髮放 √銀行轉賬 □部分現金髮放、部分銀行轉賬 □其他

3、員工離職前十二個月的月平均工資(不足十二個月的按實際工作時間平均計算): _________元。

(五)員工離職情況:

1、是否已離職:√已離職 □未離職

2、離職時間: _______ 年____ 月____日;最後正常工作日:_______ 年____ 月____日。

3、離職原因: 申請人工傷治療出院後,於 _______ 年____ 月____日回到被申請人處要求上班,但被申請人不讓申請人進入車間,並於當天違法辭退申請人。

三、請求事項所依據的事實、理由、證據及計算方式(請逐項列明):

訴求 1:

1、事實及理由:申請人在_______ 年____ 月____日至 _______ 年____ 月____日期間每天按時上班,但被申請人未發放上述期間的工資,根據《勞動合同法》第三十條,被申請人應予支付。

2、證據:考勤表、工資銀行轉賬清單、工資條。

3、計算方式:_________________________________________。

訴求 2:

1、事實及理由:被申請人對申請人實行標準工時制,_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日期間,申請人每週六加班 1 天,每天加班 8 小時,被申請人未依法支付加班工資。

2、證據:考勤表 。

3、計算方式:_________________________________________。

訴求 3:

1、事實及理由:申請人 20__ 年可享受 5 天年休假,但被申請人未安排申請人休假,

根據《職工帶薪年休假條例》的相關規定,被申請人應支付申請人未休年休假工資。

2、證據:考勤表 、工資條等。

3、計算方式:_________________________________________。

訴求 4:

1、事實及理由:被申請人違法解除勞動關係,根據《勞動合同法》第四十七條、

四十八條、八十七條的規定,被申請人應支付申請人違法解除勞動合同的賠償金。

2、證據:工資銀行轉賬清單、辭退通知書等

3、計算方式:_________________________________________。

訴求 5:

1、事實及理由:申請人於 20__ 年 1 月 15 日受工傷,被評定為十級傷殘,被申請人未為申請人購買社會保險,根據《廣東省工傷保險條例》第三十四條、第三十五條的規定,被申請人應支付申請人一次性工傷醫療補助金。

2、證據:工傷認定書、勞動能力鑑定結論、工資條等

3、計算方式:_________________________________________。

四、需要説明的其他事項(如沒有需要説明的事項,請寫明“無”):無。

此致

深圳市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人:________________

_______ 年____ 月____日

證據目錄:

1、考勤表;

2、工資銀行轉賬清單、工資條。

勞動人事爭議仲裁申請書 篇7

申請人姓名:______________性別:______________出生日期:______________年_____月_____日

職業:_________________工作單位:_________________公司(申請仲裁時無單位可寫原單位),身份證號碼:_____________

住所地和電話:________________市__________路_____號_____棟_____單元_____號房電話________________

文書送達地址:________________市__________路_____號_____棟_____單元_____號,郵政編碼___________________

被申請人:_____________公司(應寫明單位全稱)

住所地和電話:_________________市__________路__________號_____棟,電話________________

法定代表人或主要負責人姓名:______________職務:______________

請求事項:

1、裁決被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金_____________元。

2、裁決被申請人支付申請人_____________年_____月_____日至_____________年_____月_____日期間法定節假日加班工資_______________元。

3、裁決 _________________ 。

事實和理由:

申請人於_____________年_____月_____日進被申請人處工作,雙方簽訂有勞動合同,(最後一份)勞動合同期限至_____________年_____月_____日。_____________年_____月_____日,被申請人以 _________________ 為由解除申請人勞動合同,但沒有支付申請人解除勞動合同經濟補償金。_____________年_____月_____日至_____________年_____月_____日期間,被申請人安排申請人加班,但沒有支付申請人加班工資。為此,申請人請求仲裁委裁決被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金_____________元,支付申請人_____________年_____月_____日至_____________年_____月_____月_____日期間法定節假日加班工資_______________元。

申請人_______________(簽名)

