社保賠償勞動仲裁申請書（精選27篇）

社保賠償勞動仲裁申請書 篇1

社保賠償勞動仲裁申請書

申訴人：_________________

身份證號：_________________

住住址：______________區

通訊方式：_________________

代理人;__________，__________律師事務所律師

電話：_________________

被訴人：______________勞務有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人：_________________職務：_________________總經理

住所地：__________________區

通訊方式：_________________

被訴人：_________________工程有限公司(用工單位)

法定代表人：_________________職務：_________________總經理

住所地：______________區

電話：_________________

申請事項：_________________

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於20__年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇2

申訴人：__________性別：_________________，出生年月：_________________，__________年__________月__________日，身份證號碼：_________________，聯繫電話________________________，用人單位名稱：________________，地址：_________________，法定代表人：_________________________電話：_______________，銷售部負責人：________________，手機號：_________________

申訴事由：

本人在_________________年__________月__________日進入____________公司_____________工作，職務為___________，月工資_______________元，用人單位在___________年__________月__________日無理由辭退我，在該公司工作的_____________月期間，該公司未給我籤勞動合同，也未給本人買社會保險(當時公司錄用我工作約定是沒有試用期也答應給買社保的)，現本人要求按照國家新勞動法合同主張自己的合法權益：

1.要求半個月工資的補償金__________________(單月工資*0.5)元。

2.要求該單位補交__________個月的社會保險。

3.要求在職期間未簽訂勞動合同的雙倍工資補償________________(單月工資*2)元。

提供證據：本人提供__________銀行(公司代辦的銀行工資卡)卡折對賬單(提供工資條等，不涉及保密協議的證明文件，如打卡，簽到等)工作介紹人：_______________________由於公司發工資是通過銀行發放，向公司索要工資條，公司不給。本人在公司工作期間有考勤記錄——此用人單位掌握管理，需用人單位提供。本人已不能自行收集，現申請仲裁委員會參照《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定幫助我收集公司發放本人的工資記錄和本人的考勤記錄，以證明本人與該公司存在實事勞動關係而要求維護本人的合法權益。

申訴人：______________

時間：______________

社保賠償勞動仲裁申請書 篇3

申請人：_______________，男，民族__________，出生_______年_______月_______日，住址：_________省_________市_________縣_________鄉_________村_________號，身份證號碼：_________。

被申請人：_________有限公司，地址：深圳市_________區_________，法定代表人：_________，聯繫電話：_________________。

申請事項：

1、責令被申請人支付申請人所拖欠的_________年_________月份工資_________元，逾期支付工資25%的`經濟補償金_________元，小計_________元;

2、責令被申請人支付申請人違法解除勞動合同的經濟賠償金_________元。

3、責令被申請人支付申請人所拖欠的_________年_________月_________日至_________年_________月_________日的加班工資_________元，以及逾期支付加班工資25%的經濟補償金_________元，小計_________元;

4、責令被申請人支付申請人應由被申請人依法為申請人交納的社保費用_________元。

以上合計人民幣_________元。

事實與理由：

(寫明事實及主張依據等)

此致

______________區勞動_____委員會

申請人：

_________年_________月_________日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇4

原告：_________________性別：_________________年齡：_________________歲住址：_________________聯繫電話

被告：_________________性別：_________________年齡：_________________住址：_________________聯繫電話

訴訟請求：_________________

一、判令被告支付原告工資_____元。

二、判令被告支付原告因索要拖欠工資而花費的交通費、誤工費、通訊費_____元。

三、判令被告承擔全部的訴訟費用。

四、判令被告賠償原告精神損失費_____元

事實與理由：_________________

_________________

為維護原告之合法權益，特訴至貴法院，懇準我的訴訟請求。

致送：_________________人民法院

具狀人：_________________

_____年_____月_____日

附件：_________________

1、本訴狀副本兩份

2、證物：_________________

社保賠償勞動仲裁申請書 篇5

申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。（申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址）

被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。（被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址）

請求事項：（寫明申請_____所要達到的目的）

事實和理由：（寫明申請_____或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯繫地址。特別要注意寫明申請_____所依據的_____協議）

此致

______________委員會

申請人：（簽名或蓋章）

_________年_________月_________日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇6

住所：_________________

電話：_________________

法定代表人：_________________

委託代理人：_________________

被申請人：_________________

住所：_________________

電話：_________________

法定代表人：_________________

請求事項：_________________

事實與理由：_________________

證據和證據來源、證人姓名和住所(通信地址、郵政編碼、電話、傳真和電報號碼)

此致

_________________ 仲裁委員會

申請人：_________________(蓋章或簽名)

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

注：

1、申請人或被申請人是公民的，應寫明姓名、性別、年齡、職業、工作單位、電話等;是法人或其他組織的，應寫明法人或其他組織的名稱，法定代表人或主要負責人的姓名、職務、電話等。

2、事實、理由和證據空格不夠時，可增加中頁。

社保賠償勞動仲裁申請書 篇7

撫州市勞動仲裁申請書

申請人：______________，性別，漢族，1_______________年__________月__________日出生，現住_______________市_______________區_______________路_______________號。聯繫電話：________________。

