撤銷行政許可決定書

文號：___________

____________ (被許可人姓名或者名稱)：

你(你單位)於_____年_____月_____日經本機關(或作出准予行政許可決定的下級機關名稱)審查決定準予行政許可取得的_____(行政許可事項名稱)，經調查核實，存在《中華人民共和國行政許可法》第六十九條第 款第_____項(及其他有關法律、法規、規章)規定的下列情形(寫明依法應予撤銷行政許可的具體情形和理由)： ……

根據《中華人民共和國行政許可法》第六十九條第_____款第_____項(及其他有關法律、法規、規章)的規定，本機關決定撤銷你(你單位)已取得的_____(行政許可事項名稱)。(依據《行政許可法》第六十九條第一款撤銷行政許可，依法應予賠償的，同時寫明)

請你(你單位)自收到本決定書之日起_____日內，持原行政許可證件到_____(本機關或者作出准予行政許可決定的下級機關名稱)辦理有關手續。

如對本決定不服，可以自收到本決定書之日起六十日內，依法向_______________(行政複議機關名稱)申請行政複議，也可以在三個月內依法提起行政訴訟。

(本機關行政許可專用章)

______年______月______日

(注：如本決定繫上級司法行政機關作出的，則應抄送作出准予行政許可決定的下級司法行政機關)