_____________年__________月__________日

勞動人事爭議仲裁申請書 篇8

勞動人事爭議_____申請書範文

勞動人事爭議_____申請書【1】

申請人:張三,性別:男/女,出生年月:_________年 _________ 月_________日,民族:_________,身份證號:_________,户籍所在地:_________,現住址:貴港市_________路_________號,編碼:_________,聯繫電話:987X4321(個人有效聯繫電話)

被申請人: _________有限責任公司/_________局(寫明單位全稱)

法定代表人(主要負責人):李X 職務:總經理/局長/_________

住所:貴港市_________路_________號(寫明單位詳細地址)

聯繫電話:123X6789(單位電話)

_____請求:

請求裁決被申請人:

1.支付_________年_________月至_________年_________月(明確年限)的`未簽訂勞動合同的二倍工資差額_________元(明確數額)。

2.支付解除勞動關係經濟補償金_________元(明確數額)。

3.支付喪葬補助金_________元,供養親屬撫卹金_________元,一次性工亡補助_________元(寫明工亡各項待遇名稱、數額)。

4. 支付一次性工傷醫療補助金_________元,住院伙食補助_________元,停工留薪期工資_________元(寫明工傷各項待遇名稱、數額)。

5.支付超時加班費_________元,節假日加班費_________元(寫明加班時間)。

事實和理由:(寫明事實經過)如

①解除終止勞動關係爭議寫明入職時間、合同、崗位、工資標準、解除及離職時間、解除終止原因等。

②工傷待遇爭議寫明工傷事故發生時間、工傷的認定時間、勞動能力鑑定時間、傷殘等級、醫療期、本人工資、工傷_____繳納情況、已支付的工傷待遇等。

③勞動報酬爭議寫明工資標準、工資構成、工資支付方式、工作時間等。

(寫明請求的法律依據)申請人認為:因_________,依據《_____》、《社會_____法》、《_________》等有關規定,_________。

故被申請人應當_________。

因被申請人_________,導致申請人_________,根據《_________》第_________條的規定,被申請人應_________。

(按照_____請求分別寫明各項請求的法律依據)

此致

貴港市勞動人事爭議_____委員會

附件:1.《_____申請書》副本一式三份。

2.證據清單及有關證據材料一式三份。

申請人:張三

二○_________年_________月 _________日

申請勞動人事爭議_____必交材料告知書【2】

1、申請人的身份證複印件1份(清晰、有效)。

2、工商局提供的電腦諮詢單複印件1份(清晰、有效)。

3、勞動人事爭議_____申請書2份(若每多一個被申請人就要多1份),書證類材料規格需為A4紙大小且均為複印件。

語音類材料,如錄音須刻錄成光碟,並附上錄音文字説明。

提交材料時請將申請材料分類整理成3份,請按照以下順序整理好: 第一份正本(_____委存檔): 身份證複印件,電腦諮詢單,_____申請書1份,證據目錄1份,與證據目錄順序對應的若干證據。

身份證複印件為 正面第一頁。

第二份副本(送達被申請人): _____申請書1份,證據目錄1份,與證據目錄順序對應的若干證據。

申請書為正面第一頁。

按被申請人個數提交副本。

備註:1、電腦諮詢單實為工商局出具的用人單位工商登記信息。

用人單位為個體工商户的,需到單位所在轄區工商所查詢。

勞動人事爭議_____流程圖【3】

勞動人事爭議仲裁申請書 篇9

勞動人事爭議仲裁申請書

申      請      人

被    申   請   人

姓     名

或單位名稱

姓     名

或單位名稱

單位性質

單位性質

法定代表人

姓     名

職務

法定代表人    姓     名

職務

性     別

年齡

性     別

年齡

民族或國籍

用工

性質

民族或國籍

用工

性質

工作單位

工作單位

地    址

地    址

電    話

電    話

郵    編

郵    編

請求事項:

事實和理由:

此     致

勞動人事爭議仲裁委員會

申請人:              (簽名或蓋章)

年       月       日

附:副本                        份;