被申請人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________區_______________路_______________號。電話：______________。

法定代表人：______________，職務：______________

請求事項：_________________

一、_________________元

二、_________________元

以上二項合計：______________元。

事實與理由：_________________

_____________

此致

_______________市勞動爭議仲裁委員會

申請人：______________(簽名)

_____________年_____月_____日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇8

申請人：______________，女，漢族，______________年________月_______日出生，住址：______________。電話：______________。

被申請人：______________有限公司，住所地：______________市______________區。郵編：______________法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

仲裁請求

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關係;

2.請求裁決被申請人向申請人支付____________個月經濟補償金______________元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳______________年_________月至______________年_______月社會保險費

此致

________________勞動仲裁委員會

申請人：________________

____________年________月_______日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇9

申訴人：_________________，男，漢族，19__________年_____月_____日出生，

身份證號：_________________

住址：_________________

通訊方式：_________________

代理人;__________，__________律師事務所律師

電話：_________________

被訴人：_________________有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人：_________________職務：_________________總經理

住所地：_________________

通訊方式：_________________

被訴人：_________________建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人：_________________職務：_________________總經理

住所地：_________________

電話：_________________

申請事項：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費_________________元(司法鑑定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即__________月的工資賠償共計_________________元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工資_________________元

事實與理由：

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

__________市勞動仲裁委員會

申訴人：_________________

_____________年_____月__________日

附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

2、《證據清單》一份

社保賠償勞動仲裁申請書 篇10

申訴人：周 ，性別：，住所地： ，身份證： ，電話： ;

被申訴人：保定大雁會計師事務所有限公司

法定代表人：楊樹義

地址：河北省保定市天鵝中路178號(佳蓬樓7樓)

電話：0312-3107371

申請仲裁的事項：

1、請求仲裁委員會確認被申訴人單方面解除勞動合同的行為無效;

2，請求被申訴人賠償申訴人經濟損失一萬元人民幣。

事實與理由：

此致

仲裁委員會

申訴人

二OXX年一月二十日

附：1、證據目錄和證據 份

2、本申請書副本 份

勞動仲裁申請書範文3

申訴人：姓名，年齡，漢族，出生年月

住所地：

被申訴人：公司名稱

住所地：公司所在地址

法定代表人：

申訴事項：

1、依法裁決被申訴人向申訴人支付加班工資共計： 元;

2、依法裁決被申訴人向申訴人支付解除勞動合同經濟補償金： 元;

3、仲裁費用由被申訴人承擔。

事實與理由：

此致

某某勞動爭議仲裁委員會

申訴人：

年 月 日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇11

申請人：____________,性別：_______，民族：_______,出生年月：_______，住所：____________，聯繫方式：_________________手機號碼：_________________。

被申請人：_________________，住所：_________________，法定代表人：___________________，職務：___________________，聯繫方式：_________________手機號碼：_________________。

訴訟請求：

請依法裁決被申請人立即支付申請人醫療費46950元，住院伙食補助費9250元，停工留薪期工資16000元(4000元/月_____4個月)。

請依法裁決被申請人立即支付申請人九級傷殘各項待遇共計86000元，(含一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性醫療補助金，共計19個月_____4000元/月)。

請依法判決被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金及賠償金共計22000元。

事實與理由：

申請人入職被申請人處任地面服務保障部工作。_______年_______月_______日，申請人在地勤服務部與付某因工作問題發生糾紛，在爭執過程中，付某將申請人推倒在地，導致申請人受傷。申請人當即被送往醫院，住院治療，治療終結後。_______年_______月_______日，廣州市勞動和社會保障部作出穗勞社工傷訴認】_______________號《工傷認定決定書》，認定申請人所受傷害為工傷。_______年_______月_______日，廣州市勞動能力鑑定委員會作出穗勞鑑初_______________號《工傷職工勞動能力鑑定結論書》鑑定申請人所受傷害為九級傷殘，停工留薪期為4個月。

事發至今，被申請人對申請人不聞不問，沒有支付任何補償給申請人，亦未支付申請人停工留薪期工資。申請人無奈，為維護自身合法權益，特訴至貴院，懇請公正裁決。

此致

_________________勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：_________________

_______年_______月_______日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇12

最新的勞動仲裁申請書

申請人：______________，性別：______________，民族：______________，出生年月：_____________，住址：_________________，電話：_____________

被申請人：_________________(公司名稱)，地址：_____________，法定代表人：_________________，職務：_________________，電話：_________________

仲裁請求：

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關係;

2.請求裁決被申請人向申請人支付__________個月經濟補償金__________元(大寫________________)

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳__________年__________月至__________年__________月社會保險費.

