保險專業畢業設計

題目：保險公司客户投訴處理系統優化方案設計

摘要：“投訴處理”是保險公司客户服務工作的重要方面，保險公司是處理客户投訴的一線部門，其工作水平的高低，關係到消費者問題能否得到快速、有效解決。本文從實務角度出發，歸納現今保險公司的投訴處理的模式，挖掘其中存在的現實困境與問題，分析產生的原因，以期得出提高保險公司的投訴工作的方式路徑。

關鍵詞：保險公司;保險消費者;投訴處理

“投訴”，一般來説保險公司面臨的“投訴”分為兩種，一種是消費者投訴，另一種為保險公司員工或者代理人基於簽訂的勞動合同或者代理合同進行的投訴。本文主要是指保險消費者的投訴，是指《保險法》、《消費者權益保護法》所規定的保險消費者所現有公平交易權、知情權、賠償權等權利收到損害時，保險消費者可以請求有關部門進行保護。

綜上，本文所論述的保險機構的投訴處理工作，主要是指地市縣域保險公司，當保險消費者公平交易權、知情權、賠償權等權利受到損害產生爭議時，依據《保險法》或者公司制度規定所採取的調查、處理等一系列措施。

第一章 保險公司投訴工作機制分析

保險公司作為保險業務經營的最基本的“單位”，最直接面對廣大的保險消費者羣體，是保險公司作為一級法人機構的延伸，在整個保險合同的運行過程中，它是保險產品的銷售者、保險服務的執行者，同樣也是保險消費者遇到問題時，最主要的解決者。

1.1投訴信息受理渠道

從總體方面來看，保險公司投訴信息受理的渠道主要分為外部與內部兩種，劃分標準為是否為保險公司自身受理。

投訴信息的外部受理渠道，一是所在地保險行業協會轉辦。保險行業協會作為保險公司的自律組織，具有維護市場競爭秩序、維護當地消費者合法權益的功能，從XX年新疆各地保險行業協會上報的信訪投訴數據來看，平均在40-50件左右。協會在受理投訴後，一般會採取協調解決的方式，居中調解，或者交涉案公司處理，並限時得出結論。二是所在地消費者權益保護部門或者信訪部門轉辦。工商行政管理部門設立的消費者權益保護部門，是我國最早成立，也是知曉度較高的消費者權益保護組織，根據其工作原則與辦法，在受理保險消費者投訴後會轉交當地的保險公司處理解決。地方政府信訪部門的轉辦的消費者投訴一般來説僅限於國有保險公司，例如人保或者國壽，方式與消費者權益保護部門相同。當然在涉及人數較多、影響較大的羣體性投訴時，地方政府也會充當糾紛調解者的角色，協調解決保險公司與保險消費者之間的矛盾。三是保險監管部門轉辦。保險消費者向保險監管部門投訴後，屬於保險合同糾紛的事項，監管部門一般會交當地的省分公司，由省分公司交所屬公司處理。

投訴信息的內部受理渠道，一是上級公司轉辦。保險消費者在權益受到損害時，撥打全國的客户服務熱線或者進行網絡投訴，由總公司的客户服務部門，轉交省級分公司，再由省級公司交公司處理。或者是由省級公司接到投訴後直接交機構處理，具體因客户服務熱線是否實行全國統一集中管理產生不同的差異。二是公司直接受理。保險消費者以來訪為主要形式，向公司反映問題，公司受理進行信訪投訴系統錄入或者書面登記，然後按照投訴處理程序直接處理，並向消費者反饋。

1.2投訴工作崗位設置

機構受制於經費資源、人員配備等因素的影響，一般不會設立專職人員處理投訴，這裏所指的投訴工作的崗位設置，主要是指具有投訴處理職能的人員所處的崗位特性。一是將投訴設置在綜合崗。綜合崗類似於辦公室的作用，主要是處理公司的綜合性事務，該崗位人員在投訴工作方面，主要是受理、分辦、跟蹤處理，並不直接處理投訴，並將投訴處理結果向投訴人反饋。二是將投訴工作設置在客户服務崗或者理賠崗。壽險公司一般將投訴工作設置在客户服務崗，主要作用是投訴信息的受理，根據投訴內容將投訴事項分流道各個部門，再由客户服務人員統一對投訴處理結果做出反饋。財險公司一般將投訴工作設置在理賠崗，由理賠人員直接受理，並對投訴信息做出處理，並向投訴人直接反饋。三是將投訴工作設置在法律合規崗。其投訴職能的發揮與崗位設置在綜合崗相似，不同的是將投訴工作設置在法律合規崗，由法律工作人員處理投訴，可以利用崗位特殊的專業優勢，可以從合法、合規的角度把握投訴處理的專業性，保證投訴處理結果。

