醫院一級甲等標準評審自查報告（精選3篇）

醫院一級甲等標準評審自查報告 篇1

一、基本情況

我醫院佔地面積寬敞，有住院、門診和綜合功能三棟大樓，現設置牀位150張，下屬麻醉、普外、泌外、骨科、腫瘤、血透、內科、婦產、檢驗、影像、超聲、藥劑以及手術供應和門急診十四個科室，醫院行政職能科室健全，輔助科室到位，擁有大量萬元以上設備，配有設備齊全的全新急救車二輛。系一家功能配備相對完善的綜合醫院。

本院現有在崗人員二百餘人，其中專業技術人員157人，其中高級職稱 11人，中級職稱39人，初級46人，普通士員61；承擔本市及周邊縣市羣眾的公共醫療衞生服務，為全市十一個縣市的新型農村合作醫療定點醫院。

二、重點工作

近年來，我院院嚴格執行各類規章制度，-不斷強化服務水平，提升業務技能，探索醫院醫療服務一體化管理，努力促進我院標準化建設，使業務水平全面提升，服務功能迅速提高。

（一）公共衞生服務

我院歷來將公共衞生服務作為全院工作的重點，放在突出位置，不折不扣地全面貫徹落實，在具體工作中創出了特色，提升了服務質量，建立了一整套完善的規章制度和行之有效的辦事規程，公共衞生服務水平明顯提升。

（二）基本醫療

醫療質量是醫院發展的基礎。我院歷來把提高醫療質量作為提升醫院服務水平，和諧建院的根本。大力推廣適宜技術的應用，全面規範醫療行為，突出醫療質量管理和醫德醫風建設。

1、鞏固我院品牌科室優勢，全面發展其它科目醫療診治。

我院系一家有着近50年曆史的老牌醫院，微創治療和心內科等科室在廣大羣眾心目中一直有着較好的口碑，但是，我們沒有滿足於現狀，在不斷鞏固本院的幾大科室優勢基礎下，我們積極發展其它醫療學科，納精英、請賢才，添設施，不斷提高常見病診療技術，力求達到全面發展的效果。

2、規範檢驗、影像及超聲診斷程序，提升檢驗、診斷水平。

在保證各類設備正常運轉的前提下，嚴格按程序流程操作，規範書寫報告單，堅決杜絕不按程序操作的現象發生。目前，能開展各項臨牀檢驗、診斷服務，為臨牀提供真實可靠的依據，大大提升診斷的準確性。

4、嚴格控制指標，優化衞生服務。

以規範指標為前提，提升優質服務為目的，各種登記表，處方、病例書寫合格率達95 %以上，出入院診斷符合率達95%以上，影像診斷、放射診斷、B超檢查診斷、心電圖檢查診斷符合率95%以上。

（三）保障措施

1、以人為本，完善管理制度。

結合工作實際，不斷總結完善了行政管理制度、疾病預防控制工作制度、婦幼保健規章制度、藥品使用管理制度等，並嚴格執行。人員工資全額撥付，會計賬簿、憑證、報表符合會計制度。新農合、公共衞生經費專户、專賬管理。未發生護理、醫療、財務等事故。各類資料齊全，數據完整，歸檔整齊，管理完善。

2、完善綜合評價機制，促進醫德醫風建設。

將醫德醫風建設作為提升服務質量，改善就醫環境的根本，建立醫德醫風綜合評價機制，認真落實醫德醫風考核制度，嚴肅處理違紀人員，杜絕了大處方、過度檢查、過度治療現象的發生。

三、存在的問題

1、中醫適宜技術開展項目較少，中醫藥文化氛圍不足。

2、人才結構相對較欠合理，人才梯隊尚未完全形成。

3、職工自學氛圍欠濃。

四、下一步打算

在今後的工作中，我院將以這次評審為契機，努力在以下幾個方面提升醫院水平：

1、進一步抓好繼續教育，加大人才培養力度，探索建立跟師帶教制度，積極選送人員到高等醫院進修、學習；加大對中醫藥設備的投入；

2、加大中醫藥文化在羣眾中的宣傳。

3、不斷總結經驗，完善醫院績效考核機制，提高服務質量和效率。

醫院一級甲等標準評審自查報告 篇2

20xx年4月醫院根據上級下發的《北京市衞計委關於開展區醫療中心及基層醫療機構醫院感染專項督導的通知》，我社區衞生服務中心組織人員對各科室進行了認真自查。現總結報告如下：

