社保賠償勞動仲裁申請書（通用26篇）

社保賠償勞動仲裁申請書 篇1

社保賠償勞動仲裁申請書

申訴人：_________________

身份證號：_________________

住住址：______________區

通訊方式：_________________

代理人;__________，__________律師事務所律師

電話：_________________

被訴人：______________勞務有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人：_________________職務：_________________總經理

住所地：__________________區

通訊方式：_________________

被訴人：_________________工程有限公司(用工單位)

法定代表人：_________________職務：_________________總經理

住所地：______________區

電話：_________________

申請事項：_________________

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於20__年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇2

拖欠工資勞動_____申請書樣本

拖欠工資_____申請書(樣本)

申請人：張_________，男，19_________年_________月_________日出生?住址：_________市_________號，身份證號：X78020_________。

代理人：_________律師事務所_________律師

被申請人：_________市_________機械有限公司，住所地：_________市經濟技術開發區_________號，電話：0731-8408_________

聯繫人：劉_________?聯繫電話：_________

法定代表人：羅_________?職務：總經理

申請事項：

一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資?30234元(自_________年9月至_________年3月止)。

二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關係的經濟補償金3200?元。

三、請求裁決被申請人支付加班工資共計9826元。

四、請求裁決被申請人為申請人補繳自_________年9月至_________年3月的社會_____。

事實與理由：

_________年9月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進入公司後，申請人即要求與公司訂立書面勞動合同，但被申請人的`負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再籤為由推脱，之後申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會_____，_________年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理後事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，並拒絕為申請人安排其他崗位，此後，被申請人始終未給予正面答覆，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。

此致

_________勞動人事爭議_____委員會

申請人：張_________

_________年三月十九日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇3

勞動爭議_____申請書

申請人：_________，男，漢族，1976年1月10日生，原系_____地奧醫藥連鎖有限公司職工，住址：四川省邛崍市，?電話：

被申請人：______________醫藥連鎖有限公司，地址：_____市高新區?電話：

法定代表人：_________電話：

企業負責人：_________?電話：

請求事項：

1、被申請人向申請人支付違法解除勞動合同賠償金共計81156元（3381元/月_________12月_________2倍）

2、未提前一個月通知解除勞動合同賠償金3381元。

3、被申請人向申請人補足工資共計7125元（20_________年5月1日-20_________年8月24）。

4、被申請人出具社保局要求格式的解除勞動合同證明，並承擔由此引起的申請人未能領取失業_____金的損失共計25200元。

事實與理由：

申請人於20_________年?1?月?1?日與被申請人簽訂無固定期限合同，合同約定申請人擔任被申請人倉儲?一職，工作地點在?_____?。被申請人安排申請人在_____市高新區被申請人的配送中心上班，20_________年6月30日後，被申請人的配送中心關閉，並沒有正式通知申請人新的上班地址，申請人到被申請人註冊地址報道才發現，被申請的辦公場所並不在該地址。被申請人於20_________年7月20日通過快遞向被申請人發出工作調動函，違法勞動合同約定調動被申請人到四川XX公司擔任司機一職。被申請人於20_________年8月24日通過快遞單方面向申請人發出解除勞動合同通知，違法解除勞動合同。

被申請人從20_________年5月-7月沒有足額發給申請人工資，20_________年8月未發工資。被申請人拒絕開具社保局要求格式的解除勞動合同關係的通知。

申請人認為：

1、依據《中華人民共和國_____》第五十七條的規定，被申請人發出的工作調動函違法。申請人是與被申請人簽訂的勞動合同，應當為被申請人盡職工作，但該調動函調動申請人去四川_________醫藥貿易有限公司從事司機崗位，工資、社保及福利待遇按照四川XX公司執行，這形成了事實上的勞務派遣。根據勞動法及相關規定，做出勞務派遣的必須是具有勞務派遣資質的單位，被申請人沒有相關資質，並且工作地點也由_____變更到新都，違反了勞動合同約定，且沒有取得申請人的同意。

2、依據《中華人民共和國_____》第四十條的規定，被申請人的解除勞動通知沒有經過申請人同意，也沒有提前一個月告知被申請人，依據_____規定，被申請人應當支付申請人一個月工資的賠償金。

3、依據《中華人民共和國_____》第四十七條、第四十八條、第八十七條的規定，被申請人從1997年進入被申請人公司工作，至今工齡已經19年，申請人違法解除勞動合同，應當按照工齡滿一年支付一個月工資的雙倍賠償金的標準向申請人支付賠償金。