1.3投訴工作制度規範

保險公司投訴處理制度，主要是依據總公司或者省級公司制定的投訴處理辦法或者程序，不再製定適用本級機構的投訴處理制度規範。但部分機構也會根據自身實際制定相應的投訴處理規定，一是投訴處理職責分工協作制度。將投訴事項進行分解，明確公司內部各部門或者各崗位在投訴處理時的職責分工，明確各部門的協作程序，明確責任人。二是重大投訴事項處理制度。一般主要是疑難投訴件或者羣體性、突發性的重大投訴件的處理。例如對疑難投訴件的處理，部分公司會成立疑難案件處理委員會，集體討論公司面臨的疑難投訴問題，並拿出最終方案。針對羣體性、突發性的重大投訴件，一般是制定突發應急預案，明確突發事件的處理流程、時限以及責任人、職責分工，保證突發事件及時妥善解決。三是特殊崗位的投訴工作制度。例如一些公司會制定投訴崗位人員工作制度，要求明確崗位人員處理投訴的方式、流程與時限。制定公司主要負責人接訪制度，要求公司主要領導定時接待投訴人，並對投訴事項親自處理。

1.4投訴處理方式方法

本文在投訴崗位人員設置方面在已經把公司內部的投訴處理方式方法已經做了概述，即保險公司的投訴處理方式與流程與公司投訴崗位人員設置有密切關係，具體以是否直接處理投訴為劃分，分為兩種模式，第一種模式，受理投訴→分辦處理投訴→回覆投訴人（或者回復投訴轉辦機構，由初投訴處理機構予以回覆），此種方式常見於把投訴工作設置在綜合崗或者客户服務崗。第二種模式，受理投訴→直接處理投訴→回覆投訴人（或者回復投訴轉辦機構，由初投訴處理機構予以回覆），此種模式主要常見於將投訴工作設置在財產險公司理賠崗或者由機構負責人直接處理投訴情形下。

除了保險公司處理投訴時的內部機制外，近些年常見、逐漸活躍的還有外部處理機制，即保險公司處理投訴時，主要和外部的機構部門聯合，共同處理與保險消費者的矛盾爭議。一是參與保險行業協會的保險合同糾紛調處機制。當地的保險行業協會設立中立的調處機制，組織會員公司簽訂調處自律公約，常見的有業內調解、與仲裁機構或者司法機構對接的調解模式，當合同爭議被提交到保險行業協會調處中心後，保險公司基於前期簽訂的自律公約對調解結果必須服從。二是公司與當地政府職能部門聯合建立針對具體事項的投訴處理機制。比如財險公司主動與當地的交警、車管部門合作，建立交通事故賠償爭議調解中心，由多個部門聯合，發揮各方面優勢，減少糾紛解決成本，對交通事故賠償爭議快速處理。三是參與訴前調解機制。保險消費者對公司的投訴處理結果不滿意，向人民法院起訴，在訴求還未進入正式司法程序前，保險公司與保險消費者在法院的立案前調解下，達成協議，將投訴事項妥善解決。

以是否保險公司調查解決投訴事項為標準，可以將公司投訴處理方式劃分為內部與外部投訴處理機制，目前絕大多數的投訴糾紛是通過內部處理機制解決，在一定程度上外部機制是內部機制的補充，但是隨着外部處理機制不斷規範，在處理保險合同爭議時，尤其外部機制所特有的中立性特點，應逐步發揮重要作用。

第二章 案例分析

2.1剛交的保費不能退

張女士在某保險公司投保的人身保險合同到期後1個多月，當日中午時候交付續期保費，但經多方瞭解後想退費，於是下午去保險公司要求退還保費，但保險公司稱續期保費交了就不能退。

