選區（投票站）選舉鄉代表情況表

______選區（投票站）選舉鄉代表情況表

選舉日期：200*年*月*日

選區總人口數

應到選民數

參 選 選 民 數

合計

男

女

合計

男

女

到會

代票

流動投票

合計

佔應到人數％

候 選 人 得 票 數

姓名

發出選票(張)

收回選票(張)

有效票(張)

贊成票(張)

反對

票(張)

棄權票(張)

是否當選

主持人: (簽字) 監票員: (簽字)

計票員: (簽字)