4、被申請人所依據公司員工守則屬於重大公司制度，並沒有依法召開職工代表大會或者職工大會進行討論，違反了《中華人民共和國_____》第四條，並不能作為處罰員工的依據。

5、依據《中華人民共和國_____》第五十條規定，被申請人拒絕開具社保局要求格式的解除勞動合同關係的通知違法。

基於以上事實和理由，根據《中華人民共和國_____》及相關法律和司法解釋規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

_____市_________區人力資源與社會保障局勞動_____委

申請人：?_________

20_________年1月16日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇4

案由：工傷待遇爭議

申請人：______________，男， _________________ 年__________月__________日生，漢族。

工作單位：_________________山西省和順縣_______________公司。用工性質：_________________聘任制。

住址：_________________

被申請人：_________________山西省和順縣_______________公司

地址：_________________山西省和順縣

勞動仲裁請求事項：

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計_____________元。具體如下：

一次性醫療補助金3000元_______________月;

一次性就業補助金3000元__________月;

一次性傷殘補助金3000元__________月。

事實與理由：

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人於 _________________ 年 _________________ 月經榆次市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘。

由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

__________縣勞動仲裁委員會

申請人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇5

申請人：________________

性別：________________

年齡：________________

身份證號碼：________________

聯繫電話：________________

身份證地址：________________

現常住有效通訊地址：________________

被申請人全稱：_______________________________

法定代表人：_______________________________單位性質：________________私營

郵政編碼：________________聯繫電話：________________

註冊地址：________________

現辦公地址：_______________

仲裁申請：________________

1、要求確認申請人與被申請人自______年____月____日起至20__年______月______日止存在勞動關係;

2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動合同最多____個月的雙倍工資差額_____________元;仲裁申請：________________

1、要求確認申請人與被申請人自201______年____月____日起至20__年______月______日止存在勞動關係;

2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動合同最多____個月的雙倍工資差額_____________元;

3、裁決被申請人依法向申請人補足因曠工扣款造成的20__年10月工資不足額部分的_______________元;

4、裁決被申請人向申請人支付未提前三十日書面通知申請人離職的待通知金_______________元;

5、裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動關係的經濟賠償金_____________元;

6、裁決被申請人依法向申請人重新出具終止勞動關係證明;

(雙倍工資、20__年______月未足額工資、待通知金、經濟補償金，合計：_____________________________元)

社保賠償勞動仲裁申請書 篇6

申訴人：_________，男，漢族，______________年_________月_________日出生

身份證號：

住住址：

通訊方式：

代理人;_________，_________律師事務所律師

電話：

被訴人：四川XX公司(勞務派遣單位)

法定代表人：_________

職務：總經理

住所地：

通訊方式：

被訴人：四川XX公司(用工單位)

法定代表人：_________

職務：總經理

住所地：

電話：

申請事項：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於20_________年2月26日開始參保至今的社會_____費(包括基本養老_____、基本醫療_____、工傷_____、失業_____)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2_________元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元

事實與理由：

20_________年2月_________應聘到四川_________建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為_________元，公司承諾一個月後與其簽訂書面勞動合同,入職後公司以種種藉口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20_________年3月_________被四川_________建設勞務有限公司勞務派遣到四川_________建設工程有限公司的項目工地上工作，20_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，後被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20_________年6月8日被_____市勞動能力鑑定委員會(成勞鑑字[20_________]2457號)評定為工傷傷殘9級。20_________年5月3日經四川西南司法鑑定中心鑑定確認“被鑑定人_________後續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：

依據《工傷_____條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關於貫徹《工傷_____條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張。

此致

_____市勞動_____委員會

申訴人：

20_________年7月26日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇7

申請人：_________，男，漢族，電話：__________________，住所：____________________________________，聯繫電話：______________。被申請人：__________________________， 住址：__________________________________________ ，法定代表： ______________，職務_________，電話：_________________。風險提示：

勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效範圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為________年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。申訴請求：

一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同________年____月____日 到________年____月____日雙倍工資計_________元；

二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計_________元；

三、依法裁決被申請人現金支付申請人________年____月和________年____月至____月單位應繳納 社會勞動保險費_________元

四、依法裁決被申請人現金支付申請人________年____月至________年____月加班工資_________元（112小時15.28元小時1.5倍_________）