注:1、申請書應用黑色或者藍色水筆書寫或打印,打印必須使用A4紙,文末的落款應為申請人的親筆簽名或蓋章。

2、請求事項應簡明扼要地寫明具體要求。

3、事實和理由部分空格不夠用時,可用同樣大小的紙(A4紙)續加中頁。

4、申請書副本份數,應按被訴人數提交。

勞動人事爭議仲裁申請書 篇10

事實和理由:_________________

申請人於_____________年_____月_____日進被申請人處工作,雙方簽訂有勞動合同,(最後一份)勞動合同期限至_____________年_____月_____日……。_____________年_____月_____日,被申請人以……為由解除申請人勞動合同,但沒有支付申請人解除勞動合同經濟補償金。_____________年_____月_____日至_____________年_____月_____日期間,被申請人安排申請人加班,但沒有支付申請人加班工資。為此,申請人請求仲裁委裁決被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金_____________元,支付申請人_____________年_____月_____日至_____________年_____月_____月_____日期間法定節假日加班工資_______________元。

申請人_______________(簽名)

_____________年__________月__________日

勞動人事爭議仲裁申請書 篇11

申請人:__________,男,19__________年_____月__________日出生,漢族,住__________市_______________區__________路_______________號。

被申請人:_______________有限公司,住所__________市__________區_______________路_______________號。

法定代表人:_______________,_______________有限公司董事長。

申請事項:

1、請求強制執行__________勞人仲裁字[_____________]第_______________號仲裁裁決書,即被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_________________元人民幣,支付失業金損失________________元人民幣,帶薪年休假工資_____________元人民幣。以上共計________________元人民幣。

2、本案執行費用由被申請人承擔。

事實與理由:

申請人訴被申請人勞動關係發生爭議一案,_____________年__________月__________日_______________市勞動人事爭議仲裁委員會做出__________勞人仲裁字[_____________]第_______________號裁決,確定被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_________________元人民幣,支付失業金損失_________________元人民幣,帶薪年休假工資_____________元人民幣。以上共計_________________元人民幣。現在該仲裁裁決已經生效。申請人曾多次向被申請人提出要求其履行上述申請為維護申請人的合法權益,特申請貴院強制執行該裁決。

此致

_______________市_______________區人民法院

附:本申請書1份。

申請人:_________________

_____年_____月_____日

勞動人事爭議仲裁申請書 篇12

勞動人事爭議_____申請書書寫規範

一份勞動人事爭議_____申請書應該怎麼做到書寫規範呢以下是:勞動人事爭議_____申請書書寫規範,歡迎大家閲讀!

勞動人事爭議_____申請書書寫規範【1】

一、根據《勞動人事爭議_____辦案規則》第二十九條規定,_____申請書應當載明下列事項:

(一)勞動者信息:姓名、性別、年齡(出生日期)、身份證件號碼、住址、通訊地址(文書送達地址)和聯繫電話等;

(二)用人單位信息:名稱、住所(註冊地址)、通訊地址(主要辦公經營場所地址,即文書送達地址)、聯繫電話和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務;

(三)_____請求事項和所依據的事實、理由;

(四)與請求事項相關的證據和證據來源,證人姓名和住所(身份證明、通訊地址和聯繫電話等)。

二、請求事項應當明確,涉及期間、數額的均需列明。

三、事實和理由簡明扼要,一般應包括勞動關係起始時間、解除終止勞動合同時間和理由、勞動報酬、發生爭議的事實、與請求相關的理由、相應證據等。

四、勞動人事爭議_____申請書必須用鋼筆或水筆填寫;或按格式提供打印文本。

五、勞動人事爭議_____申請書應當由申請人本人簽名或蓋章並註明申請日期,申請人為用人單位的應蓋公章或者由法定代表人(單位負責人)簽名蓋章。

勞動_____申請書應當注意哪些事項【2】

(一)勞動者的姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所,用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務;

(二)_____請求和所根據的事實、理由;

(三)證據和證據來源、證人姓名和住所。

書寫_____申請確有困難的,可以口頭申請,由勞動爭議_____委員會記入筆錄,並告知對方當事人。

申請勞動_____費用是多少【3】

勞動_____是指由勞動爭議_____委員會對當事人申請_____的勞動爭議居中公斷與裁決。在我國,勞動_____是勞動爭議當事人向人民法院提起訴訟的必經程序。那申請勞動_____的費用是怎麼計算的呢

