醫院自查整改報告（精選3篇）

醫院自查整改報告 篇1

盤龍區衞生局醫政科：

20xx年12月14日下午，盤龍區民營醫院專家評審組蒞臨我院對20xx年度工作進行指導和檢查。通過專家組認真細緻的檢查，首先對我院工作給予了充分的肯定，評審專家組認為，我院雖然是疼痛專科醫院，但是工作做的還是比較完善和規範的。同時也對我們的工作提出了許多寶貴的意見和要求。如：病房管理的三級制度不健全、病歷的首次病程記錄無體現、病案的管理需進一步加強、醫患溝通不完善、護理管理工作也存在着不足、高壓設備設施管理制度的不健全等。針對存在的這些問題，院領導高度重視，在第一時間內組織院內相關人員對存在的問題逐條進行分析討論，並責任到人，召開全院職工大會，強化認識，深刻理解這次民營醫院評價活動的重要意義，為了更好更快的提高我們的管理水平及醫療技術水平，讓醫院在競爭中更好的發展，現將整改情況報告如下：

一、加強醫德、醫風教育、加大醫護人員基礎知識及醫療水平和護理質量管理，全面提高醫療服務質量水平，一切以病人為中心，真正做到：

1、用心傾聽用心傾聽病人主訴，就診經歷、現病史，從而可以判斷病因所在。

2.細心診斷將檢查、主訴、情況客觀的全面告訴患者，哪裏存在問題，存在什麼問題，作出初步診斷並告知患者。

3.耐心解答醫生應從專業角度細心、仔細解答病人的問題，如：頸椎病不盡快治療，將會影響患者的工作和生活。

4.精心治療治療方案可以根據病人病情設計多種治療方式，由患者自由選擇，最終醫生向患者闡述何種方案對患者治療效果最佳，這樣可以避免患者造成不必要的經濟損失。

5.熱心服務醫生、護士在對患者手術、護理過程中視病人如親人，用心感動患者，讓患者相信醫院、醫生及護士。

6.衷心祝福當患者出院離開醫院時，醫生護士要對患者説：“祝你早日康復，您有任何疑問可與您的主治醫生、主管護士聯繫，我院24小時熱線服務。”

二、護理部要進一步健全各項護理工作制度，加強醫患溝通，完善配置各種搶救設備和藥品：

1、加強護理人員“三基三嚴”基本知識培訓，嚴格執行“三查八對”制度。全面提高醫療服務質量，以病人為中心，兢兢業業服務於患者。

2、進一步建立健全院內控感的各項規章制度，做好各項消毒工作，完善台帳記錄。特別要加強醫療廢物的分類管理，真正做到院內無交叉感染，讓病人放心，職工放心。

3、按照雲南省衞生廳護理質量管理規定完善我們護理質量管理規章制度，如：識別病人身份，要有兩種以上識別方式；高危藥品有標識，高危設備設施的管理及操作，要落實崗位責任制，並做到持證上崗，真正做到各項工作有章可循。

三、 做好後勤保障工作，進一步加強醫源性污水處理工作的管理，嚴格按污水處理操作規程，規範操作，真正做到不達標不排放，並做好相關記錄。

通過這次評價檢查，使我們看到了院內工作中存在的不足，我們一定虛心接受專家們提出的批評和建議、認真總結、積極整改，更加完善醫院的各項管理工作。

我們疼痛醫院是昆明市唯一一家疼痛專科醫院，面對殘酷的市場競爭，品牌已成為企業利潤的重要源泉，也是企業核心競爭力的重要表現，否則將在競爭中被淘汰，我院將借這次民營醫院評價活動的東風，以這次評價整改工作為動力，通過這次評價整改的契機，規範引導，把我院辦成一個有規模、有質量、有技術、有品質的規範化民營醫院。

昆明民康頸腰疼痛醫院

20xx年12月16日

醫院自查整改報告 篇2

監局：

貴局於20xx年5月26日對我院進行了雙隨機檢查，檢查中發現我院存在以下問題：

1、預檢分診制度未建立落實；

2、依法執業工作未到位；

3、放射防護不到位；

4、從事放射工作人員未進行健康體檢、放射防護培訓及個人劑量檢測。

我院在接到書面整改通知後，林院長高度重視，立刻對照監督意見書，對我院各方面存在的問題進行了督促整改。現將整改措施報告如下：

一、建立落實預檢分診制度，將預檢分診和導診分開；認真完善門診日誌要求登記內容一定要齊全。加強醫院內部管理，建立健全各項規章制度，落實各項醫療核心制度和傳染病防控工作制度。規範人事管理，完善專業技術人員檔案，加強依法執業工作，按照《執業醫師法》《執業護士法》等法律法規的要求，要求醫、護、藥、技人員必須持證上崗。