五、依法裁決被申請人現金支付申請人________年____月____日至________年____月____日工資_________元

六、依法裁決被申請人現金支付申請人________年____月至____月的住房公積金______元（每月______）

七、依法裁決被申請人現金支付申請人______20__年終獎______元。合計金額：_________元。事實與理由：申請人於________年____月____日起與被申請人建立勞動關係，在被申請人單位從事 裝修工作 ，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為_______元；第二個月轉正後每個月工資為_______元。直至____月____日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。現根據《勞動合同法》第八十二條規定 用人單位自用工之日起超過一個月不滿________年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人 應該支付________年____月____日到________年____月____日工資計_________元；根據《勞動合同法》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿________年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿________年的，按________年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計_________元（________年半）。被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者 實收工資的20%共計1650元。被申請人未按時支付________年____月____日至________年____月____日工資_________元和年終獎一個月工資_________元。被申請人沒有為申請人繳納________年____月至____月住房公積金_________元。根據勞動部《關於印發工資支付暫行規定a;的通知》，應按以下標準支付工資：（1）用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低於勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的____%支付勞動者工資；因此被申請人現金支付申請人________年____月至________年____月加班工資_________元（112小時15.28元小時 1.5倍______）此致____________勞動爭議仲裁委員會申請人：____________（簽名或簽章）________年____月____日風險提示：

遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時，向勞動仲裁委員會遞交下列材料：

1、申請人為勞動者的，應提交身份證複印件；

2、勞動關係相關證明，其它證明材料。

3、申請人系用人單位的，交企業法人營業執照複印件加蓋公章、組織機構代碼證複印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。

4、有委託代理人的，提交授權委託書。

社保賠償勞動仲裁申請書 篇8

申請人姓名：______________性別：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________住址：_________________郵編：______________電話：_____________工作單位：______________郵編：______________電話：_____________

被申請人名稱：_________________住所地：_________________郵編：______________法定代表人：_________________職務：_________________電話：_________________

請求事項：_________________

此致

_______________人民法院

具狀人：_________________

_____年_____月_____日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇9

申請人：，男，________年____月____日生，漢族，住廣東省_________

住址：

被申請人：廣州XX公司，

地址：白雲區_________

法定代表人：電話：

請求事項：

1、被申請人支付申請人工資81400元；

2、一次性傷殘補助金17600元；

3、一次性傷殘就業補助金17600元；

4、一次性工傷醫療補助金4400元

5、護理費10000元；

6、住院伙食費2400元；

7、返還押金5000元

以上合計人民幣X元。

事實和理由：

________年____月____日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。________年____月____日19時左右申請人駕駛粵A號貨車從廣州至高州陽春市，往電白縣沙方向行駛時發生交通事故。廣州市勞動和社會保障局於200________年____月____日認定為工傷，________年____月____日廣東省勞動能力鑑定委員會評定為九級傷殘。

第一次醫療終結時間至________年____月____日止，第二次醫療期從________年____月____日起至________年____月____日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從200________年____月直至現在________年____月____日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用於平時的生活開支，現要求被申請人支付申請人工資81400元（200________年____月至________年____月____日）。由於被申請人沒有給申請人繳納工傷_____費，所以被申請人還要支付申請人工傷_____待遇：1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月_________8個月）；2、一次性傷殘就業補助金17600元（2200元/月_________8個月）；3、一次性工傷醫療補助金4400元（2200元/月_________2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元（1000元/月_________10個月）；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元（80天_________30元/天），被申請人還應該返還押金5000元；合計人民幣X元。

現具申請，請求你委依法_____。

此致

_________勞動爭議_____委員會

申請人：

________年____月_____________日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇10

申請人：_________________，男，_________年__________月__________日出生住址：_________________市__________號，身份證號碼：________________。

代理人：_________________律師事務所__________律師

被申請人：_________________市__________機械有限公司，住所地：_________________市經濟技術開發區__________號，電話：________________________

聯繫人：_________________________聯繫電話：____________________

法定代表人：_______________________職務：_________________總經理

申請事項：

一、請求裁決被申請人向申請人支付因未的雙倍工資30234元(自20__年9月至20__年3月止)。

二、請求裁決被申請人支付違法的經濟補償金3200元。

三、請求裁決被申請人支付工資共計9826元。

四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20__年9月至20__年3月的社會保險。

事實與理由：

20__年9月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進入公司後，申請人即要求與公司訂立書面，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再籤為由推脱，之後申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，20__年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理後事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，並拒絕為申請人安排其他崗位，此後，被申請人始終未給予正面答覆，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。

綜上，被申請人已嚴重違反《 _________________ 》《 _________________ 》等相關規定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國》之規定，特依法提起，請予支持!