點評：險法，本案投保人可以解除保險合同退費。依照《保險法》規定，結合本案，如果保險公司在保險合同中對於投保人解除合同的權利未做限制性規定，該投保人完全可以要求解除和保險公司的保險合同，在解除合同的基礎上進一步要求返還保險費。

消費者可向保險公司發出解除保險合同的通知，要求對方在接到解除通知之日起三十日內，按規定退還保險費。

11月8日上午10點半左右，成都機場高速距收費站約1公里處，一輛紅色小汽車突然發生自燃。事發時，這輛車正駛向機場方向，燃燒及搶險撲滅過程造成機場高速交通擁堵近1小時。駕駛員及時逃出，沒有受傷，小車基本被燒成光架。而特別引人關注的是，該車是駕駛者前日晚上才從租車行租來的。據駕駛者介紹，該車租金是200元/天。由於單位和這家租車行長期合作，租車時他沒有打開引擎蓋檢查，只是看了車的外觀。據瞭解，自燃的這輛車子僅購置了半年，跑了約2萬公里路程。驗車單在車上已化成灰燼，而租車時雙方未將自燃這一情況做責任約定。

2.2處理結果

根據交警部門事故認定、保險公司勘查定損，如果是在自燃險賠償範圍內———保險車輛由於自身原因起火燃燒造成保險車輛的損失，那麼保險公司將給予賠償。

2.3商眾車險專家點評

若在承保的自燃險賠償範圍內 保險公司將給予賠償

據瞭解，目前大多正規租車行在汽車租賃前都會為出租車輛購買保險。其基本保險一般包括：車輛損失險、第三者責任險、車上人員責任險、全車盜搶險、玻璃單獨破碎險 、自燃損失險、不計免賠。

商眾車險專家特別提醒：租車公司購買的各項險種僅免除保險範圍內的有關損失，比如因本車電路、線路、油路、供油系統、貨物自身發生問題，機動車運轉摩擦起火而引起火災，租車公司承保的保險公司可以進行賠付。

但不會免除因租車人操作不當而造成的損失。例如：1、保險理賠範圍外的或因客户未履行有效報案流程、理賠手續而導致保險公司拒賠的，由客户自行承擔；2、因客户違法違規導致車輛被扣而產生的停運損失費，由客户自行承擔；3、事故發生後未採取及時的處理措施導致損失擴大化，擴大損失部分由客户自行承擔。

第三章 保險機構投訴處理工作存在的問題分析

3.1主要問題

隨着保險監管力度的不斷加強、各保險公司客户服務水平的不斷提高，以及保險消費者權益保護的社會關注度的增加，作為保險合同糾紛處理一線的保險機構的投訴處理工作也逐步完善，但不容否認的是現在保險公司的投訴處理工作也存在一定的問題。

1.投訴信息分析研判能力較弱

目前保險公司投訴信息受理渠道呈多元化，保險消費者可以選擇外部、內部，不同的主體、渠道反映與公司之間的矛盾爭議，多元化的投訴渠道，無疑使公司受理的消費者訴求更為全面，使公司面臨着投訴信息的“爆炸”與迅速增長，但公司受理、解決投訴的同時，往往忽視了對投訴信息的分析研判。完整的投訴處理流程應是受理→處理→反饋→分析→預防，目前各機構投訴工作止步於前三個步驟，對後兩個步驟鮮有實施，不注重對投訴信息的分析，使得投訴工作無法起到促進經營，提高服務水平的作用，“投訴”工作預警器作用難以發揮。

2.投訴處理缺乏有效的監督

無論是將投訴工作設置於公司的綜合崗、客户服務崗、理賠崗還是法律合規崗，其最終的實行需要“人”來實行，“徒法不足以自行”，對公司投訴處理過程的監督，也就是對相應崗位人員工作的監督，目前存在兩種監督模式，一是機構負責人監督，機構負責人作為投訴工作第一責任人，是投訴工作的主要監督主體，應是主動的關注投訴處理質量，但是在公司大量的工作的影響下，公司負責人往往無法發揮更多的精力去實時監督投訴工作的質量，無法及時督促崗位人員妥善處理矛盾糾紛。二是上級機構監督，由省分公司投訴部門監督下級機構投訴工作處理質量，但這種監督是以一種被動的監督，只有處理超過時限或者處理質量不高引起二次投訴時，才會發揮監督作用，不能實時掌握投訴處理過程，並作出指導，而且作為上級機構所管轄的機構數量較多，必然會對其監督效力產生影響。在上述兩種監督機制都無法發揮的情況下，保險公司投訴辦理工作實際是一種監督的“半真空”狀態，即有監督機制，但無法發揮應有的作用。

