醫療制度大全

分級護理制度

病員入院後由醫師根據病情決定護理等級，下達醫囑。

一、特級護理

(一)病情依據

1、病情危重，隨時需要進行搶救的患者。

2、各種複雜或新開展的大手術後的患者

3、嚴重外傷和大面積燒傷的患者。

(二)護理要求

1、除患者突然發生病情變化外，必須進入搶救室或監護室，根據醫囑由監護護士或特護人員護理。

2、嚴密觀察病情變化，隨時測量體温、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準確記錄24小時出入量。

3、制定護理計劃，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情變化。

4、重症患者的生活護理均由護理人員完成。

5、備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴格執行無菌操作規程。

二、一級護理

(一)病情依據

1、重症患者、各種大手術後尚需嚴格卧牀休息以及生活不能自理患者。

2、生活一部分可以自理、但病情隨時可能發生變化的患者。

(二)護理要求

1、隨時觀察病情變化，根據病情，定期測量體温、脈搏、呼吸、血壓。

2、重症患者的生活護理應由護理人員完成。

3、定時巡視病房，隨時做好各種應急準備。

三、二級護理

(一)病情依據

1、急性症狀消失，病情趨於穩定，仍需卧牀休息的患者。

2、慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。

(二)護理要求

1、定時巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規給患者測量體温、脈搏、呼吸、血壓。

2、協助、督促、指導患者進行生活護理。

四、三級護理

(一)病情依據

生活完全可以自理的、病情較輕或恢復期的患者。

(二)護理要求

1、常規為患者測體温、脈搏、呼吸、血壓。

2、定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態。

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

二、會診由科主任或主任醫師(副主任醫師)主持，召集有關人員參加，認真進行討論，儘早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

四、主管醫師應作好書面記錄，並將討論結果記錄於疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄於病程記錄中。

死亡病例討論制度

一、死亡病例討論必須在病人死亡後一週內進行，不得超過兩週。

二、死亡病例討論由科主任主持，討論結果要詳細記錄在專用本上，由科主任決定收錄於病案中的內容。

三、討論內容包括：患者死因、評估及診治搶救的過程、經討論確認在診治及搶救過程中存在明顯缺陷時，討論記錄應上報辦公室，必要時進行院死亡病例討論。

四、死亡病例討論記入病歷部分按死亡病例討論格式書寫。

會診制度

一、會診主要是解決患者的診斷與治療。凡遇下列情況，應及時申請會診：疑難危重病例需要有關科室協助診治;危急病人需要及時搶救;重大手術前因病情複雜，涉及專科知識，需要提供諮詢或協助;醫療糾紛需要分析判斷;錯收病人或有合併症，需要轉科治療等。

二、科間會診由經治醫師提出，主治醫師決定，填寫會診申請單，提出會診要求和目的，送往會診科室。應邀科室會診醫師應是主治醫師或高年資住院醫師、急診會診可由經治醫師申請，在會診申請單上註明“急”字，特別緊急或搶救性會診可用電話邀請，應邀科室會診醫師可以是住院醫師或主治醫師，實習進修醫師一律不得單獨應邀會診。會診時經治醫師陪同，必要時主治醫師參加。如病人需要專科特殊檢查，經治醫師應親自參加協同檢查。

三、一般會診，應邀醫師應在一天內完成。急診會診，被邀科室醫師必須突出“急”字，及時會診，不得藉故延誤。必須隨請隨到。

四、科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關人員參加，與會人員廣泛討論，對已決定的診療方案，經治醫師必須服從，認真執行。

五、院內會診：由科主任提出，經醫務科同意，並確定會診時間，通知有關人員參加。會診時一般由申請科主任主持，業務副院長和醫務科長參加，經治醫師做好會診記錄。

六、院外會診：本院不能解決的疑難病例，由科主任提出，醫務科同意報請業務副院長，由醫務科與有關醫院聯繫，確定會診時間，會診一般由申請科主任主持，業務副院長、醫務科長參加，經治醫師做好會診記錄。