此致

__________勞動仲裁委員會

申請人：____________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇11

申請人：_____________有限公司

法定代表人：_________________

被申請人：_________________

風險提示：_________________

勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效範圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

請求事項：_________________

1、要求與被申請人1月18日解除勞動合同。

2、要求被申請人賠償1月9至1月17日期間經濟損失1636元。

3、要求被申請人賠償違反勞動合同的違約金4000元。

事實與理由：_________________

申請人：_______________

_____年_____月_____日  

社保賠償勞動仲裁申請書 篇12

申請人：_________________(寫明姓名，性別，年齡，籍貫，現住址，聯繫電話，確認有效的通信地址)

被申請人：_________________法定代表(或主要負責人)：_________________寫明姓名、職務、住所、聯繫電話

請求事項：_________________

事實和理由：_________________説明(包括證據和證據的來源、證人的姓名、住址等情況)

此致

_____________勞動仲裁委員會

申請人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇13

申請人：王某，男，漢族，1976年11月15日生，住湖北省咸寧市沿河大道35號

被申請人：武漢XX公司住址：武漢市東湖開負責人：

聯繫電話：

請求事項：

1、請求確認被申請人與申請人之間的勞動合同關係已解除；

2、裁決被申請人向申請人支付解除合同經濟補償金4291元；

3、裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼9600元；

4、裁判被申請人支付賠償金6480元；

5、裁決被申請人向申請人支付申請人加班費160元；（20_________年4月份加班費）

6、裁判被申請人根據合同約定向申請人按比例發放年績效工資6066.67元；

7、裁判被申請人根據合同向申請人按比例發放第13個月工資2211元；

8、裁判被申請人為申請人補繳20_________年12月25日至20_________年9月份社會_____費；

9、裁判被申請人承擔申請人的律師代理費1000元。

事實與理由：

20_________年12月25日申請人到被申請人處正式工作，並於同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為20_________年12月25日起至20_________年12月24日止，其中約定試用期為3個月；工作內容為工程師；被申請人支付申請人工資報酬為年薪44500元，支付方式：年薪中80%約定為年基本工資，共計36400元，按13個月發放，第13個工資參照當年業績評定進行發放，約定月度基本工資為2800元，試用期工資為每月2240元，年薪中的20%約定為年績效工資，共計9100元，在財年度發放；《勞動合同》還對其它事項進行了具體約定。合同簽訂後，由於申請人工作表現出色，被申請人於20_________年1月5日提前轉為正式工並提升為用服部經理。申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會_____。且自20_________年5月份起也未向申請人足額發放工作及支付福利待遇（每月200元交通及誤餐補助，300元的電腦補助）；更為氣憤的是被申請人與申請人協商一致，於20_________年6月25日未擅自變更了申請人的工作崗位。

此致

武漢市東湖新技術開發區勞動_____委員會

申請人：_________

社保賠償勞動仲裁申請書 篇14

事實和理由：(寫明申請_____或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯繫地址。特別要注意寫明申請_____所依據的_____協議)

勞動爭議_____申請書(範本)

_____申請書格式

_____申請書

申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

請求事項：(寫明申請_____所要達到的目的)

事實和理由：(寫明申請_____或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯繫地址。特別要注意寫明申請_____所依據的_____協議)

此致

______________委員會

申請人：(簽名或蓋章)

_________年_________月_________日

附：一、申請書副本_________份(按被申請人人數確定份數);

二、證據_________份;

三、其他材料_________份。

_____申請書寫提要

(僅供參考)

一、申請人在書寫申請書時，應使用鋼筆、毛筆或者打印。申請書由正本和副本組成，副本份數應按被申請人人數提交，由_____委員會送達被申請人。

二、請求事項是申請人請求_____委員會解決勞動爭議的具體事項，即申請人所達到的目的和要求。申請人應明確地向_____委員會提出_____的目的和具體要求事項，如要求履行勞動合同、要求撤銷處理決定等。並要寫明申請人對解決勞動爭議所提出的具體主張，如責令被申請人補發工資元、責令被訴人賠償經濟損失元等。請求事項應當寫得明確、具體、合法、相對固定。即應當四要四不要：一要明確，不要含糊;二要具體，不要籠統;三要合理、合法，不要提無理要求;四要相對固定，不要任意變換。對請求事項，在申請時要慎重，周密考慮，力求周到，沒有遺漏。在立案後，對請求事項確有不實、不全、不確切之處，可以在規定期限內變更或者提出新的請求。