事實與理由：(案件實際情況及申訴請求)

________________...........................................

以上請求，請仲裁委支持。

此致

_______________勞動仲裁委員會

申請人：_________________

__________年__________月__________日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇13

姓名：_________________工作單位：_________________

職務：_________________年齡：_________________性別：_________________電話：_________________

公民身份證號碼：_________________住址：_________________

姓名：_________________工作單位：_________________

職務：_________________年齡：_________________性別：_________________電話：_________________

公民身份證號碼：_________________住址：_________________

委託事項和權限如下：

□一般代理的權限包括：

1、代為陳述勞動爭議仲裁請求或反請求及事實理由;

2、代為答辯;

3、代為申請回避;

4、代為舉證(包括申請調查取證、鑑定)和質證,詢問證人;

5、代為辯論,接受詢問或告知,發表意見;

6、代為協商約定或確定包括不公開審理、採取書面或其它方式進行審理、仲裁期間的鑑定機構並簽署相關協議,向鑑定人提問;

7、代為簽收通知、告知、決定書、裁決書等仲裁文書。

□特別代理的權限包括：

1、一般代理的所有委託事項和權限;

2、代為提出、撤回勞動爭議仲裁申請或反申請;

3、代為承認、撤回、放棄、增加、變更仲裁請求或反請求;

4、代為調解和簽署、簽收調解書或調解筆錄。

委託人：_________________(簽字/公章)

受委託人：_________________(簽字/公章)

_____年_____月_____日

附註：_________________

社保賠償勞動仲裁申請書 篇14

勞動仲裁申請書工地範本

申請人：_________________張__________，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：______________。電話：______________。

被申請人：_________________廣州運動用品有限公司，住所地：_________________廣州市白雲區。郵編：_________________510440

法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

仲裁請求：

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關係;

2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金_______  元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20__年1月至20__年10月社會保險費.

事實與理由：

20__年11月，申請人經錄用進入廣州白雲運動服裝有限公司(以下簡稱白雲公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。20__年6月，白雲公司提出勞動合同由其關聯公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其餘勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中20__年9月，因被申請人扣剋申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。20__年12月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今後的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。20__年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢並要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

廣州市勞動仲裁委員會

申請人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇15

申請人：______，女，漢族，19____年____月____日生，住____省____________________

被申請人一：____省________公司住所地：____省________________________電話：_____________。

法定代表人：______

被申請人二：__________有限公司住所地：____市______________

法定代表人：__________________

申請事項：

1、裁決二被申請人支付申請人20____年__月工資2500元。

2、裁決二被申請人支付20____年__月至__月未足額發放的工資____元。

3、裁決二被申請人支付20____年__月____日至__月____日的雙倍工資9000元。

4、裁決二被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金8000元。

5、裁決二被申請人補繳20____年__月至20____年__月的社會養老_____1350元及補繳20____年__月至20____年__月未足額繳納的社會養老_____3760元。

6、裁決二被申請人支付加班費17400元。

7、裁決二被申請人支付未提前通知解除勞動合同的補償金4300元。

事實與理由：

20____年__月____日被申請人一將申請人派遣到被申請人二處，從事______工作，經申請人多次要求，被申請_____於20____年__月____日簽訂勞動合同。申請人在被申請人二處，平時工作盡心盡責，每天及時的完成工作任務。20____年__月____日，被申請人二無故解除用工關係，也沒有結清20____年__月份的工資，平時加班工資也未發放。

申請人認為，二被申請人的行為已嚴重損害了申請人的合法權益。現提出_____申請，望_____委查清事實，支持申請人的請求。

此致：

____市____區勞動爭議_____委員會！

申請人：_______

社保賠償勞動仲裁申請書 篇16

申訴人:_________，男，漢族，19_________年_________月_________日出生，

身份證號:

住住址:

通訊方式:

代理人；_________，_________律師事務所律師

電話:

被訴人:四川XX公司(勞務派遣單位)

法定代表人:_________職務:總經理

住所地:

通訊方式:

被訴人:四川建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人:_________職務:總經理

住所地:

電話:

申請事項:

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於20_________年2月26日開始參保至今的社會_____費(包括基本養老_____、基本醫療_____、工傷_____、失業_____)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2_________元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元

事實與理由:

20_________年2月_________應聘到四川_________建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20_________元，公司承諾一個月後與其簽訂書面勞動合同，入職後公司以種種藉口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20_________年3月_________被四川_________建設勞務有限公司勞務派遣到四川_________建設工程有限公司的項目工地上工作，20_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，後被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20_________年6月8日被_____市勞動能力鑑定委員會(成勞鑑字［20_________］2457號)評定為工傷傷殘9級。20_________年5月3日經四川西南司法鑑定中心鑑定確認“被鑑定人_________後續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任:

1、依據第十七條、第三十五條和的實施意見>的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。

2、依據第八十二條的規定和第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張。

此致

_____市勞動_____委員會

申訴人:

20_________年7月26日

附:1、副本2份；2、一份；

社保賠償勞動仲裁申請書 篇17

申請人申請仲裁應當提交書面仲裁申請，並按照被申請人人數提交副本。

仲裁申請書應當載明下列事項：

1、勞動者的姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者 主要負責人的姓名、職務;

2、仲裁請求和所根據的事實、理由;

