安監局關於城區建設事故調查報告

5月4日中午12點左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(雲p:13531)運送紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新城區，在新區建設住宅二期工程30棟旁卸紅磚時，由於車輛後輪負荷太重，引起車輛後輪下陷，自卸車不能順利卸出車內的磚塊，司機就擅自安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由於後車門未處置穩當，造成後車門下落，擊打到下磚的農民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項目部接到電話後，立即啟動安全事故應急救援方案及時組織人員把傷員送到寧蒗縣醫院，由於傷勢較重，醫院全力搶救無效死亡。

12點37分，劉立國打電話到寧蒗縣工程安全監督管理站報案，稱工地上一人被下磚的車門打着了，在送往醫院搶救，不知道是否死亡。接到報案後，縣建設局分管安全的領導徐禮芳及安全監督站的兩位同志李金峯和楊志平趕到事故現場進行現場勘查；同時安監局的楊新紅副局長、毛應國、楊凱龍及大興鎮派出所的楊祖所長等單位同志到了現場，全面展開了“5&8226;4”安全事故的調查工作和善後處置工作。下午，縣人民政府和軍強副縣長進一步做了批示。5月5日上午9：00時左右，縣安監局召集了監察局、建設局、大興派出所、工會等有關部門，成立了事故調查組進行調查，經過現場勘查，證人詢問、查看四川省瀘州市建設工程公司各種資質證書和安全管理機構、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調查清楚，現將事故調查情況報告如下：

一、事故發生的背景情況

四川省瀘州市建設工程公司是經縣人民政府招商引資到寧蒗開發寧蒗新區建設的施工企業，具有《建築施工資質證書》、《安全生產許可證書》等，安全生產機構和管理制度健全。發生事故的車輛雲p:13531是磚廠自派的，運紅磚到工地上賣磚給四川省瀘州市建設工程公司，與四川省瀘州市建設工程公司沒有簽訂安全生產責任狀。該車車主是楊文華，與司機李勇（身份證：533224198602162117）是屬舅侄關係.

二、事故發生的經過

5月4日中午12點左右，雲p:13531自卸翻斗車運紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新區開發建設住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時，由於車輛後輪負荷太重，引起車輛雲p13531後輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內的磚塊，就安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由於上翻的後車門未處理穩當，造成後車門下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項目部接到電話後，立即啟動安全事故應急救援預案及時組織人員把傷員送到縣醫院，經醫院全力搶救，由於傷勢較重，搶救無效死亡。同時報告給安監局、建設局、大興派出所等有關部門。

三、事故造成的人員傷亡和經濟損失

“5&8226;4”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號：533224196710201356屬四川省瀘州市建設工程公司農民工；李學華，彝族，輕傷，現已經出院，屬四川省瀘州市建設工程公司農民工。事故造成的經濟損失約30萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

根據《生產安全事故和調查處理條例》的規定和《企業職工傷亡事故分析規劃》的要求，“5&8226;4”安全生產事故發生的原因如下：

一、直接原因

1、運磚車輛雲p:13531的駕駛員李勇違章指揮，違章

作業；

2、死者沙爾哈和同夥違反操作程序，違反勞動紀律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內的磚塊時，沒有固定好後車門，就在後車門下作業，造成後車門下落，並擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。

二、間接原因

1、寧蒗縣建設局對該建築企業監管不到位，存在監管漏洞和盲區；

2、四川省瀘州市建設工程公司對該公司所僱用的農民工安全教育不到位，該公司農民工缺乏必要的安全知識，安全生產意識淡薄，缺乏自我保護意識，這是造成事故的根源所在。

三、事故性質

通過調查、取證後認定：5月4日上午12：00時左右發生在寧蒗縣新城區二期工程事故屬違章指揮、違章違規作業造成的安全生產責任事故。

四、事故責任的認定及對事故責任人的處罰

四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部有規範的安全生產管理制度，但沒有按制度對現場的施工作業進行認真的管理、指揮和監督，在此次事故中負次要責任，根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設工程安全生產管理條例》第六十六條之規定，對四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部處以罰款壹萬元人民幣。

沙爾哈及同夥違反勞動紀律，在沒有支撐穩定好後車門的前提下進行作業，造成生產安全事故，負事故的主要責任，但因沙爾哈已經死亡，同夥屬於弱勢羣體，其處罰由四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部承擔，不再對其進行處罰。李學華等人重返生產一線前需要接受縣建設局安全生產知識教育和培訓，提高安全生產意識。

六、事故防範措施和建議。

1、建議縣建設局加大對建築施工企業的監管力度，結合“全縣安全生產隱患集中排查整治專項行動”對建築施工行企業業現場管理混亂、企業從業人員安全生產意識淡薄、違章指揮、違章作業現象嚴重等現狀，進行一次清理和整頓，嚴厲打擊現場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕“5&8226;4”事故相類似的事故再次發生。

2、“5&8226;4”事故的發生，暴露了該企業對作業人員管理混亂，監管不到位，特別是設備和人員監管不力，通過對“5&8226;4”事故的認真分析，特提出以下整改建議：

（1）明確內部安全管理分工和職責；

（2）健全內部安全生產規章制度；

（3）把安全生產責任落實到人；

（4）加強現場安全管理和設備檢修；

（5）加強安全生產知識的教育和培訓。

（6）加強施工現場的封閉管理和人員來往登記制度。

（7）對原材料的往來管理進行專人指揮，並跟蹤督促落實。

（8）對施工現場的臨時用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現場等部位加強管理。

調查組成員簽字：