3.投訴工作制度執行力不高

目前，隨着監管力度的加大與保險公司服務意識的提高，在上級公司的監督與指導下，各保險機構與投訴有關的制度不斷完善，已經涵蓋投訴處理的各個階段與環節，形成較為完備的投訴工作制度體系。但保險公司實際投訴處理工作中除常用的制度外，大部分投訴工作制度規定僅是停留在“紙面”，沒有執行，不能發揮應有的作用效果。以投訴信息分析制度為例，幾乎所有的公司的投訴處理制度都會規定，明確分析的重點與時間節點，但絕大部分公司都未開展此項工作，不能及時通過投訴信息的研判，發現自身經營缺陷，導致同類問題反覆多次發生。

4.投訴外部處理機制未充分利用

保險合同的執行是一個開放的平台，在實施的過程中，不僅涉及到簽訂保險合同的雙方，它還涉及到多個部門。以車險理賠為例，一起車輛事故理賠需要交管部門、車輛管理部門、車輛修理廠，涉及人傷時還涉及到醫療機構、傷殘鑑定機構等單位共同參與。保險合同的履行是一個開放性平台，參與的“個體”具有多樣性，這也就使得對於部分爭議的處理，不僅僅是保險機構單方地調查就能得出結果，需要聯合多個部門，發揮各自的專業優勢，對爭議問題給出權威的判斷，通過多元主體的協作，幫助保險消費者的問題得到客觀、公正、合理的解決。但是目前保險公司大多數保險合同爭議的處理，都是通過內部處理機制解決，很少主動引入、建立外部處理機制，出於對保險公司“單方性”的不信任，保險消費者對此往往產生不滿，越級訪、重複訪等問題不斷增多。

3.2根源分析

保險公司是上級機構在的延伸，其投訴工作存在的問題，除了公司本身的不足與缺陷外，往往與上級公司的管理不力，以及公司面臨的客觀社會環境有關。

1.上級公司投訴考核機制失當

保險公司的投訴數量是保險監管機構分類監管的重要指標，投訴數量的多少，也反映了公司經營水平、業務質量的好壞。各保險公司非常注重本級機構投訴數量的高低，對下級機構投訴處理工作考核也非常嚴格，目前各保險公司普遍根據機構的保費規模確定，一個經營年度的該機構可以出現的投訴數量，簡稱“投訴指標”，投訴指標直接與機構員工的福利、獎金、績效掛鈎。以新疆地區各地市保險公司為例，大部分機構一年的“投訴指標”為1-2個（按億元保費計算）。此種情況下，產生兩個問題，一是下級機構瞞報投訴數據，對未通過上級公司轉辦的投訴信息，不予記錄，造成機構投訴數據不真實。二是為了使保險消費者投訴不反映到上級公司或者監管部門，保險公司將投訴工作的重點，放到了“解決爭議”方面，必然無法將更多的精力用到對投訴信息的“研判方面”。同時由於公司不記錄本級受理的投訴信息，即便是實行投訴信息的分析研判工作，也會因為基礎數據的不真實，導致分析結果不具有參考價值。

2.公司投訴工作可用資源匱乏

保險公司在投訴處理工作中，可以運用的資源匱乏也是導致其投訴工作存在上述問題的原因。這裏的資源可以從物力與人力兩方面闡述，物力方面，受這個行業發展趨勢的影響，保險公司幾乎都存在重前段銷售、輕後續服務的問題，上級公司把大量的物力、財力用於銷售業績的推動，使之用於後端客户服務的資源較少，客户服務資源的缺乏，使公司無法做好相應的服務工作，投訴處理作為保險公司客户服務的一類，自然也受影響。人力方面，部分公司的內勤員工幾乎是每一年，甚至半年一換，導致工作交接頻繁，工作的延續性較差。具體到投訴處理工作中，崗位人員除了具有較好的專業知識外，還需要一定法律知識，還應具有較強的溝通協作能力，但是具備上述條件的人員，公司很難招錄，即便的是招錄，也難以留存。產生人力缺乏的原因有兩點，一是上級機構為促進業務發展，把絕大多數的費用、資源都用於業務的發展與推動，使得下級機構內勤員工福利待遇水平較其他行業一直處於較低層次。此外在各公司的考核晉升體系下，保險公司內勤員工很難獲得較好的職位晉升機會，難以留住人才。二是地區優秀人才需求較大，尤其是西部地區，此種需求更為強烈。以新疆地區為例，地、市、縣一級機構每年都有的大量的招考公務員、老師、社區工作人員等進入政府或者事業單位的機會，大量的高校畢業生在不同的招錄考試中進行分流，加之保險行業的社會認知較低等因素影響，公司很難招錄或者留住優秀人才。