3、證據和證據來源、證人姓名和住所。

一、書面申請

根據本法規定，當事人申請仲裁應當採用書面形式。以書面形式申請仲裁，有利於明確表達申請人的仲裁請求及其所根據的事實和理由，也便於勞動爭議仲裁委員會審查，決定是否受理，以及在決定受理後，向被申請人轉達原告的仲裁請求及其依據，方便被申請人行使答辯的權利，有利於仲裁活動的進行。因此，當事人申請仲裁應當以書面方式進行，應當向勞動爭議仲裁委員會提交仲裁申請書。根據本條規定，申請人提交書面仲裁申請，應按照被申請人人數遞交相應份數的仲裁申請書副本，即與仲裁申請書內容相同的文本，是相對於遞交勞動爭議仲裁委員會的那份仲裁申請書而言的。勞動爭議仲裁委員會保留一份為正本，送達被申請人的各份為副本。

二、仲裁申請書的內容

仲裁申請書是勞動爭議的一方當事人向勞動爭議仲裁委員會提出要求對爭議事項進行仲裁審理的書面申請，是重要的仲裁文書，在勞動爭議仲裁中具有重要作用，是申請人提起仲裁的根據，申請人為爭取勞動爭議仲裁委員會受理本案並在仲裁中爭取有利法律後果，應當認真書寫仲裁申請。法律對仲裁申請書的內容進行一定的規範是必要的，這既有利於原告寫清楚事實根據與申請理由，也有利於送達被申請人，使其知曉仲裁事由，方便仲裁活動的正式展開。根據本條規定，仲裁申請書應當載明下列事項：

1.勞動者的姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務。申請書應當按申請人、被申請人分別列明以上情況。申請人由法定代理人代為仲裁的，或者申請人委託律師或他人代為仲裁的，還應説明法定代理人或委託代理人的基本情況。代理人是律師的，只要寫明其所屬律師事務所的名稱，而不需寫明律師的基本情況。寫明當事人的基本情況，有助於仲裁委員會審核、認定雙方當事人的主體資格，便於仲裁委員會與當事人進行聯絡。

2.仲裁請求和所根據的事實、理由。仲裁申請書中的仲裁請求是申請人想通過仲裁程序達到的目的，是仲裁活動中的重要內容，也是仲裁申請書中必須記明的法定事項。因此應當寫明申請人通過勞動爭議仲裁委員會向被申請人提出的具體實體權利請求，即要求勞動爭議仲裁委員會裁決被申請人履行什麼義務，以及通過仲裁所要達到的目的。仲裁請求應力求明確具體，切忌含糊不清，模稜兩可。在記明仲裁請求的同時，應當記明提出仲裁請求的客觀基礎，以充分的事實、理由來支持仲裁請求，這樣才能使受案的勞動爭議仲裁委員會明確其提起仲裁的事實依據和具體原因，並在此基礎上對案件進行依法審理和裁決。仲裁請求所根據的事實和理由包括：當事人之間糾紛形成的事實、雙方當事人爭執的焦點，請求的依據和理由及適用的法律等等。這部分內容作為仲裁申請書的核心內容，所述事實理由應當實事求是，於法有據，簡明概括。

3.證據和證據來源、證人姓名和住所。申請人提出仲裁申請應有事實根據，而申請人對自己主張的事實有責任提供證據加以證明，因此，在仲裁中，申請人提出的仲裁請求是否合理，所根據的事實是否存在，應當有證據加以證明，如書證、物證等。申請人在提出證據的同a時，應當提供證據的來源，以便勞動爭議仲裁委員會核實。如提供的是證人的，要寫明證人的姓名和住所或工作單位，以便於仲裁委員會及時核實和調查這些證據，確定能否作為定案的證據，從而及時、公正的裁決。

一份完整的仲裁申請書除上述內容以外，還要寫明選定的申請仲裁的勞動爭議仲裁委員會的全稱，申請仲裁的時間，並在右下方寫明申請人的姓名;申請人是法人或其他組織的，要寫全稱，並另行寫明法定代表人或主要負責人的姓名、職務，加蓋法人或其他組織的公章。此外，還應註明仲裁申請書副本的份數，以及提交證據的名稱、份數，並將其按編號順序附於仲裁申請書後。

勞動仲裁申請書格式

申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

請求事項：(寫明申請仲裁所要達到的目的)

事實和理由：(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯繫地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議)

此致

仲裁委員會

申請人：(簽名或蓋章)

X年XX月XX日

附：一、申請書副本X份(按被申請人人數確定份數);

二、證據份;

