康復治療技術專業畢業設計方案

一、設計方案目錄

1.入院病歷

入院記錄;姓 名: 李某某 出生地: 湖南省xx市寧鄉縣

性 別: 男 民 族: 漢族

年 齡: 61歲 職 業: 職員

婚 姻: 已婚 住 址: 湖南省xx市xx縣湖南省xx市xx縣

聯繫電話：不詳 電子郵件(e-mail): 缺。

入院時間: XX年01月04日11時54分 記錄時間: XX年01月04日14時38分

病史陳述者: 患者家屬代訴 入院方式: 門診

主訴：外傷後反覆頭暈、言語障礙、肢體活動障礙6年餘，加重5天。

現病史：患者於XX年發生車禍撞傷頭部後出現劇烈頭痛、意識障礙，肢體無法行動，急送至當地人民醫院就診，行頭顱ct檢查提示"急性閉合性重度顱腦損傷、左額顳頂枕部硬膜下出血、枕骨骨折、顱底骨折、頭皮裂傷"，立即予以開顱手術治療後，患者意識清楚，但無法言語、肢體活動障礙，右側尤甚，伴有頭暈頭痛，無噴射狀嘔吐，無視物旋轉等，無法下牀行走。之後轉至長沙市三醫院康復治療，予以改善腦循環、營養神經、言語訓練、中醫理療等治療後，患者仍時有頭暈、易疲勞乏力、言語欠請，無法正常交流，右側肢體乏力，步態不穩，需在陪人及枴杖支持下行走約10米左右，生活不能自理，伴有全身抽搐，無口吐白沫及牙關緊閉，精神欠佳，神志清楚，飲食，二便，睡眠基本正常，體重無明顯增減。為求進一步康復治療，遂於今日來我院就診，收住院。

既往史：有"陳舊性肺結核"病史。否認肝炎、結核等傳染病史，否認高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認藥物及食物過敏史，預防接種情況不詳。

個人史：生於原籍，否認血吸蟲疫水接觸史。無煙酒等不良嗜好。

婚育史：適齡結婚，育1子，家人體健。

家族史：否認家族遺傳及傳染病史。

體格檢查：t:36.5℃，p:75次/分，r:21次/分，bp:130/80mmhg，發育正常，營養中等，神志清楚，神志清楚，構音障礙，反應遲鈍，查體無法配合。皮膚鞏膜無黃染，無皮疹、出血點，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，結膜無充血、水腫，雙瞳孔等大等圓，直徑左3mm、右3mm，對光反射正常；耳廓形態無畸形，外耳道無流膿，乳突無壓痛；鼻翼無扇動,副鼻竇無壓痛；脣無發紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管位置居中，甲狀腺不大；頸靜脈無怒張，肝－頸靜脈迴流徵陰性。胸廓對稱無畸形；呼吸運動正常，雙肺叩診音清音，呼吸音清，未聞及乾濕性囉音。心前區無隆起，心尖搏動於左側第5肋間鎖骨中線內側0.5cm處，各瓣膜區無震顫，無心包摩擦感，叩診心界稍大，心率75次/分，心律齊，心尖區可及sm2/6級收縮期雜音。腹部平坦，無胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛。murpphy徵陰性，肝脾未觸及，腹部未捫及包塊，移動型濁音陰性，雙腎區無叩痛，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，棘突無壓痛，無叩痛。左側肢體肌力約3級，肌張力基本正常。右上肢肌力2級，肌張力明顯增高，右手握拳狀。右下肢肌力1+級，肌張力稍增高。右側膝、跟腱反射亢進，右側克氏徵（+）。

專科檢查：神清，構音障礙，定向力正常，近記憶力、複雜計算力減退。雙瞳孔等大等圓，3mm大小，對光反射靈敏，眼球活動正常，無眼震，視野無缺損。額紋對稱，右側鼻脣溝變淺，口角歪斜。伸舌稍偏右，舌肌無萎縮、震顫。懸雍垂居中，軟齶上抬有力，咽反射存在。頸軟。左側肢體肌力肌力約3級，肌張力基本正常。右上肢肌力2級，肌張力明顯增高，右握拳狀。右下肢肌力1+級，肌張力稍增高。右側觸、痛、温覺較左側減退。步態不穩。閉目難立徵陽性。右側膝腱、跟腱反射亢進。右側克氏徵陽性。