3.投訴工作監管要求傳導上下脱節

保護保險消費者的合法權益是保險監督管理部門的法定職責，作為行業的監管部門，各地保監局都會對轄內的各公司的投訴處理提出工作具體目標與要求，藉以規範各公司的投訴處理工作，確保消費者權益尤其是消費者權益得到最大限度的保護。但目前大多數省級保險公司並未把監管要求進行傳達或者並未根據監管要求，監管會議規範所屬各級機構投訴處理工作。監管效力僅僅延伸至省級機構，並未對下級機構較大的影響，機構投訴處理工作規範性與監管要求較大的差距，投訴工作缺乏正確的方向與指導。

4.保險公司外部環境壓力較大

保險公司未能充分利用外部糾紛解決機制，處理保險消費者投訴，一方面是因為大部分機構本身人力、物力、財力較為匱乏，自身實力較弱，無法組織或者聯合外部機構建立多方主體參與的調解機制，另一方面也是由於公司面臨的外部環境壓力較大，阻礙了其利用外部糾紛解決渠道。例如在交通事故中，交警部門一般會對車輛保險購買較為齊全的一方，劃分較多的事故責任，對此解釋是保險公司會承擔賠償，這樣劃分有利於交通事故賠償快速解決。又比如司法判決中交強險不分項賠償問題，否認交強險條款中的分項賠償規定效力，判決保險公司在12.2萬元內賠付財產損失。目前，在外部各機構對保險行業認同與瞭解程度不高的情況下，各保險公司評價單獨的力量很難建立符合保險行業發展趨勢的投訴糾紛外部處理機制。

第四章 加強保險公司投訴處理工作的意見建議

保險公司投訴工作水平的提高，需要監管部門、行業協會、保險公司、保險公司本身共同參與，從政策制定、制度規範、發揮行業合力多個角度出發，以進一步更好的維護保險消費者的合法權益。

4.1加大公司投訴處理工作資源投入力度

保險行業作為金融服務行業的重要組成部分，服務質量的好壞決定着行業是是否能持續發展，因此保險公司必要要加大客户服務資源投入力度，尤其是公司的投入力度，讓保險消費者享享受優質的客户服務，具體到投訴工作中，一是增加客户服務硬件投入。將財力、物力更多的從前端銷售，向後端客户服務傾斜，配備先進的查勘、理賠設施工具，提高理賠服務效率與質量，擴大服務內涵，提供具有多附加值的服務項目，增加與消費者的交流，排憂解難，提升一線解決消費問題的能力。二是加大投訴工作信息化建設。加大投訴信息管理系統功能運用，使之不僅能在上下級機構之間起到信息傳遞功能，還能在公司內部實現投訴處理工作流傳與交接，提高日常投訴處理工作流程的自動化程度，方便提高工作效率。三是增加投訴工作人員教育培訓投入。提高培訓次數與質量，積極採取多種形式加大對投訴處理工作人員關於保險知識、法律法規、溝通技巧等方面的培訓，進一步提升一線工作人員的專業能力及服務意識。四是提高投訴工作人員福利待遇。在保證基本工資的基礎上，建立科學的績效考核制度，把消費者贊成不贊成、滿意不滿意，作為投訴的出發點和歸宿點，作為評判投訴處理工作優劣的標準。並要根據工作成績的大小，工作質量的優劣，對照有關制度，有獎有罰。

