健康檔案督查工作報告大綱

為切實加強我縣健康檔案工作。確保國家公共衞生服務項目落到實處。根據衞生局安排。衞生局組織人員通過聽取彙報、查閲文件資料、隨機抽查和現場核實等辦法對全縣17所衞生院和社區衞生服務中心、中醫院的健康檔案工作進行了檢查，從檢查結果來看：全縣健康檔案建檔工作總體情況是好的絕大部分衞生院認真落實了衞生局的工作部署，制定了工作方案，明確了工作目標與責任，積極推進和組織實施，健康檔案建檔工作取得了良好效果。但是各衞生院普遍存在一些問題，主要表現為：

粗心大意，不看後邊單位，亂填寫數值，導致出現了常識性的錯誤，1書寫不認真。如：將人的身高填寫為1.65cm,填寫內容不細緻、不認真。體重填寫為150kg等。一些健康檔案項目填寫不齊全，責任醫師未簽名，未作健康評估和指導等。個別建檔人員書寫字跡潦草，亂塗亂改，結果連自己都不認識。

2結論和意見不專業。如：血壓100/80診斷為高血壓，對專業知識掌握不夠準確導致出現了大量的錯誤。160/100診斷為正常（正常人血壓小於140/90對冠心病病人的建議是注意休息與勞累”對有的病人建議是經常服藥”有的則是對主要健康問題寫成離婚、喪偶，有的則是吸煙、酗酒等等，專業判斷和定義不準。

3編造痕跡較明顯。坐在辦公室編信息。體檢表和基本信息表數據不一致。如：體檢表上身高、體重分別為170cm65kg,部分建檔人員未能真正入鄉到户開展基本信息收集工作。基本信息表上確填寫的178cm,50kg.將8歲小孩的身高填寫為65cm將好多農村60多歲的婦女身高均填寫為175cm,甚至一家3口人婆婆、兒子、媳婦三人身高均為170cm入户調查時真實情況與健康檔案所填內容出入較大，如健康檔案上對某65歲以上老人填的視力為1.5但在詢問病人及家屬時卻告知有白內障，幾乎失明。

4重點對象管理不到位。有的已經編造全年都已經隨訪，有些對特殊管理人羣隨訪不及時。個別單位甚至未開展隨訪。未開展35歲以上首診量血壓，對所有體檢人羣未開展血糖篩查，至使高血壓、糖尿病、癲癇、重性精神病等發現率低，健康體檢在很大程度上走了過場，沒有排查出重點管理人羣。

整改要求：

1把質量放在首位。各個衞生院的數量任務已基本達到要求，從總體情況看。存在核心問題是要提高質量，質量上下功夫。各單位要對健康檔案管理人員和建檔人員進行統一培訓，就有相關指標認識不統一、填表口徑不一致、有關健康知識和醫療知識等及時進行培訓，力求檔案的質量和信息的準確。

2把重點管理對象做紮實。重點管理對象是做好健康檔案工作的核心內容。這些管理對象不僅要保證所採集信息與實際情況相符合，而且後續的隨訪工作要保證落實。國家公共衞生服務規範公共衞生服務的標準和規範文件，各衞生院要嚴格按照《國家公共衞生服務規範各單位登錄衞生部或衞生廳網站下載）做好各類重點人羣的管理，確保健康檔案和相關公共衞生服務符合國家要求。

3要解決好相關健康問題概念模糊的問題。主要健康問題有國際標準。就是icd10國際疾病標準編碼，各單位在建立健康檔案時，必須嚴格按照icd10國際疾病標準編碼確定個人健康問題，並填寫相關標準編碼，特別要指出的主要健康問題一般是指icd10國際疾病標準編碼中的一至十九項，象吸煙、酗酒、離婚、喪偶等問題，icd10國際疾病標準編碼中的第二十項已經很明確，指影響健康狀態和保健機構接觸的因素，如果一個管理對象確實再無一至十九方面的問題，就如實填寫“吸煙的問題”酗酒的問題”等標準説法，不能對管理對象的主要健康問題視而不見，卻對影響健康的因素卻一一記錄在案。

4明確整改時限。紮紮實實進行查漏補缺和整改完善，希望各單位集中利用一到兩個月時間對已經建成的健康檔案來一次全面的回頭看。報經衞生局驗收合格後再進行新一輪建檔工作。以後仍然胡編亂造、老問題沒解決，新問題仍層出不窮的健康檔案要推到重來。

5要明確責任。城鄉居民健康檔案是公共衞生服務的重要內容之一。要對本單位建立的檔案進行審核把關，既要掌握工作進度，又要把關檔案質量。公衞科負責人是健康檔案的質量控制責任人，相關建檔體檢工作和填表及電子檔案錄入人員是直接責任人，各單位要明確院長、體檢人員、填表人員、檔案審核人員和電子檔案錄入人員及公衞科長的責任，制定相關的獎懲措施，要同績效考核掛鈎，同評優選先掛鈎，作為兑現年度工作獎罰的依據。