二、對醫療廢物處置及傳染病防治工作進行常態化管理；

1、建立健全醫療廢物管理組織及管理制度。

成立醫院醫療廢物管理工作領導小組，小組成員包括醫務部門、護理部門、感染管理科、總務後勤及各臨牀、醫技科室的負責人。明確各部門工作職責，實行分級管理責任制。重新梳理醫療廢物管理的各個環節和細節，進一步健全我院醫療廢物管理制度。建立醫療廢物管理責任制，明確醫院院長為我院醫療廢物管理工作的第一責任人，全面負責醫院醫療廢物管理的領導工作。

2、完善醫療廢物處置工作流程。

根據《醫療廢物管理條例》相關法律法規的要求，結合我院實際情況，制定了《鉛山衞東醫院醫療廢物處置流程圖》，並張貼於各醫療廢物產生科室醒目位置處。規範、指導各科室按照《醫療廢物分類目錄》的要求，對醫療廢物進行分類、收集、處置等管理。為醫療廢物處置工作人員配備工作服、手套、口罩、帽子等防護用品，以保障相關工作人員的職業衞生安全。

三、放射管理整改措施

1、加強領導，完善管理組織及管理制度。

成立了輻射安全與防護領導小組，由院長全面負責輻射安全防護領導工作，進一步加強領導、落實責任；制定輻射安全保衞制度，指定專人負責射線裝置管理，落實安全責任制；制定並及時修訂輻射安全管理規定、X射線機運行安全操作規程、防護與安全設備維護與維修制度、個人劑量監測規定、輻射工作人員培訓管理制度、輻射工作人員個人劑量管理制度、輻射事故應急方案等。設置放射防護管理機構，配備專（兼）職的管理人員，負責放射診療工作的質量保證和安全防護，制定並落實放射診療和放射防護管理制度、對本單位《放射工作人員證》中個人劑量監測、職業健康體檢等項目信息及時記錄並管理。

2、強化防護措施，保障診療安全。我院嚴格按照要求在放射診療工作場所設置電離輻射警告標志和工作指示燈，配備工作人員和受檢者個人防護用品，並按規定使用。要求工作人員嚴格執行《受檢者防護制度》。放射診療設備和放射診療工作場所每年由市級以上衞生行政部門資質認證的檢測機構進行一次狀態檢測和放射防護檢測，以保證影像質量和防護安全。進一步落實放射工作人員上崗前進行放射防護和有關法律知識培訓，經崗前職業健康檢查合格，辦理《放射工作人員證》，方可從事放射工作。放射工作人員上崗後定期進行放射防護和有關法律知識培訓，定期進行職業健康檢查。放射工作人員正確佩戴個人劑量計，並按期進行個人劑量監測，建立並終生保存個人劑量監測檔案。以上措施多措並舉，即有效地避免了受檢者不必要的意外照射，又很好地保護了我們工作人員的身體健康。

20xx年5月27日

醫院自查整改報告 篇3

20xx年6月3日，縣衞生局衞生監督所組織專家組對我院申請執業校驗進行現場審查。針對專家組審查反饋存在的問題，我院領導非常重視，於x月x日召開全院中層幹部會議，對執業校驗審查存在的問題逐一進行分析，並提出有針對性的措施，把整改措施落實到各職能部門及科室。收到縣衞生局發出的《醫療機構執業校驗審查報告書》後，針對報告中提出的主要問題，我院再次於6月6日組織全院中層幹部召開專題會議，針對存在的問題制訂切實可行的整改計劃、實施方案，明確責任人及完成時間。現將整改計劃、實施方案報告如下：

一、醫院基本建設情況

（一）存在問題：我院在基本建設方面存在的主要問題是高級人才過少，外科、婦產科、兒科未能按要求配備副高職稱以上醫師。

（二）原因剖析：我院評級僅為一級醫院，與鄉鎮醫院同級，受各方面條件所限，吸引高級職稱人才前來加入有一定的難度。儘管我院已經想方設法從社會上引進更多副高以上職稱的人才，但仍然很難滿足高級職稱人才所需的條件。至今為止，僅內科配備有副高職稱以上醫師一名。

（三）解決辦法：

一是不斷擴大醫院規模，使業務量進一步提升，力爭提高醫院評級，向二級甲等醫院看齊，不斷完善醫院軟硬件設施，提高引進人才的待遇，創造吸引高級人才加入的條件，爭取從社會上招聘更多的副高職稱以上醫師；

二是繼續加大人才培養力度，力求從醫院現有中級職稱人才中培養出副高職稱以上的人才。對此，我院制定了職稱級別提升獎勵方案，鼓勵外科、婦產科、兒科具有相應資質的醫師參加晉升副高級職稱考核，對通過副高職稱的，我院將給予一定的資金獎勵。

二、設置審批及執業行為管理

（一）存在問題

1、在我院執業的部分醫務人員沒有及時辦理執業地點變更註冊，個別護理人員無執業證執業。

2、各科門診日誌登記不規範。

3、缺少當年度培訓計劃、培訓記錄。

（二）原因剖析

1、未能及時辦理執業地點變更註冊的人員，系由於20xx年前和20xx年後的執業檔案不一致所致。在執業地點變更的問題上，我院領導非常重視，多次派專人到市、區衞生行政部門為未辦理變更的醫務人員辦理執業地點變更手續，但變更需要一定的時間。