三、其他材料份。

以上內容是勞動仲裁申請書必須包括的內容及具體格式。

文章摘自網絡，如有侵權聯繫刪除

社保賠償勞動仲裁申請書 篇18

下崗失業人員勞動_____申請書範文

尊敬的_____勞動部門領導：

我原是________，姓名：___，男，__歲，__族，電話：______。

我於_________年8月份被_________市“_________物業服務有限責任公司”（以下簡稱用人單位）招聘為保安，並連續工作至今已有7年的工齡。但期間用人單位既不與我依法訂立書面勞動合同，也不依我繳納養老_____；7年來國家規定的節假日和法定休息日照常上班無一休息，但用人單位從未依法發過一分一釐的加班工資；而且用人單位每月要我們上班15天，而每班長達24小時，每月上班時間合計高達360小時，遠遠超過了《勞動法》第三十六條規定的上班工作時間，對此用人單位也從未發過一份一釐的延時加班費。但事至今年6月3日，用人單位的辦公室人員到我上班地點（白馬苑）值班室，口頭對我：我們正式告知你，公司要減員，你年紀大了，這個月上完30號或者上到10號發工資就不要來上班了，你被減員了。為此，根據我與用人單位已存續了7年勞動關係的事實，通過學習相關法律並諮詢了律師，我認為用人單位已屬於違法用工和違法裁減勞動者，所以，

依照《_____》第七十七條之規定，特向勞動部門領導提起勞動_____申請。

首先，依照《_____》第十條“建立勞動關係，應當訂立書面勞動合同”。但作為主動方的用人單位不與我（勞動者）訂立書面勞動合同，7年來致使我諸多合法權益受到了嚴重損害，所以，再依照《_____》第十四條最後一款“用人單位自用工之日起，滿一年不與勞動者訂立書面勞動合同的，視為用人單位與勞動者已訂立無固定期限勞動合同”。據此我具體訴求如下：

一、請求勞動部門責令用人單位賠償我已補繳的從_________年至_________年共六年的養老_____費。此以_________年4月16日《春城晚報》載有的“雲南省人力資源和社會保障廳明確：個人補繳的社保費，用人單位應予賠償”來作為賠償的政策依據；而且，再根據《_____》第十四條最後一款中的“視為用人單位與勞動者已訂立無固定期限勞動合同”的法律規定，用人單位也理應按“已訂立無固定期限勞動合同”而嚴格依照《_____》第十七條中的第（七）項法律規定為勞動者購買“社會_____”。所以，無論根據現行政策或法律，用人單位都應當對我給予賠償，因而請求勞動部門對我的主張給予支持，並幫助按比例計算後責令用人單位賠償給我應由單位繳納的6年的份額。特提交我補繳社保的6張證據。

二、由於用人單位違反《_____》第十條“建立勞動關係，應當訂立書面勞動合同”的規定，且無視《_____》第十四條最後一款中的“視為用人單位與勞動者已訂立無固定期限勞動合同”的規定，從而也違反了《_____》第四十一條中有關裁減人員的法規並單方將我解除、裁員，終止存續了7年的事實勞動關係。所以依照《_____》第八十七條之規定，請求勞動部門依法裁定用人單位補償我工作了7年但只作6年計算的每年1個月的工資，即：6_________1870_________2=22440元。此項賠付以我上班工作數月後才於_________年11月5日簽字的《協議書》及_________年7月1日的《證明》和_________年1月1日簽字的《物業員工崗位責任書》中的第五條第8項、及_________年11月至_________年5月份用人單位的工資表來證實我的工齡年限並再以其中的“應發工資”之數據來作為計算證據。

三、依照《_____》第八十二條的法律規定，請求勞動部門依法裁定用人單位賠付我11個月的工資。月工資收入按我提供的工資表中的“應發工資”計算，即11_________1870=20570元。此項以《_____》第八十二條第二款的

“用人單位違反本法規定不與勞動者訂立無固定期限勞動合同的，自應當訂立無固定期限勞動合同之日起向勞動者每月支付二倍的工資”作為用人單位應當賠付給我的法律根據。

四、《勞動法》第三十六條規定“國家實行勞動者每日工作時間不得超過8小時，平均每週工作時間不超過44小時的工時制度”。但我所在的用人單位每月要我們上班360小時，卻從未發過一分一釐的延時加班費。按照每月4.5周、每週工作44小時計算，則合法的工作時間每月約為4.5_________44=_____小時，如此我們每月被延時上班的時間高達：360-_____=162小時，每年則為：12_________162=1944小時。我近7年的工齡僅按6年計算，則6_________1944=11664小時。對此被延時且我已付出了上班勞動時間及汗水的事實，請求勞動部門依照《勞動法》第四十四條第（一）項和《_____》第八十五條第（三）項的規定，責令用人單位對我給予合理賠付。此項上班24小時又輪空24小時的延時上班工作時間，以“_________年11月（白馬苑）值班考勤表（8：30——8：30）”和_________年4月22日用人單位的.《通知》及_________年6月9日、10日的《白馬苑小區秩序維護員工作記錄》作為證據。而且沒有休息天、沒有節假日和不能請假的該用人單位的上班制度，自始至今都是如此。請求向一線保安人員調查核實。

五、《勞動法》第三十八條規定：“用人單位應當保證勞動者每週至少休息1日”。但是在實際的上班工作中，自起始以來用人單位不僅不給我們休息，就連請假都不準，所以，依據_________年9月9日《春城晚報》刊載的工資計算方法：〈一〉日工資=月工資收入÷21.75；〈二〉休息日加班工資=月工資收入÷21.75_________200%；〈三〉法定假日加班工資=月工資收入÷21.75_________300%。如此，按每年有52個周、每週依法休息1天、且我近7年工齡只按6年計算。即6_________52=312天，而我的日工資按計算方法每日=85.97元。為此，請求勞動部門依照《勞動法》第四十四條第（二）項的規定，責令用人單位對我應該依法得到休息但又沒有安排休息並照常上班的累計312天的休息日給予合理賠付。