此外，如有必要申請部分裁決(即先行給付)的，應作為_____的一項請求提出來。如在立案後才提部分裁決，則應另寫申請書。

三、事實與理由是申訴書的主體部分，是內容的重點，也是向_____委員會提出請求事項的根據。

(一)事實

是指雙方爭議的事實或者被訴人侵權的事實及其證據。案情事實的具體內容，包括：(1)當事人之間的法律關係;(2)爭議的發生、發展過程;(3)爭執的焦點和具體內容;(4)被訴人應承擔的責任。如申訴人自己也有一定責任，亦應提及，不能把過錯完全推給被訴人。

敍述事實應當六要六不要：一要和請求事項一致，不要相互矛盾;二要寫得具體清楚，不要抽象空洞;三要實事求是，不要誇大縮小;四要把關鍵情節交待清楚，不要含糊其詞;五要有理有據，不要捕風捉影;六要心平氣和地擺事實，不要刻薄挖苦。

事實必須有證據來證實。所謂證據，就是證明所敍述事實的真實性、可靠性的依據。它決定着_____的勝負。對證據的要求是：(1)要列舉證據名稱和內容，證明何事;(2)要説明證據的來源和可靠程度;(3)要寫明證人的姓名、職業、住所，請予調查;(4)要提交證據原件或者複印件。一般是先提交複印件或者抄件，到開庭時才提交原件。對證據的書寫一般是在敍述事實時就隨着列舉證據。可在敍述事實中，用括號加以註明，這樣節省筆墨。也可在敍述事實之後，單列一段來交待證據。

(二)理由

在講清楚事實之後，應概括地分析爭議的性質、危害、結果及責任，同時提出請求事項所依據的法律條款，以論證請求事項的合理、合法。理由，包括兩方面：一是認定案件事實的理由：二是提出法律根據的理由。引用法律條文要全面、具體，應引到條、款、項，不能只引條。書寫理由應做到三要三不要：一要講道理，不要強詞奪理;二要提供證據，不要空口無憑;三要有針對性地引用法律條款，不要沒有法律根據。

如果案情比較簡單，事實和理由可以合寫，不用分段處理。

四、書寫申請書應注意的問題

1、實事求是，分清是非。應堅持實事求是，嚴格忠於事實真相，不編造、不誇大、不縮小，不得將道聽途説、查無實據的材料寫進申訴書。在實事求是地敍述案情事實的基礎上，還要闡明道理，分清是非明確責任，分析被訴人的行為是否侵權違法，有何過錯，根據事實和法律被訴人應負什麼責任，應負多大責任等。

2、有法可依，以理服人。要堅持擺事實、講道理，堅持以理服人，而不能謾罵攻擊，以勢壓人。特別要注意以法律作為依據，注意準確恰當地援引法律條文進行論證，闡明自己主張的合法性，以求得_____庭的認同。在引用法律上要注意防止牽強附會，亂引錯引，更不能斷章取義。

3、層次分明，詳略得當。應高度重視表述的條理性、層次性以及內容詳略的安排。全篇的結構要按照固定的格式，有次序地展開，不得前後顛倒或者相互混淆。陳述案情事實要線條清晰，或是按爭議發生、發展的順序，按時間先後來寫;或是先交代爭議當事人之間的關係，爭議標的的情況，再寫爭議的原因與焦點等等。在內容安排上還要做到突出重點，詳略得當。關鍵性的問題要説清説透，枝節問題、次要問題則可寫得概略一些。切忌關鍵性問題沒有説清楚，與案件無關或者關係不大的內容又説得過多。

《中華人民共和國勞動爭議調解_____法》，新法還在舉證方面作出傾向於勞動者的規定，除誰主張誰舉證的原則外，考慮到用人單位掌握和管理着勞動者的檔案等材料，又特別規定：與爭議事項有關的證據屬用人單位掌握管理的，用人單位應當提供，不提供的應承擔不利後果。此外，新法縮短了_____審理時限。

社保賠償勞動仲裁申請書 篇15

一、由二被訴人補發申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資_________0元並由第一被訴人_________公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