輔助檢查：暫缺

入院診斷：1、陳舊性顱腦死

2、急性閉合性重度顱腦損傷術後

1）枕骨陳舊性骨折

2）顱底陳舊性骨折

3、言語障礙

4、肢體活動障礙

5、症狀性癲癇

6、陳舊性肺結核

2.首次病程記錄

XX年01月04日14時38分

1.病例特點：

（1）患者基本信息：老年男性，61歲，病程長。

（2）臨牀表現：外傷後反覆頭暈、言語障礙、肢體活動障礙6年餘，加重5天。

（3）既往史：有"陳舊性肺結核"病史。否認肝炎、結核等傳染病病史，否認高血壓、糖尿病、心臟病病史、否認藥物及食物過敏史，預防接種情況不詳。

（4）體格檢查：血壓120/60mmhg,神清，精神一般，構音障礙，溝通困難，步態不穩，查體無法配合。雙瞳孔等大等圓，對光反射尚靈敏。頸軟，頸抵抗（-）。雙肺呼吸音粗，未及明顯乾濕羅音。心率70次/分，律齊，無明顯雜音。左側肢體肌力約3級，肌張力基本正常。右上肢肌力2級，肌張力明顯增高，右手握拳狀。右下肢肌力1+級，肌張力稍增高。右側膝、跟腱反射亢進，右側克氏徵（+）。

專科情況：神清，構音障礙，定向力正常，記憶力、計算力減退。雙瞳孔等大等圓，3mm大小，對光反射靈敏，眼球活動正常，無眼震，視野無缺損。額紋對稱，有側鼻脣溝變淺，口角歪斜，伸舌稍右偏，舌肌無萎縮、震顫。懸雍垂居中，軟齶上抬有力，咽反射存在。頸軟，頸抵抗（-）。左側肢體肌力肌力約3級，肌張力基本正常。右上肢肌力2級，肌張力明顯增高，右握拳狀。右下肢肌力1+級，肌張力稍增高。右側觸、痛、温覺較左側減退。步態不穩。閉目難立徵陽性。右側膝腱、跟腱反射亢進。右側克氏徵陽性。

（5）輔助檢查：暫缺。

2.擬診討論：

診斷依據：患者老年男性，有車禍外傷史，反覆出現外傷後頭暈、言語不清、肢體活動障礙等。查體血壓120/60mmhg,神清，精神一般，構音障礙，溝通困難，步態不穩，查體無法配合。雙瞳孔等大等圓，對光反射尚靈敏。頸軟，頸抵抗（-）。雙肺呼吸音粗，未及明顯乾濕羅音。心率70次/分，律齊，無明顯雜音。左側肢體肌力約3級，肌張力基本正常。右上肢肌力2級，肌張力明顯增高，右手握拳狀。右下肢肌力1+級，肌張力稍增高。右側膝、跟腱反射亢進，右側克氏徵（+）。

鑑別診斷: 腦梗塞：多發於老年人，有糖尿病、高血壓病、高脂血症等病史，臨牀表現為頭暈、言語不清、站立不穩，嚴重者伴失語、肢體偏癱等症狀。頭顱ct示低密度影。

入院診斷：1、急性閉合性重度顱腦損傷術後

1）枕骨陳舊性骨折

2）顱底陳舊性骨折

2、言語障礙

3、肢體活動障礙

4、症狀性癲癇

5、陳舊性肺結核

3.病例分型：c型

4.診療計劃: 1）：神經康復科護理常規，二級護理，低鹽低脂飲食；

2）：完善相關檢查及康復評定；

3）：予以改善腦循環、營養神經、促進肢體功能恢復、抗癲癇、高壓氧等對症處理，堅持言語訓練及肢體功能訓練等；

近期康復目標：降低肌張力，促進肢體的分離運動，改善平衡

遠期康復目標：日常生活能力部分自理，迴歸家庭

4）：根據病情變化，適時調整醫囑。

3.初次康復評定

簡明簡明精神狀態檢查表（mmse）：言語不清，nt；

運動運動功能：brunnstrom分期：右側上肢-手-下肢 ⅱ-ⅰ-ⅱ期；fugl-meyer評分：右側上肢5/66分，下肢6/34分，總分11分/100分；右側上下肢肌張力增高，右上下肢出現共同運動；