六、依照《勞動法》第四十條的規定，再結合我近7年來從沒有被用人單位安排休息、休假過一天的事實。而現行的國家法定休假日每年為11天，且也只按6年工齡和日工資85.97元計算，即6_________11=66天。這66天的法定休假日，無一不被用人單位安排為照常上班，但又不發一分一釐的假日加班工資，故請求勞動部門依據《勞動法》第四十四條第（三）項的規定，責令用人單位對我給予合理賠付。關於節

假日照常上班的情況，我再提供兩份證據。即_________年10月31日和_________年5月10日用人單位的兩份《通知》，因其中的某一“時間”恰恰記載了五一節和國慶節依然上班的事實。而五一節當天我也同該得獎的兩人一同上班，請求查實。

最後，中國社會正趨向老齡化，各級政府都在關注和關心老年人。然而當我步入老齡階段且離退休尚有5年之際，用人單位卻以我年紀大了而藉口“減員”一句話就將我辭退，使我再次失業。過去失業我尚年輕，還可另謀職業維持生活，而此次失業不同以往，再謀職業希望渺茫生計難求。思來想去，唯有以法律來維護自己的合法權利，故特寫此《勞動_____申請書》，懇請勞動部門及領導給予據實依法的公證_____，維護我的合法權益。謝謝！

勞動部門

申請人：

20_________年_________月_________日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇19

申請人：(姓名)_________性別：_________民族：_______出生：_____年___月____日，原籍：____________現住址：___________聯繫電話：___________確認有效的通訊地址：___________郵政編碼：________________

委託代理人：(姓名)_________性別：_________民族：_______出生：____年____月____日，原籍：____________工作單位：___________職務：________________現住址：___________聯繫電話：________________

被申請人：____________

法定代表人：(姓名)________________職務：___________住所：____________聯繫電話：____________

第三人：____________

法定代表人：(姓名)________________職務：____________住所：____________聯繫電話：___________

仲裁請求：

1.____________________________。

2.____________________________。

3.____________________________。

4.____________________________。

事實和理由：________________。

此致

____________仲裁委員會

申請人：(簽名或蓋章)

_____年_____月_____日

附件：1.《仲裁申請書》副本_______份;

2.證據清單及有關證據材料_________份。

社保賠償勞動仲裁申請書 篇20

申請人：_________，男/女，漢族（或具體的_____名稱），1_________年_________月_________日出生，現住_________市_________區_________路_________號。聯繫電話：_________。

被申請人：_________有限公司，住所地：_________市_________區_________路_________號。電話：_________。

法定代表人：_________，職務：_________

請求事項：

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金_________元(月平均工資_________元_________個月)。

二、裁決被訴人向申請人支付_________年_________月至_________年_________月加班費共_________元，其中：1、延時工作時間加班費_________元及25%的經濟補償金_________元;2、休息日加班費_________元及25%的經濟補償金_________元。

以上二項合計：_________元。

事實與理由：

申請人於_________年_________月進入被訴人單位工作，任_________一職至今。_________年_________月_________日，雙方簽訂了(無)固定期限勞動合同，約定申請人為_________，約定申請人正常工作時間月工資為_________元，每日工作8小時、每週工作5天。但事實上，被申請人要求我除每週正常工作5天外，星期六、日還要求我加班，平均每月星期六、日_________天以上(公司均有打卡記錄，由公司保管，請_____庭要求被申請人提供我的_________年_________月至_________年_________月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時加班，我早上_________時_________分上班，直到_________時_________分下班，除去中午吃飯和休息時間_________個小時、平均每日延長工作_________個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資_________元(_________年_________月_________日雙方協商將我的合同工資變更為_________元)為基數計算，_________年_________月至_________年_________月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費_________元(_________元/21.75_________1.5倍_________個小時_________周_________個月_________年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費_________元(_________元/21.75_________2倍_________個小時_________天_________個月_________年)未付。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《_____》的規定，根據《中華人民共和國_____》第38條第2項和46條第1項的規定，我於_________年_________月_________日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出瞭解除勞動合同關係，由於被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請_____，請求_____委在查明事實的基礎上支付我的_____請求，依法裁決。

此致

_________市勞動爭議_____委員會

申請人：_________(簽名)

_______年_______月_______日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇21

申訴申請人：_________（市）_________房地產有限公司

住址：_________市_________路_________號

法定代表人：劉_________電話：_________

被申訴人：張_________

申請要求：

1。裁決被申訴人支付申訴人培訓費35萬元。

2。被申訴人承擔_____費用。

理由與事實：

1998年10月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓協議書》，合同約定由申訴人聯繫______________大學房地產開發學院，選送被申訴人前往進修學習並支付一切費用，學成必須為公司服務8年。20_________年10月被申訴人學成回國後，未到本公司就業，而是到_____駐內地某公司工作，現根據合同要求被申訴人賠償35萬元的損失。