七、科內、科間、院內、院外的集體會診，經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和診記錄，會診時要詳細檢查，發揚技術民主，明確提出會診意見，主持人要進行小結，認真組織實施。

首診負責制制度

一、首先接診的科室為首診責任科室，接診醫師為首診責任人。

二、首診醫師對病人進行初步診斷，並做出相應處理，不允許任何推諉或變相推諉現象。

三、遇到需要急診搶救的危重病人，應就地搶救治療;如設備、條件有限，首診醫師在應急對症處理的同時，與上級醫院或120聯繫，並護送病人到上級醫院。

四、遇危重、疑難病人處理困難時，應及時請上級醫師會診、它科會診，或轉診，並上報業務主管部門。

五、 病人病情涉及多個科室，原則上首診科室先處理，必要時請其他科室協同處理，各科室經治醫師均應詳細記錄處理經過。

六、病人因病情需要住院或觀察室留觀，門診醫師須與有關科室醫師取得聯繫並做好交接，以保證醫療安全。危重病人進行檢查、轉科、留觀、住院，均需有醫護人員護送。

七、因病情需要轉院治療的病人，嚴格按照雙向轉診制度執行。

八、病人病情變化或需要進行特殊檢查治療時，醫生必須盡到告知義務。

三級醫師查房制度

一、醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師(或副主任醫師)、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

二、上級醫師查房時，下級醫師要做好準備工作，如病歷、影像學檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情並提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，並做出明確的指示。上級醫師的分析和處理意見，應及時記錄在病程記錄中，並請上級醫師簽名。

(一)主任、副主任醫師查房，應有主治醫師、住院醫、護士長等有關人員參加。住院期間，對一般病情的新入院患者，首次查房應在其入院1周內完成。對危重患者副主任醫師以上人員應即時查房。

(二)主治醫師查房對一般病情的新入院患者，首次查房應在其入院24小時內完成，每週至少2次，應有住院醫師及有關人員參加，由住院醫師負責記錄和落實診療計劃。對危重患者應隨時查房，但至少不少於2次。

(三)住院醫師對所管患者要全面負責，對一般患者每日至少查房1次，危重患者隨時觀察病情變化並及時檢查處理，執行上級醫師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，彙總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結果，出現情況及時報告上級醫師，負責檢查醫囑執行情況。

三、查房內容

(一)科主任、主任醫師查房應及時解決疑難病例的診斷和治療;審查對新入院、危重患者的診斷、診療計劃和重大手術的適應證及術前準備情況;決定患者出院及轉院等;進行必要的教學工作，包括對各級醫師的指導，重點幫助主治醫師解決在診療中未能解決的問題;抽查醫囑和護理執行情況及病歷書寫質量。

(二)主治醫師查房要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉院標準進行判斷並及時上報上級醫師或科主任。對下級醫師的病歷書寫和病程記錄進行檢查，及時發現問題並給予具體幫助和指導，檢查醫囑執行情況。

(三)住院醫師查房要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術患者，同時有計劃地巡視一般患者。審查各種檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查和治療意見。聽取患者對治療和生活方面的意見並提出建議。負責修改實習醫師書寫的病歷，幫助實習醫師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫師要詳細記錄上級醫師的診療意見，認真執行上級醫師的指示，並及時向上級醫師報告。負責書寫病歷相關內容，要求對危重患者隨時檢查並記錄。

術前討論制度

一、凡重大、疑難、新開展手術，均需進行術前討論，一級急診手術也要在術前準備時，由手術負責醫師召集有關人員進行必要的討論。術前討論由科主任或主(副主)任醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長及有關人員參加，新開展的手術邀請醫務科負責人蔘加

二、術前討論時經治醫師應做到對術前討論患者準備必要、充足的材料，包括化驗、造影、CT等。重點的介紹病情，並提出自己或專業小組的診斷及治療方案。必要時檢索有關資料。