一、自查結果

1.我院已經成立了醫院感染管理小組，全面負責醫院感染監控管理工作，制定了醫院感染三級管理體系，明確了各小組成員的崗位職責，制定了醫院感染管理制度、監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期或不定期在全院範圍內進行醫院感染監測。每月進行一次院感質控並有登記。

2.加強對重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、檢驗科、口腔科、婦科等科室的'感染質控工作。

3.嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌。並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作。

4.按照醫療廢物處置規範，與北京二清集團簽訂醫療廢物轉運協議，按照規範流程收集、暫存、轉運醫療廢物，並做好交接記錄，確保我院醫療廢物處理流程規範到位。

5.治療室、換藥室、注射室日常做好清潔衞生及空氣、物表消毒工作，並做好登記。工作中嚴格執行規章制度和操作流程，每月做好空氣培養工作。

6.口腔科嚴格遵守口腔科消毒規範及口腔科診療器械消毒隔離制度，做到一人一機，進入口腔內的所有診療器械必需達到一人一用一滅菌的要求，工作人員做好個人防護。

7.醫院感染管理小組對一次性醫療用品的採購、管理和使用後處理履行監督檢查職責。凡購入我院使用的一次性醫療衞生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標誌，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。藥庫建立登記賬冊，物品存放於陰涼乾燥，通風良好的物架處。一次性醫療用品使用後採取毀形消毒措施。

二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題

1.手衞生依從性不高

2.幹手設備不完善

3.缺少醫用織物管理制度

4.缺少醫院感染管理委員會會議記錄

三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：

1.進一步抓好宣傳教育、培訓工作，加強醫院感染的基礎知識及手衞生知識提高醫務人員手衞生依從性。

2.配備一次性幹手巾

3.制定醫用織物洗滌制度及管理制度

4.定期召開醫院感染委員會議，並及時進行記錄。

醫院一級甲等標準評審自查報告 篇3

根據信陽市衞生局關於印發《平安醫院建設實施意見》，我院在局黨委的領導下，組織全院所有醫務人員認真開展平安醫院創建工作。加強醫院基礎管理，提高醫療服務質量和技術水平，使醫患糾紛明顯減少；通過醫患糾紛調處機制的逐步完善，使醫患關係更加和諧發展，促進我鎮衞生事業持續健康發展。為了解此項工作開展情況，我院特組織人員進行了自查、自評，現在對自查結果彙報如下：通過此項工作的開展，我院的執業環境明顯改善。我院本年度開展了多項創建活動，並及時跟換創建活動宣傳欄的內容。我院定製有醫療衞生報，並且在相關的例會上及時發放給各村室。

1、我院每月自查醫療服務質量，院內醫務人員醫德醫風良好，基礎管理到位，極個別的醫務人員在醫療文書方面不是很規範，此項有待於提高。醫療服務方面，我院堅持“微笑服務”，一切以病人為中心的服務理念。我院還設有專門的導醫台，及時為患者排憂解難。對於醫療安全及醫療收費方面，嚴格執行上級有關部門的規定。藥品及醫療器械的管理也嚴格按照相關法律執行。嚴格實行手術分級及分類的.管理，並做好每一項的記錄工作。

2、我院沒有發生內部醫患糾紛、刑事案件、治安案件。對有關安全管理的措施落實到位。我院還組織人員對突發公共事件和突發公共衞生事件進行演練。並備有相關預案。

3、我院的內部保安組織仍需加強，此項工作做的還不是很到位。有待繼續提高，我院加強了與本地公安派出所的聯繫與合作。

4、我院成立的專門的小組定期對醫患問題進行排查，院務公開，對患者的合理要求，我們盡善盡美。尊重患者的相關權利，在有關方面獲得患者的書面知情同意方去執行。患者對我院的工作滿意度達95以上。

5、我院建立健全了以醫院為主體，以制度建設為核心的創建工作長效機制，備有醫療事故預防制度和處理預案並且一年舉行2次相關的法律知識講座，定期進行年度安全目標評估，召開醫療安全會議，並有相關記錄材料。