個別護理人員無執業證執業的問題，這些無執業證的護理人員是護理專業畢業生，目前在我院實習，只允許其在有證護理人員的帶領下跟班學習，因個別同志請假，要實習生頂班。

2、關於各科門診日誌登記不規範的問題，這是我們在日常管理工作中做得不到位的地方。

3、關於缺少當年度培訓計劃、培訓記錄的問題，我院已制定有醫務人員培訓制度及總體的醫務人員培訓計劃，並做到每季度由院領導組織全體醫務人員集中培訓一次，進行醫療管理法律法規、規章、常見傳染病、多發病等共性知識的集中培訓，每月由各臨牀科室、醫技科室自行組織所屬醫務人員集中進行業務培訓一次，並不定期組織全員專題講座，由本院業務骨幹或外請專家進行授課。但未能嚴格按照制度的要求去做好全年培訓計劃和每次的培訓簽到、筆記記錄，很多的培訓也僅限於講師講授的形式，沒有進行相關的考試。

（三）整改方案

1、對於沒有辦理執業地點變更的醫護人員，我們將盡快辦理變更手續，於8月底前辦理完畢。

2、加強門診工作的管理，完善各科門診日誌。

3、完善年度培訓計劃，進一步加強各項專題的學習，特別是法律法規專題學習。完善培訓後的總結、討論以及考核，做好每次的培訓簽到、培訓筆記、學習討論及培訓考試，並形成專門歸檔的資料。

三、醫院管理

（一）存在問題

1、信息無專人管理，無工作總結。

2、壓力容器缺使用證。

3、供應室門口消防栓缺水管袋。

4、手術室毒麻藥品（）無領取及使用登記。

（二）原因剖析

1、科室設置不足，部分工作未能跟進。

2、安全意識有待加強。

（三）整改方案

1、我院尚未成立專門的信息科，目前信息主要由院辦公室集中管理。對此，我們將在8月底前成立信息科，安排專人負責信息管理工作。同時我們將努力跟進，確保任何重點工作不落下，儘快作出工作總結。

2、壓力容器剛剛購置，使用證正在辦理之中。我們爭取在最短時間內完善壓力容器資料，完成使用證的辦理。

3、在月底前補齊完善所缺的消防設施，樹立安全意識，加強消防知識的學習、培訓。

4、加強對毒麻藥品的管理，完善領用登記制度，所有毒麻藥品的領用都必須由執業醫護人員親自領取，並登記造冊、做好存檔。對已領取未用完的毒麻藥品，依照規定的程序對其進行銷燬。

四、醫療、預防保健管理

（一）存在問題

1、質量考核評價、反饋、整改工作記錄以及質控結果上報記錄資料不齊全；未制定單病種質量控制方案，無工作記錄。

2、病歷不達到三級查房。

3、處方書寫不規範，一張處方使用多聯抗菌藥物；不按規定要求書寫中文；處方部分無調配、審核。

4、病歷書寫部分不合格。

（二）原因剖析

1、對院內感染的預防規範化缺乏認識和學習。

2、缺乏醫療法律、法規的學習。

（三）整改方案

1、對質控方面的問題，我們將作如下改進：

（1）在7月底前制定符合我院實際的內部監控制度及監控方案；

（2）在7月底前制定完善室內、室間質控工作方案；

（3）在日常管理中做好質量考核、評價、反饋、整改工作記錄，對質量檢查中存在的問題及時反饋，將整改情況上報質控科。質控科要做好資料的收集、管理、歸檔工作。

（4）在7月底前制定單病種質量控制方案，並按照方案要求做好工作記錄。

2、嚴格落實三級查房制度，並做好查房記錄。

3、嚴格規範處方的書寫，按要求使用規範的中文藥物名稱，不再使用不規範的英文、數字縮寫；嚴格遵守衞生部制定的抗菌藥物使用標準，在7月底前組織一次有關衞生部制定的用藥原則的專題培訓，考核合格後方能上崗；嚴格執行用藥原則，杜絕一張處方開多種抗菌藥物的現象。嚴格處方的調配、審核，相關人員要簽名。

4、狠抓病歷書寫問題，規範病歷的書寫，要細緻、耐心、反覆檢查，杜絕疏忽大意。我院將對各科室病歷書寫進行全面的大抽查，對病歷書寫不合格的人員，在7月底前組織進行集中培訓，經考核合格後方能上崗。

這次執業校驗檢查出的問題，為我們敲響了警鐘，讓我們深刻認識到我們的工作還存在着諸多不完善之處。今後，我們將繼續努力，更加嚴格要求自己，規範管理，改變以往不良習氣，改進我們的服務工作，加強相關知識的培訓學習，提高我們的綜合素質，以適應當前醫療衞生工作的要求。