平平平衡功能：berg平衡量表評分：9分/56分，可獨坐，從坐位站起及從站立位坐下需幫助，其餘均不能完成；坐位平衡2級，站位平衡不達一級；

肌 肌痙攣：改良ashworth評價：右側肘伸肌羣、髖內收肌羣肌張力1+級，踝跖屈肌羣肌張力1級；右側踝陣攣1級；

ro rom： 右側肢體被動關節活動度未見明顯異常；

肌圍肌圍度：鷹嘴突下10cm（l/r：22.0cm/23.5cm），髕下10cm（l/r：33.0cm/32.5cm）；

疼痛疼痛：未訴明顯疼痛；

感 ：感覺：右側肢體淺感覺、本體感覺減退；

改良barthel指數：33分/100分，重度功能障礙，生活依賴明顯；二便可控，修飾、進食需中等幫助，穿衣、轉移需最大幫助，其餘均依賴；

結果 結果：患者右側肢體感覺、運動功能障礙，平衡功能障礙，adl受限，建議行運動、作業和物理因子治療；

改良

4.制定康復計劃並實施

診療計劃: 1）：神經康復科護理常規，二級護理，低鹽低脂飲食；

2）：完善相關檢查及康復評定；

3）：予以改善腦循環、營養神經、促進肢體功能恢復、抗癲癇、高壓氧等對症處理，堅持言語訓練及肢體功能訓練等；

近期康復目標：降低肌張力，促進肢體的分離運動，改善平衡

遠期康復目標：日常生活能力部分自理，迴歸家庭

4）：根據病情變化，適時調整醫囑。

5.中期康復評定

姓名： 李xx 性別： 男 年齡： 59歲 病區： 8f 牀號：30牀 住院號： 000515

診斷： 1、左顱骨骨折；2、腦出血術後；

綜 運動功能: brunnstrom分期:右上肢iii期，右手iii期，右下肢ii 期；

肌 肌 力: 右上肢因肌張力高，肌力nt；右髖關節、膝關節、踝關節各肌羣肌力1級；

r ro m: 右肩關節屈曲（a/p：0°/105°）、伸展（0°/50°）、外展（a/p：0°/100°），右肘關節屈曲（a/p：130°/140°）、伸展（a/p：-50°/-10°）；右髖關節屈曲（a/p：0°/100°），右踝關節背伸（a/p：-20°/-15°），被動到終末端時疼痛；

肌 肌痙攣: 改良ashworth評級：右肩關節各方向肌羣肌張力2-級，右肘關節伸展肌羣肌張力3級、屈曲肌羣肌張力2級，右腕關節背伸肌羣肌張力1+級、掌屈肌羣肌張力2+級；右髖關節、膝關節伸肌肌羣肌張力1級，右踝關節跖屈肌羣肌張力2+級、背伸肌羣肌張力1+級；腱反射：上肢腱反射nt,右膝腱反射、跟腱反射（+++），病理反射未引出；