二、由被訴人承擔本案訴訟費用。

事實與理由：

申訴人原系第一被訴人下屬單位_________廠的職工，因當時的政策需要借調到_________廠，在該廠一直在管理崗位，後期申訴人的崗位一直是該廠的第三產業鄉鎮企業負責人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內退手續，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發，不認可其應有的崗位工資。20_________年12月辦理正式退休手續時，也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇。

申訴人在借調之前的工作崗位為批料員，在借調之後的工作崗位是鄉鎮企業的負責人。_________廠現在是第二被訴人的下屬單位。

此致

_________市勞動爭議_____委員會

申訴人：_________

_________年_________月_________日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇16

申請人：______________，男，漢族，_______________年__________月__________日出生，，現住_______________市_______________區_______________路_______________號。聯繫電話：________________。

被申請人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________區_______________路_______________號。電話：______________。

法定代表人：______________職務：______________

請求事項：_________________

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金_________元(月平均工資__________)。

二、裁決被訴人向申請人支付年月至年月加班費共元，其中：_________________

社保賠償勞動仲裁申請書 篇17

申請人:姓名_________，性別_________，年齡_________，籍貫_________，現住址__________________，聯繫電話__________________，確認有效的通信地址__________________

被申請人:_________法定代表(或主要負責人):姓名_________、職務_________、住所__________________、聯繫電話__________________

請求事項:

1.__________________

2.__________________

3.__________________

事實和理由:__________________説明(包括證據和證據的來源、證人的姓名、住址等情況)

申請事項:

1.__________________

2.__________________

3.__________________

申請人：_________________

日期：_________________

社保賠償勞動仲裁申請書 篇18

申請人：____________,性別：_______，民族：_______,出生年月：_______，住所：____________，聯繫方式：_________________手機號碼：_________________。

被申請人：_________________，住所：_________________，法定代表人：___________________，職務：___________________，聯繫方式：_________________手機號碼：_________________。

訴訟請求：

請依法裁決被申請人立即支付申請人醫療費46950元，住院伙食補助費9250元，停工留薪期工資16000元(4000元/月_____4個月)。

請依法裁決被申請人立即支付申請人九級傷殘各項待遇共計86000元，(含一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性醫療補助金，共計19個月_____4000元/月)。

請依法判決被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金及賠償金共計22000元。

事實與理由：

申請人入職被申請人處任地面服務保障部工作。_______年_______月_______日，申請人在地勤服務部與付某因工作問題發生糾紛，在爭執過程中，付某將申請人推倒在地，導致申請人受傷。申請人當即被送往醫院，住院治療，治療終結後。_______年_______月_______日，廣州市勞動和社會保障部作出穗勞社工傷訴認】_______________號《工傷認定決定書》，認定申請人所受傷害為工傷。_______年_______月_______日，廣州市勞動能力鑑定委員會作出穗勞鑑初_______________號《工傷職工勞動能力鑑定結論書》鑑定申請人所受傷害為九級傷殘，停工留薪期為4個月。

事發至今，被申請人對申請人不聞不問，沒有支付任何補償給申請人，亦未支付申請人停工留薪期工資。申請人無奈，為維護自身合法權益，特訴至貴院，懇請公正裁決。

此致

_________________勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：_________________

_______年_______月_______日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇19

申請人：______________________，女，漢族， ______________ 年 ______________ 月 ______________ 日出生，住址：______________。電話：______________。

被申請人：_________________有限公司，住所地：______________。郵編：_________________

法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

仲裁請求：

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關係;

2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20__年1月至20__年10月社會保險費.

事實與理由：

20__年11月，申請人經錄用進入廣州白雲運動服裝有限公司(以下簡稱白雲公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。20__年6月，白雲公司提出勞動合同由其關聯公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其餘勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中20__年9月，因被申請人扣剋申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。20__年12月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今後的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。20__年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢並要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

_________________ 仲裁委員會

申請人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇20

申請人：_________________張__________，男，_________年__________月__________日出生住址：_________________市__________號，身份證號碼：________________________________。

代理人：_______________

被申請人：_________________市__________機械有限公司，住所地：_________________________號，電話：___________________________

聯繫人：_______________________聯繫電話：__________________________

法定代表人：______________________職務：_________________總經理

申請事項：_________________

一、請求裁決被申請人向申請人支付因未的雙倍工資30234元(自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日止)。

二、請求裁決被申請人支付違法的經濟補償金3200元。

三、請求裁決被申請人支付工資共計9826元。

四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20__________年9月至20__________年3月的社會保險。

事實與理由：

_______年_______月_______日，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進入公司後，申請人即要求與公司訂立書面，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再籤為由推脱，之後申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，_______年_______月_______日，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理後事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，並拒絕為申請人安排其他崗位，此後，被申請人始終未給予正面答覆，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。

綜上，被申請人已嚴重違反《_______________》等相關規定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國》之規定，特依法提起，請予支持!