三、術前討論的內容包括：診斷、手術適應症、手術方案、術中術後併發症、意外以及防範處理預案、術前準備、麻醉方式、術後觀察事項、護理要點等。

危重患者搶救制度

一. 臨牀科室危重患者搶救應在科主任或副主任以上醫師統一指揮下有條不紊地進行。科主任或正(副)主任醫師不在時由職稱最高的醫師(主治醫師資格及以上人員)主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正(副)主任醫師。

二. 搶救過程中如需請他科會診或協助搶救，相關科室醫務人員應積極配合，全力支持，不得延誤或推諉。必要時搶救科室可指名要求有關科室正(副)主任醫師或主治醫師參加搶救。

三. 參加搶救醫務人員應做到嚴肅認真、服從指揮、分工明確、配合密切、分秒必爭、操作嫻熟、觀察嚴密。嚴格執行無菌操作原則和三查八對制度，注意採取保護性醫療措施，嚴防差錯事故和醫療糾紛的發生。

四. 搶救過程中應堅持告知同意原則，如需進行具有危險性或有可能造成意外傷害的檢查或治療時，應向患者或其家屬解釋説明，在徵得同意並簽字認可後方可實施。

五、新入院或病情突變的危重病人，應及時電話通知醫務科或總值班，並填寫病危通知單一式兩份，一份交病人家屬，一份貼在病歷上。

六、搶救記錄應詳實、準確、完整，保存完好，避免遺失。搶救過程中來不及記錄的，搶救結束後6小時內應及時補記，搶救記錄嚴格按照《病歷書寫基本規範》的要求書寫。

七、各臨牀科室應做到搶救器材、設備、藥品定人管理、定點放置、定品種數量、定期檢修保養，及時消毒滅菌，及時整理補充，班班清點交接，確保齊全完備，隨時可用。

手術分級管理制度

一、手術及有創操作分級

手術及有創操作是指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療(以下統稱手術)。依據其技術難度、複雜性和風險度，將手術分為四級：

(一)四級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

(二)三級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

(三)二級手術：技術難度較大、手術過程較複雜、風險度較大的各種手術。

(四)一級手術：技術難度大、手術過程複雜、風險度大的各種手術。

二、手術醫師分級

依據其衞生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。

(一)住院醫師

(二)主治醫師

(三)副主任醫師：

1、低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內者。

2、高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。

(四)主任醫師:受聘主任醫師崗位工作者。

三、各級醫師手術權限

(一)住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展並熟練掌握四級手術。

(二) 主治醫師：可主持三、四級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展二級手術。

(三) 低年資副主任醫師：可主持二、三、四級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展一級手術。

(四) 高年資副主任醫師：可主持二、三、四級手術，在上級醫師臨場指導下，開展一級手術;根據實際情況可主持部分一類手術和新項目手術。

(五) 主任醫師：可主持各級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批准的高風險科研項目手術。

四、手術審批權限

手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。

(一)常規手術

1、四級手術：主治醫師以上醫師審批，並可簽發手術通知單。

2、三級手術：科主任審批，主治醫師以上人員報批手術通知單。

3、二級手術：科主任審批，由副主任醫師以上醫師報批手術通知單。

4、一級手術：科主任審批，由高年資副主任醫師以上醫師報批手術通知單。

(二)高度風險手術

高度風險手術是指手術科室質控小組科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術，須經科內討論，科主任簽字同意後報醫務科，由醫務科科長決定自行審批或提交業務副院長或必要時報院長審批，獲准後，手術科室科主任負責簽發手術通知單。

(三)急診手術

預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知並施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規定的上級醫師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。

(四)新技術、新項目、科研手術

1、一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，在科主任填寫《手術審批單》，簽署同意意見後報醫務科，由醫務科備案並提交業務副院長或院長審批。