勞動爭議當事人申請_____,應當向勞動_____機構繳納_____費。_____費包括受理費和處理費。

勞動爭議案件受理費_____標準:3人以下的,每件20元;4至9人的,每件30元;10人以上的集體勞動爭議案件,每件50元。

勞動爭議案件處理費_____標準:

(一)沒有爭議金額的案件,每件300元。

(二)有爭議金額的案件,按下列標準累加_____:

1.爭議金額在1萬元以內(含1萬元)的案件,每件500元;

2.爭議金額超過1萬元至5萬元(含5萬元)的部分,按3%_____;

3.爭議金額超過5萬元至10萬元(含10萬元)的部分,按2%_____;

4.爭議金額超過10萬元的部分,按1%_____。

勞動爭議案件的爭議金額以申訴人請求的數額為準;請求的數額與實際爭議金額不一致的,以實際爭議金額為準。

案件受理費由申訴人在收到_____委員會的受理通知後五日內預交,逾期不交的,按撤訴處理。?案件處理費由當事人雙方在收到_____委員會的通知後五日內預付,預付金額按第四條規定的標準由受理案件的_____委員會視案情而定。

申請勞動_____的當事人遇有下列特殊情況,除交納_____處理費和受理費外,還應當負擔下列費用:

(一)負有舉證責任的當事人自行收集、提供證據確有困難,向_____委員會提出異地調查取證申請,或_____委員會認為確有必要異地調查取證所發生的辦案人員差旅費用;

(二)當事人依法申請複製與本案有關的材料、_____文書的實際費用;

(三)當事人申請第三方進行鑑定、勘驗、翻譯、公告的費用;

(四)證人、鑑定人、翻譯人員出庭的交通費、食宿費和誤工補貼等費用。?前款規定的費用,(一)項、(四)項的食宿費和誤工補貼按國家規定的'標準收取,(二)、(三)項和(四)項的交通費按實際支付的金額收取,由提出申請的當事人預付。

經_____委員會裁決的案件,當事人一方敗訴,一方勝訴的,_____費由敗訴的一方負擔;當事人部分敗訴,部分勝訴的,_____費由_____委員會決定雙方各自負擔的數額。

案件經_____委員會調解達成協議的,_____費的負擔由雙方當事人協商解決;協商不成的,由_____委員會決定。撤訴的案件,_____費由申訴人負擔,減半收取。

職工當事人交納_____費確有困難,符合下列情形之一的,可向受案的勞動爭議_____機構申請減、緩、免交_____費:

(一)追索工傷醫療待遇,沒有固定收入的傷病殘人員;

(二)符合當地政府規定的最低生活保障對象人員;

(三)已經按規定接受法律援助的人員;

(四)勞動_____機構認為其它確有困難的人員。

勞動人事爭議仲裁申請書 篇13

申請人:______________,男,漢族,19_______________年6月7日出生,住_______________省_______________縣_______________鎮_______________村_______________號,系死者_______________之子。

被申請人:______________公司。

法定代表人:______________,職務:_________________經理。

申請人與被申請人經友好協商,就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關係一案,就相關賠償自願達成如下協議:_________________

一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關係;

二、申請人與被申請人認為_______________於_____年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣_________元(大寫_________元整),作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任,包括勞動關係存續期間的任何其他責任。

申請人保證_______________其他親屬同意該協議書,否則由_______________承擔責任。

本協議書一式叁份,申請人與被申請人各執一份,_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。

本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

申請人:_________________被申請人:_________________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

勞動人事爭議仲裁申請書 篇14

申請人:______________,性別:____,________年____月____日生,漢族,住址:_________________電話:_____________

被申請人:______________,性別:____,________年____月____日生,漢族,住址:_________________電話:_____________

請求事項:_________________(寫明申請仲裁所要達到的目的)

事實和理由:_________________(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據,包括證據情況和證人姓名及聯繫地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議)

此致

_____________仲裁委員會

申請人:_________________(簽名或蓋章)

_____________年__________月__________日

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