此致

__________勞動仲裁委員會

申請人：___________________

_______年_______月_______日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇21

申請人：

被申請人：

法定代表人：

請求事項：

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元（月平均工資2600元*2）。

二、裁決被訴人向申請人支付20__年6月至20__年6月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元；2、休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元。

以上二項合計：X元。

事實與理由：

申請人於20__年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。20__年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每週工作5天。但事實上，被申請人要求我除每週正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上（公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20__年6月至20__年6月間的考勤記錄）。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時15分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元（20__年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為940元）為基數計算，20__年6月至20__年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元（940元/21.75*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年）未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元（940元/21.75*2倍*8個小時*3天*12個月*2年）未付。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》的規定，我於XX年XX月XX日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出瞭解除勞動合同關係，由於被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

X市勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

_________年_____月_____日

證據及證據目錄：

證據一：

證據名稱：被申訴人的錄用通知

證明內容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。

證據二：

書證名稱：醫療保險手冊

證明內容：申訴人與被訴人存在合法勞動關係

……

社保賠償勞動仲裁申請書 篇22

申請人：：_________(姓名,性別,民族,出生年月,身份證號，聯繫電話)

住址：_________

(有委託代理人的，應寫明代理人的姓名、工作單位等情況;聯繫電話、地址)

被申請人：單位全稱(工商註冊登記名稱)

法定代表人：_________電話：_________

地址：_________郵編：_________

請求事項：(要達到的目的.和要求。要具體明確)

1.：_________

2.：_________

3.：_________

事實與理由：應簡要説明雙方建立勞動關係的時間、方式以及勞動合同的主要內容;雙方爭議的時間、地點、原因和經過等，爭議的具體內容和爭議的焦點;提出請求事項的主要法律依據。證據和證據來源(證人姓名、住址、聯繫電話等)。

此致

_________勞動_____委員會

申請人：_________

_________年_________月_________日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇23

申請人：_______________，性別：___________，

出生日期：______________________________

住址：_________________________________

電話：___________________________________

身份證號碼：___________________________

被申請人：公司地址：____________________

法定代表人：__________________________

電話：_______________________________

1、請求裁決被申請人支付違法解除勞動合同的經濟賠償金，合計人民幣____________元。

2、請求裁決被申請人支付因未簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額合計人民幣____________元。

3、請求裁決被申請人支付________年____月____日至________年____月____日的加班費合計人民幣元。

事實與理由：

________年____月____日申請人應聘到________有限公司，職位為_____，月基本工資為_______元，入職後被申請人以種種藉口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為申請人購買職工基本社保。________年____月____日被申請人以申請人不能勝任工作崗位為由，在未經培訓也未經調崗的情況下直接通知申請人被辭退了，並要求次日不用來上班了。

1、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽訂書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資表準版倍的工資，申請人依法應當獲得________元的雙倍工資差額賠償。

2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第四十六條、第四十七條和第四十八條的規定，被申請人違法解除申請人與被申請人之間的勞動關係，應當支付經濟賠償金 ________元。

3、自________年____月____日至________年____月____日，申請人一直每週工作6天，每天工作達10小時，被申請人均未支付加班費，實際延長加班時長合計________小時，休息日加班合計________天，因此應支付加班費合計________元。為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申請人的主張。

此致

________市勞動爭議仲裁委員會

申請人：____________

________年____月____日

一：證據名稱：被申訴人的錄用通知證明內容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。證據

二：書證名稱：工資確認單考勤確認表證明內容：申訴人與被訴人存在合法勞動關係

社保賠償勞動仲裁申請書 篇24

申請人：_______，性別：_____，_____：________，出生日期：__________住址：_________，電話：_______________，身份證號碼：___________________________

被申請人：

公司地址：____________________，法定代表人：__________，電話：_______________

1、請求裁決被申請人支付違法解除勞動合同的經濟賠償金，合計人民幣元。

2、請求裁決被申請人支付因未簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額合計人民幣元。

3、請求裁決被申請人支付_________年_________月_________日至_________年_________月_________日的加班費合計人民幣元。