4.2上級公司應完善科學的投訴工作管理體系

上級公司對公司的投訴工作具有直接的監督管理職能，上級公司是否建立科學的投訴工作管理體系，直接關係到轄內各公司投訴工作水平的高低。一是建立科學的投訴考核制度。上級公司對下級公司公司投訴工作應取消“投訴指標”考核體系、建立結合數量、處理時效、結案率、滿意度、有效投訴等多個指標的考核機制，全面、客觀的評價公司的投訴處理工作。二是建立有效的監督機制。上級公司應明確投訴處理各節點時效，明確節點責任人，有效通過各公司的投訴信息管理系統，實現對投訴處理工作的實時監控，加大投訴處理結果的回訪力度，實現百分之百回訪，對拖延、推卸投訴處理的工作人員，嚴肅處理。三是加大公司負責人投訴工作考核。公司投訴處理工作的水平高低，與負責人的重視程度密切相關，上級公司應將投訴工作納入公司負責人業績考核指標中，督促公司負責人主動關注公司投訴工作開展情況，明確負責人投訴工作責任，要求負責人必須籤批投訴件處理，將總經理接訪制度納入考核體系，定期檢查，促使公司負責人主動接訪、帶案下訪，

4.3行業協會應建立統一的外部糾紛處理機制

保險公司大部分實力較弱，依靠自身力量很難建立有效的外部處理機制，對此行業協會應充分發揮自身優勢，集合行業力量，作為行業的代表，與交警、法院、衞生、工商等部門建立聯合的外部糾紛處理機制，統一本地區對同類投訴問題的處理方式方法，給予消費者平等保護，避免保險公司惡性競爭。建立外部機制應注意以下問題：一是內部統一是外部統一的基礎。行業協會在與外單位建立外部糾紛處理機制時，應先將行業內部對於糾紛處理的方式進行統一，以自律公約等形式，明確各公司在參與外部調解機制應承擔的責任與義務。二是程序性是處理機制有效運行的保障。建立外部處理機制，行業協會應與合作單位注重糾紛解決程序的公開與透明，確保每一個解決步驟合法、合理，保證消費者都能參與，以程序的公開與透明，最大程度的保證結果的公正。三是機制運行應以最大限度維護消費者合法權益為原則。由於保險合同信息的不對稱性、舉證不能等因素影響，大部分以自熱人存在的保險消費者在與保險公司發生爭議，往往較難維護自身合法權益，處於弱勢地位，所以建立實施保險合同糾紛外部處理機制可以考慮加大保險公司的責任與義務，儘量減少消費者維權所需的成本。

4.4公司應加強投訴工作自身建設

保險公司投訴處理工作水平的提高，除了上級公司、行業協會的大力支持外，機構自身也應加強建設，提高投訴處理工作能力。一是建立與消費者主動交流的平台。公司應建立與消費者主動的交流平台，及時瞭解消費者需求，通過在營業區域設置諮詢台、投訴處理專區，對外公佈公司負責聯繫方式等方式，及時幫助消費者解決面臨的問題，避免小事處理不當，引發的大矛盾，將矛盾糾紛化解在源頭。二是實行公司負責人投訴工作負責制。明確領導責任，建立投訴處理結果公司領導負責制度，外公佈公司領導接待日時間，加強保險消費者與公司負責人的互動交流，對注重公司本身投訴工作規劃，將投訴工作列入年度工作計劃，結合監管要求確定工作目標，提高投訴處理工作的目標性。三是投訴崗位設置應效用最大化。目前保險公司投訴崗位，普遍實行的是兼崗制度，在有限的人力情況下，投訴崗位的設置尤為重要，在規模較大，人員相對充足的公司，可以把投訴崗位設置在公司合規部門，發揮部門的法律專業優勢，保證處理結果的公正性。在機構人員較少的情況下，由公司負責人承擔投訴處理職能，保證投訴快捷處理，減少溝通環節。

致 謝

本論文是在老師的悉心指導和熱情關懷下完成的，在此予以衷心的感謝。他嚴肅的科學，嚴謹的治學精神，精準求精的工作作風，深深地感染和激勵着我。從課題的選擇到最終成搞，老師都始終給予我細心的指導和不懈的支持。在此我謹向老師致以誠摯的謝意和崇高的敬意。通過畢業論文的準備，使我對兩年的考試有了一個全面的綜合，能力和水平得到明顯的提高，感謝所有幫助過我的人。

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