此致

_________市勞動_____委員會

_________（市）_________房地產有限公司

20_________年11月8日

附件：協議一份。（略）；出國證書一套。（略）；費用支出票證。（略）；

社保賠償勞動仲裁申請書 篇22

申請人：_________________，性別、民族、出生年月日，身份證上的地址、身份證號。

被申請人：_________________公司名稱

法人代表：_________________

聯繫電話：_________________(公司辦公室負責與你協商人的電話)

案由：_________________

仲裁請求：_________________

分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如，1先要解除勞動關係;2一次性傷殘補助金;3一次性就業補助金;4一次性醫療補助金;5工傷期間的待遇;6墊付的醫療費等等，基本上就是這些!

事實與理由：_________________

(如實陳述從什麼時間應聘到公司，什麼時間發生工傷事故，怎麼發生的，什麼時候做的認定、什麼時候鑑定傷殘的、幾級等等

最後是現申請人就上述工傷待遇問題無法與被協商人達成一致，為此，根據《工傷保險條例》及相關法律法規之規定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。

此致

_____________仲裁委員會

申請人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇23

申請人：郝某某。

被申請人：四川某某製藥有限公司。

地址：四川######107國道東側。

法定代表人：李某某。

申請請求：

一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協議無效。

二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金16008元,一次性傷殘就業補助金3_________元。

三、請求裁決被申請人為申請人補繳20_________年3月至20_________年2月期間的社會_____;不能補繳的，賠償損失。

四、請求裁決被申請人向申請人支付經濟補償金18585元。

五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費42990元。

六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資4500元。

事實與理由：

此致

四川###勞動爭議_____委員會

申請人：

二〇_________年_________月?日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇24

申請人：_________________張__________，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：______________。電話：______________。

被申請人：_________________廣州運動用品有限公司，住所地：_________________廣州市白雲區。郵編：_________________

法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

仲裁請求：_________________

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關係;

2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20__年1月至20__年10月社會保險費.

事實與理由：_________________

_____年_____月，申請人經錄用進入______________有限公司(以下簡稱白雲公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。______年___月，___________公司提出勞動合同由其關聯公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其餘勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中_____年_____月，因被申請人扣剋申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。_____年_____月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今後的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。20__年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢並要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

_______勞動仲裁委員會

申請人：_________________

_____年_____月_____日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇25

工傷的勞動_____申請書範文

工人不是何時會遇到受傷事件，下面是關於工傷的勞動_____申請書範文。

工傷的勞動_____申請書範文【1】

申訴人:_________，男，漢族，______________年_________月_________日出生，

身份證號:

住住址:

通訊方式:

代理人;_________，_________律師事務所律師

電話:

被訴人:四川XX公司(勞務派遣單位)

法定代表人:_________職務:總經理

住所地:

通訊方式:

被訴人:四川XX公司(用工單位)

法定代表人:_________職務:總經理

住所地:

電話:

申請事項:

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於20_________年2月26日開始參保至今的社會_____費(包括基本養老_____、基本醫療_____、工傷_____、失業_____)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2_________元的賠償。

勞動_____申請書範文。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元

事實與理由:

20_________年2月_________應聘到四川_________建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為_________元，公司承諾一個月後與其簽訂書面勞動合同，入職後公司以種種藉口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。

20_________年3月_________被四川勞務派遣到四川_________建設工程有限公司的項目工地上工作，20_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，_____://後被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20_________年6月8日被_____市勞動能力鑑定委員會(成勞鑑字[20_________]2457號)評定為工傷傷殘9級。

20_________年5月3日經四川西南司法鑑定中心鑑定確認“被鑑定人_________後續醫療費用還需人民幣7000元”。

根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任:

1、依據第十七條、第三十五條和<四川省人民政府關於貫徹的實施意見>的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。

2、依據第八十二條的規定和第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

勞動_____申請書範文。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張。

此致

_____市勞動_____委員會

申訴人:

20_________年7月26日

附:1、副本2份;2、一份;

工傷的勞動_____申請書範文【2】

申訴人:_________，身份證號:_________，住址:_________省(市)_________市(區)_________路(街)_________號。

被訴人:_________(用人單位全稱)，法定代表人:_________，地址:_________省(市)_________市(區)_________路(街)_________號。

請求事項:

一、責令被訴人支付申訴人_________費用(一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等)共計_________元(已給足的`項目可以不寫)。

二、承擔_________責任並賠償損失_________元。

………………(其他申訴要求)

N、由被訴人承擔本案_____費用。

事實和理由:

申訴人與被訴人建立勞動關係_________年，_________年_________月_________日發生工傷，因與被訴人就工傷待遇發生爭議，協商多次無果(敍述過程中應引用相關證據，如見證據一、證據二等)，被訴人的作法嚴重損害了申訴人的合法權益，為維護申訴人的合法權益，根據中華人民共和國相關法律法規(如勞動法、_____、勞動爭議調解_____法等)特申請提出勞動爭議_____申請，請_____委員會依法支持申訴人之訴請。