事實與理由：

_________年_________月_________日申請人應聘到________有限公司，職位為_____，月基本工資為_______元，入職後被申請人以種種藉口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為申請人購買職工基本社保。_________年_________月_________日被申請人以申請人不能勝任工作崗位為由，在未經培訓也未經調崗的情況下直接通知申請人被辭退了，並要求次日不用來上班了。

1、依據《中華人民共和國_____》第八十二條的規定和《中華人民共和國_____實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽訂書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申請人依法應當獲得________元的雙倍工資差額賠償。

2、依據《中華人民共和國_____》第四十六條、第四十七條和第四十八條的規定，被申請人違法解除申請人與被申請人之間的勞動關係，應當支付經濟賠償金________元。

3、自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日，申請人一直每週工作6天，每天工作達10小時，被申請人均未支付加班費，實際延長加班時長合計________小時，休息日加班合計________天，因此應支付加班費合計________元。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請_____委員會依法支持申請人的主張。

此致

_________市勞動爭議_____委員會

申請人：_________________

_________年_____月_____日

證據及證據目錄：

證據一：

證據名稱：被申訴人的錄用通知

證明內容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。

證據二：

書證名稱：工資確認單/考勤確認表

證明內容：申訴人與被訴人存在合法勞動關係

……

社保賠償勞動仲裁申請書 篇25

申請人姓名：_________

性別:_________

出生年月：_________年_________月_________日

民族:_________

住址：南京市鼓樓區山西南

郵編：210000

電話：

工作單位：_________

郵編：_________

電話：_________

被申請人名稱：_________

住所地：

郵編：_________

法定代表人：_________

職務：_________

電話：_________

請求事項：

一.依法裁決被申請人支付申請人20_________年9月的.雙被工資2750元。

二.依法裁決被申請人支付申請人法定休假日，雙休日以及工作日延長勞動時間的加班工資，合計2283元。

三.依法裁決被申請人補繳申請人20_________年8月和9月的社會勞動_____費，基數為1369。

申請人於20_________年8月1日起於被申請人建立勞動關係，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為900元;第二個月轉正後一個月為1200元。兩班倒，一天9個小時，一個月3天休息，雙休日正常上班。直至第二個月9月25日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，8月份工作日延長勞動時間共計76.36個小時，雙休日加班10日;9月1日至9月25日工作日延長勞動時間共計31.36個小時，雙休日加班4日;法定假期中秋節1日;被申請人沒有為申請人繳納社會勞動_____。

現根據《_____》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付9月份的雙倍工資2750元。

根據《江蘇省工資支付條例》第二十條規定用人單位安排勞動者加班加點，應當按照下列標準支付勞動者加班加點的工資：

(一)工作日延長勞動時間的，按照不低於本人工資的百分之一百五十支付加點工資;

(二)在休息日勞動又不能在六個月之內安排同等時間補休的，按照不低於本人工資的百分之二百支付加班工資;

(三)在法定休假日勞動的，按照不低於本人工資的百分之三百支付加班工資;

因此被申請人應該支付8月1日至9月25日的加班工資2750元。

根據《勞動法》第七十二條規定用人單位和勞動者必須依法依法參加社會_____，繳納社會_____費。因此被申請人應補繳8月和9月的社會勞動_____費，基數1369。

此致

南京市鼓樓區勞動爭議_____委員會

申請人：

_______年_______月_______日

社保賠償勞動仲裁申請書 篇26

申訴人：______________，男，漢族，19__________年__________月__________日出生，

身份證號：_________________

住住址：_________________市__________區

通訊方式：_________________

代理人：_________________，__________律師事務所律師

電話：_________________

被訴人：_________________建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人：_________________職務：_________________總經理

住所地：_________________市__________區

通訊方式：_________________

被訴人：______________建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人：_________________職務：_________________總經理

住所地：_________________市__________區

電話：_________________

申請事項：_________________

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於20__年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元

事實與理由：_________________

20__年2月_______________應聘到_____________建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20__元，公司承諾一個月後與其簽訂書面勞動合同,入職後公司以種種藉口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20__年3月__________被_____________建設勞務有限公司勞務派遣到_____________建設工程有限公司的項目工地上工作，20__年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送__________第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，後被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20__年6月8日被__________市勞動能力鑑定委員會(成勞鑑字[20__]2457號)評定為工傷傷殘9級。20__年5月3日經__________西南司法鑑定中心鑑定確認“被鑑定人_______________後續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：_________________

1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《__________省人民政府關於貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：_________________一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。

___________人民法院

具狀人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日