衞生院一甲綜合醫院評審情況反饋

一、醫院感染管理部分

1、亮點：手術室和分娩室清潔。

2、不足之處：

（1）管理人員未參加過醫院感染管理培訓學習，無上崗證；醫務人員醫院感染控制意識薄弱，相關知識欠缺。

（2）手術室和分娩室洗手設施及空氣消毒設施欠完善

（3）消毒容器及器械未嚴格執行《醫院消毒技術規範》

（4）未進行生物監測，無自查及持續改進措施。

（5）醫療廢物分類處置不完善

3、改進建議：

（1）加強醫務人員醫院感染控制相關知識培訓，提高基礎知識。

（2）進一步完善分娩室及手術室空氣消毒設施，認真執行《醫院消毒技術規範》；

（3）加強醫療廢物管理。

（4）加強質控督查、管理力度。

二、醫院管理部分

1、亮點：法律、法規、規章和診療護理常規文本齊全，培訓學習落實到位。

2、不足之處：

（1）職能部門負責人未參加管理知識培訓；

（2）醫院中長期發展未明確具體的目標和實施步驟，近期工作目標不明晰。

（3）應急物資儲備不齊。

3、改進建議：制定明晰的醫院中長期發展規劃，經職代會審議後組織實施。

三、感染性疾病管理部分

1、亮點：制度齊全、資料完整，按時完成傳染病培訓，專人負責傳染病疫情報告，報告率100%。

2、建議：完善出院病人督查工作。

四、後勤保障管理部分：

1、亮點：資料裝檔有序，制度職責健全上牆規範，標識醒目清楚，室內外衞生清潔舒適、地面明亮。設有後勤科並有後勤專職管理人員，後勤保障落實到位。

2、不足之處：無設備設施台賬及維護、維修、保養登記，有組織培訓、無培訓記錄。

3、建議：完善各項表冊登記和組織培訓記錄，加強後勤保障規範管理，確保臨牀工作正常運轉。

五、藥事管理部分：

1、亮點：有藥學專業人員，各種制度資料齊全、整潔、完善，藥品擺放整齊。

2、不足之處：藥庫、藥房面積不足，無除濕、防潮等設備、設施；無陰涼庫，温濕度登記記錄欠規範，藥品儲存條件不足；近效期藥品管理落實不到位；不合格處方比例高，抗菌藥物分級管理不到位；未開展抗菌藥物臨牀合理應用監督管理與評價。

3、改進建議：改善藥品儲存基礎設施建設；建議按《處方管理辦法》規範處方管理；嚴格執行抗菌藥物分級管理，建議開展抗菌藥物的監測與評價以及加強近效期藥品管理。

六、病人安全目標部分：

1、亮點：各種管理制度健全，資料規範，有序存檔。

2、不足之處：管理制度未完全落實到位，個別醫護人員對圍手術期管理工作流程熟悉程度差。

3、整改建議：科室人員應加強病人安全目標管理相關制度的學習，各種制度要真正落實到位，做到人人熟悉。

七、醫療質量體系及管理部分：

1、亮點：醫院質量管理組織齊全，各管理委員會人員構成合理，崗位職責明確，定期對醫療質量進行考核，有檢查、分析、整改措施及總結，資料完整，歸檔整潔。

2、不足之處：XX年來的持續性資料欠完善，無新技術應用檔案資料。

3、整改建議：醫院各管理委員會要繼續認真開展工作，發現問題及時整改，做好記錄並規範存檔，如有新技術開展，要做好相關檔案資料。

八、護理管理部分：

1、亮點：人員配置相對合理。

2、不足之處：思路不清晰，資料不齊，歸檔凌亂；無護理人員三基培訓、考核記錄；無護理質量考核、評價記錄；分級護理落實不到位；無危重患者護理質量檢查、反饋、統計記錄；搶救藥品、物品、儀器設備不齊全，未處於備用狀態，無定期檢查記錄。

3、整改建議：認真熟悉醫院等級評審標準與細則；完善護理管理組織；定期進行護理質量考核、評價；加強各項管理措施的落實；加強護理人員三基培訓、考核及搶救藥品、物品、儀器設備管理設備。

九、病人服務部分：

1、亮點：醫院流程清晰，健康宣傳開展好，病人可隨時獲得相關診療信息，患者就醫環境清潔舒適，各種警示及温馨標識規範，醫德醫風考評、病人投訴與糾紛處理工作細緻紮實。

2、不足之處：在架病歷中無病人病情評估；知情同意告知不到位；無專人負責壓力容器操作維護，操作人員無相關資質；病室病牀之間無布簾隔斷，不能很好保護病人隱私。

3、整改建議：按規定及時完成住院病人病情評估工作，認真落實知情同意告知制度，做好病人隱私保護工作。

十、 財務管理部分：

1、亮點：無

2、不足之處：財會人員屬兼職無資質；無成本核算，無成本效益分析；制定的年初工作計劃不符合醫院實際，年初預算不詳細，缺少年末財務分析；沒有對重大經濟事項的決策和實施權限實行分級負責制度，沒有重大經濟事項的決策與實施跟蹤記錄，重大經濟事項的集體討論缺少參會人員簽字；沒有醫院內部價格管理制度，雖然有兼職醫藥價格管理人員，但未建立醫藥價格管理人員崗位職責；缺少藥品及耗材招標相關資料；價格公示牌懸掛過高，字體過小，無法看清。

3、整改建議：按規定配備相關具備資質的財會人員，根據醫院的實際情況制定詳細的工作計劃及年初預算，並進行有效的年末財務分析；完善重大經濟事項集體討論制；建立醫院內部醫藥價格管理制度，並建立醫藥價格管理人員崗位責任制；完善藥品及耗材招標相關資料；醫藥價格公示要求醒目清楚，便於病員知曉。

十一、 醫療質量部分

1、 亮點：核心制度及各項規章制度完善、齊全。

2、 不足之處： 對核心制度的知曉率不熟悉，門診病歷、住院病歷中核心制度落實不到位，無上級醫師查房記錄，病例特點不突出，與體格檢查互相拷貝，診療計劃欠規範（必要的輔查資料無）。

3、 整改建議：加強業務的開展和核心制度學習並落實到位，加強急診急救設備的操作訓練，規範病歷書寫。

十二、醫院功能與任務部分

1、 亮點：完成政府指令性任務100%，公益性社會活動開展較好；各種資料齊全。

2、 不足之處：科室配備欠規範，少數醫護人員對心肺復甦術欠熟練。

3、 整改建議：加強科室建設，加強業務學習。

十三、醫技管理部分

1、亮點：各種管理制度健全，落實到位，培訓學習記錄完整。

2、不足之處：質量缺陷記錄、分析及改進等相關資料欠完善。

3、整改建議：認真分析檢驗及影像質量缺陷並加以整改，規範記錄。