此致

_________省(市)_________市(區)勞動爭議_____委員會

申訴人:___________(簽名右手姆指印)

__________年_______月_________日

附:1.副本__________?份

2.物證__________?份

3.書證?_________?份(包括工傷認定、傷殘鑑定等)

--------

申請人:張某，男，生於19_________年10月6日，系襄樊市_________公司職工，住襄樊市襄城區_________路_________號，電話:

被申請人:襄樊市_________公司(要求寫全稱，不可錯一字)。

住所地:襄樊市襄城區_________路_________號。

法定代表人:_________，系被申請人董事長(廠長，經理等)。

編碼:_________

_____請求:

1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;

2、請求裁決被申請人支付申請人_________年_________月至_________年_________月的工資_________元。

3、勞動爭議_____申請書

事實和理由:

我從20_________年3月到商場上班，公司沒給我們任何福利。

直到07年12月才重新和我們簽訂勞動合同從_________年開始辦理社會_____。

可直到現在都沒有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈説我的理由不對。

我只好告訴他們我8月1號就不去上班。

事實上他們也作好了工作安排。

我不知我現在怎樣做了

此致!

襄樊市勞動爭議_____委員會

勞動_____申請書範文【3】

申訴人：楊_________，女，漢族，62歲，系_________退休職工，住_________。

被訴人：_________公司。

聯繫電話：_________。

法定代表人：_________，系該公司董事長。

住所地：_________。

被訴人：_________有限責任公司。

聯繫電話：_________。

法定代表人：_________，系該公司總裁。

住所地：_________。

_____請求：

一、由二被訴人補發申訴人從19_________年8月1日至庭審之日的崗位工資_________0元並由第一被訴人_________公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

二、由被訴人承擔本案訴訟費用。

事實與理由：

申訴人原系第一被訴人下屬單位_________廠的職工，因當時的政策需要借調到_________廠，在該廠一直在管理崗位，後期申訴人的崗位一直是該廠的第三產業鄉鎮企業負責人。

在19_________年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內退手續，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發，不認可其應有的崗位工資。

20_________年12月辦理正式退休手續時，也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇。

申訴人在借調之前的工作崗位為批料員，在借調之後的工作崗位是鄉鎮企業的負責人。

_________廠現在是第二被訴人的下屬單位。

為了維護申訴人的合法權益，特向你委申請_____，請依法公正裁決。

此?致

_________市

申訴人：_________

_________年_________月_________日

申請人:張X(簽名)

_________年_________月_________日

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社保賠償勞動仲裁申請書 篇26

申請書

申請人：______________，男，__________歲，住__________縣__________鎮__________村，身份證號碼_______________，聯繫方式_______________。

被申請人：______________，男，__________歲，聯繫方式_______________。

申請事項：_________________請求貴局依法幫助我追回被申請人欠我的勞動報酬人民幣_______________元。

我是一名農民工，經招工跟隨老闆_______________從事建築工程，_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在_______________(老闆)承接工程的__________工地工作，當時約定工資為每月_______________元，每月_____日結算。我工作期間認真努力並遵守勞動紀律，結果老闆貳__________無故拒絕支付我從_____月_____日到_____月_____日_____個月的工資，共計_______________元，我多次找其討要無果。我家是農村，經濟條件不好，家有高齡老母親需要贍養，小孩還要讀書，全靠我打工維持生活，現老闆拒絕支付報酬，已經對我家生活產生嚴重影響。

特此申請貴局依法維護我的合法權益，追回我的血汗錢，深以為謝!

申請人：_________________(此處手寫簽名)

_________年____月_____日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇27

申請人：(姓名,性別,民族,出生年月,身份證號，聯繫電話)

住址：

（有委託代理人的，應寫明代理人的'姓名、工作單位等情況；聯繫電話、地址)

被申請人：單位全稱(工商註冊登記名稱)

法定代表人：?電話：

地址：?郵編：

請求事項：（要達到的目的和要求。要具體明確）

1.

2.

3.

事實與理由：應簡要説明雙方建立勞動關係的時間、方式以及勞動合同的主要內容；雙方爭議的時間、地點、原因和經過等，爭議的具體內容和爭議的焦點；提出請求事項的主要法律依據。證據和證據來源（證人姓名、住址、聯繫電話等）。

此致

_________勞動_____委員會

申請人：

年?月?日

附件：

1。副本?份；

2。物證?件；

3。書證?件。

注意：

2、_____請求應逐項寫明具體要求體要求，有金錢給付請求的應有明確金額。

3、副本份數，應按被申請人數提交。

4、申請人身份證明及複印件；

5、申請人與被申請人存在勞動關係的證明材料，證明材料包括：勞動合同、暫住證、工作牌、廠牌、工卡、工資表（單）、求職登記表、解除（或終止）勞動關係通知或證書等。申請人提交證明材料時，應附原件及複印件各一份，審核後退回原件。

6、本申請適用於勞動者申請_____，用人單位申請的自行製作。