平 平衡: 坐位平衡二級，站位平衡一級。

步 步 態: 偏癱步態（目測）；

肢 肢體形態: 上肢nt（右側張力過高），髕上10cm肌圍度（l/r:43.7/43.0cm）, 髕下10cm肌圍度（l/r:33.5/33.0cm）；

疼 疼痛 : 肌張力高，關節活動到終末時會產生疼痛，vas評分3/10分

感 感 覺: 右側肢體淺感覺、本體感覺減退；

其 其 它: 未見明顯異常；

小 結： 1、等速肌力訓練*2；2、牽伸技術*4；3、偏癱肢體綜合訓練*1

6.康復計劃的實施

1.改善rom1.改善rom訓練：改善右上肢肩關節，肘關節，腕關節等各關節各個方向rom訓練。（3*2=120）

2.增加體力耐力2.增加體力耐力訓練：增加右上肢肩外展肌羣，伸肘肌羣，腕背伸肌羣，指伸肌羣等肌羣肌耐力訓練。（2*2=80）

3.獨立生活能力3.獨立生活能力訓練：翻身、坐起、轉移等。（2*1=50）

4.上肢功能訓練4.上肢功能訓練：上肢主被動訓練。（2*2=60）

注意事項；防止摔倒，防止運動強度過大導致高血壓上升。

7末期康復評定

姓 姓名 李衞平 性 別 男 年 齡 59歲 病 區：12w 牀位號 36 牀 住院號 515

臨牀診斷 1.重度顱腦損傷術後 言語障礙 右側肢體功能障礙 2.症狀性癲癇 3.陳舊性肺結核

4.右腎結石 5.前列腺增生症

簡明精神狀態檢查：患者言語障礙，無法評定；

運 運動功能：brunnstrom分期：右側上肢iii期，手iii期，下肢iii期；

fugl-meyer評分：右側上肢11/66分，下肢5/34分，總分16/100分；

右上肢肌張力增高，腱反射亢進，共同運動不充分；右手全指屈曲，無隨意運動，肌張力增高；右下肢共同運動不充分；

偏 偏癱手：實用手、偏癱上肢功能七級評估分級2/7級，右肩關節、肘有少許隨意運動；

平 平衡功能：berg平衡量表評分：5/56分；從坐位站起、無支持坐位能部分完成，其他不能完成；

肌 肌痙攣：改良ashworth評價：右側肱二頭肌、肱三頭肌、指屈肌肌張力2級，其他肌羣未見明顯增高；

腱反射：右側肱二頭肌、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射（++++），膝腱反射（++），跟腱反射（+++），

疼 疼痛: 患者言語障礙，無法評定；

感覺 感覺：患者言語障礙，無法評定；

功能 獨立性評分（fim）：運動項得分20/91分，認知項得分8/35分，總分28/126分；自我照顧、二便、體位轉移、行走、表達、社會及認知完全依賴；

bar barthel指數：32/100分，二便偶爾失禁，轉移需大量幫助，其他部分依賴；

家 家務能力評定：0分/100分，家務能力嚴重受損；

出 出院指導建議：

1.繼 1.繼續康復治療，以運動功能訓練、重複日常生活功能訓練為主；

2、 2.注意安全，防止摔倒。

8.出院小結

出院診斷:

臨牀診斷：

1、急性閉合性重度顱腦損傷術後

1）枕骨陳舊性骨折

2）顱底陳舊性骨折

2、症狀性癲癇

3、陳舊性肺結核

功能診斷：

1、言語障礙

2、肢體活動障礙

出院醫囑:

1.繼續口服藥物治療

2.繼續康復訓練，注意訓練強度，防止繼發性損傷

3.不適隨診。

9.個人心得體會及致謝

通過這次畢業設計我在偏癱患者的康復中我學到了很多，知道了患者怎麼樣一步步康復的每一個階段都很重要，偏癱康復是一個長期康復，這需要患者和醫生的配和，我也學到了很多關於偏癱方面的知識，這對我以後的工作是有很大的幫助的，還有在幫助偏癱患者的康復中我感覺到患者對於醫生的治療很支

持，希望自己能早日康復，我基本掌握了偏癱患者的初期，中期，和末期 康復和評定，我還很多不足的地方，比如説一些小的細節，患者在進行坐位平衡訓練時沒有在其身旁保護，等等，這在我以後的工作中都要注意的，偏癱患者的康復是一個漫長的過程，肌力訓練，耐力訓練，坐位平衡訓練，翻身訓練等，這都是要患者和治療師一起完成的，作為一名治療師，我的心願就是讓患者早日康復，迴歸社會，最後感謝在我工作中幫助過我的人。

致謝

10.參考文獻

1. 陳xx. 早期康復訓練用於缺血性腦卒中偏癱患者的效果評價[j]. 中華全科醫學. XX(01)

2. 孔xx. 良肢位擺放在腦卒中偏癱患者早期康復護理中的應用[j]. 中國實用醫藥, XX, (4).

3. 張xx. 早期康復護理對偏癱患者康復治療的影響[j]. 醫藥前沿, XX, (9):4873-4874.

4. 劉xx. 康復干預對中風偏癱肢體功能恢復的影響[j]. 健康必讀旬刊, XX, (3).

5. 李xx. (XX). 偏癱患者的康復護理. 中醫學報, 303-303.

6. 潘xx. 良肢體位的早期介入對中風偏癱患者肢體功能康復的影響[j]. 內蒙古中醫藥, XX, 33(3):23-24.

7. 李xx. 平衡功能訓練對偏癱患者日常生活能力的影響[j]. 按摩與康復醫學, XX, (12).

8. 楊xx. 康復訓練系統對腦卒中偏癱下肢功能的臨牀療效[j]. 大家健康：學術版, XX, (7).

9. 蘭xx. 中風偏癱患者肩手綜合徵的康復護理[j]. 航空航天醫學雜誌, XX, 24(6):748-749.

10. 葉xx等. 良肢位對腦卒中偏癱患者肢體功能恢復的影響[j]. 護理實踐與研究,