人身保險個人投保單範本

茲擬向某某保險公司投保人身保險，內容如下： 投保單編號：保險種類投保人情 況姓名身份證號碼與被保險人關係地址郵編電話被保險人情況姓名年齡性別身份證號碼地址郵編電話保險年期保險份數受 益 人領取日期領取年齡領取方式領取金額保險期限自____年____月____日中午12時起至____年____月____日中午12時止基本保險金額附加保險金額意外傷殘保額意外身故保額疾病傷殘保額疾病身故保額滿期保險金額生存給付金費率附加險別保額費率附加險別保額費率保險費保險本金繳費形式一次性繳費□ 年繳□ 半年繳□ 季繳□ 月繳□ 其他：付款方式幣 種開户銀行帳 號特別約定：被保險人健康狀況：1.目前尚在病假中? □有□無2.因病休或因病減輕勞動量? □有□無3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經常缺勤? □有□無4.有無嚴重病史? □有□無5.癌症、肝硬化、癲癇病、腦震盪、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等? □有□無投保人是否健康? □是□否投保聲明：1)本投保單所填寫的各項內容，均屬真實，可作為你公司簽發保單的根據，併成為雙方合約的組成部分，如日後發現與事實不符，即使保單簽發，你公司仍可不負任何責任。2)本投保單方格內填列者，即作為本投保人“同意”或“是”的答覆。3)保户在投保時應填具確實年齡，保户年齡計算以身份證為根據，計算辦法以保户在起保日最後一個生日時的足歲年齡計算，如誤將年齡報小，應隨時申請更正，並補繳保費及其利息，否則在發生給付時，其應得利益當按保户所付保費與實際年齡應付保費之比例計算。投保人(簽章)____年____月____日(以下由保險公司填寫)審核意見：審核人(簽章)________公司章____保險單號碼：________簽單人代碼：____ 簽單日期：____年____月____日