2、高風險的新技術、新項目、科研手術應提交院技術委員會審議通過後實施。對重大的涉及生命安全和社會環境的手術項目還需按規定上報衞生行政主管部門。

(五)外出會診手術

本院醫師受邀請到下級醫院指導手術，必須按有關規定辦理相關審批手續。外出手術醫生所主持的手術不得超出其按本規範規定的相應手術級別。

查對制度

一、臨牀科室

(一)開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、牀號、住院號(門診號)。

(二)執行醫囑時要進行“三查八對”：加藥前查、加藥中查、加藥後查;對牀號、姓名、藥名、有效期、劑量、濃度、時間、用法。

(三)清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標籤、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

(四)給藥前，注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限、劇藥時要經過反覆核對;靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無鬆動、裂縫;給多種藥物時，要注意藥物配伍禁忌。

(五)輸血前，需經兩人查對，無誤後，方可輸入;輸血時須注意觀察，保證安全。

二、手術室

(一)接病員時，要查對科別、牀號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

(二)手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

(三)凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

三、藥房

(一)配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

(二)發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符;查對標籤(藥袋)與處方內容是否相符;查對藥品有無變質，是否超過有效期;查對姓名、年齡，並交代用法及注意事項。

四、血庫

(一)血型鑑定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙籤”，一人工作時要重做一次。

(二)發血時，要與取血人共同查對科別、病房、牀號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶(袋)號、血液種類和劑量、採血日期、血液的有效期、血液質量。

五、檢驗科

(一)採取標本時，查對科別、牀號、姓名、檢驗目的。

(二)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

(三)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

(四)檢驗後，查對目的、結果。

(五)發報告時，查對科別、病房。

六、病理科

(一)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

(二)製片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

(三)診斷時，查對編號、標本種類、臨牀診斷、病理診斷。

(四)發報告時，查對單位。

七、放射科

(一)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

(二)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

(三)發報告時，查對科別、病房。

八、理療科及鍼灸室

(一)各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間。

(二)低頻治療時，查對極性、電流量、次數。

(三)高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。

(四)針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

九、供應室

(一)準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

(二)發器械包時，查對名稱、消毒日期。

(三)收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)

(一)檢查時，查對科別、牀號、姓名、性別、檢查目的。

(二)診斷時，查對姓名、編號、臨牀診斷、檢查結果。

(三)發報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

醫師值班、交接班制度

一、各臨牀、醫技科室必須安排專人嚴密妥善地安排好晝夜值班醫師(技師)，值班醫師必須本着嚴肅認真的態度和對病人高度負責的精神堅守崗位，履行職責，嚴禁擅離職守，以確保醫療工作連續有效地進行。

二、值班醫師必須具備獨立處理醫療突發事件的能力。實習醫師不得獨立承擔值班任務。具有執業醫師資格的來院進修醫師必須經所在科室帶教、考查3—6個月，經考核合格報醫務科審批，獲得處方權後方可獨立值班。在職輪轉醫師必須經所在科室帶教、考核合格，科主任認可同意後方可獨立值班。

三、醫師應按照《醫師排班表》輪流值班。節假日應將《排班表》抄報醫務科。如確有特殊情況需要調班換班者，應向排班醫師説明，並在《醫師排班表》上註明。調換雙方應協調清楚，嚴禁出現塌班、空崗現象。下一班醫師未到，上一班醫師不得離開崗位。

四、臨牀值班醫師負責班外時間(午間、夜間、節假日)全科臨時性醫療處置，急危重症病人的觀察、治療和搶救，急會診，急診入院病人的檢診與處理及首次病程記錄書寫等，同時應協助值班護士做好病區管理工作。醫技科室值班醫師(技師)應做好本專業所負責之各項檢查、檢驗工作(如X光、CT、MRI、各種血液檢查等)，以保證配合臨牀診療搶救需要。

五、病區值班應設“三線醫師負責制”。即：

(一) 一線：住院醫師;二線：主治醫師;三線：主任(副主任)醫師。

(二)一線醫師必須在病區留宿;二、三線醫師可在家待班。

(三)值班醫師實行“逐級報告負責制”。即一線醫師無法處理時請二線醫師，二線醫師仍無法處理請三線醫師，以此類推。

(四)二、三線醫師均必須保證值班時間內通訊工具(移動電話、住宅電話、傳呼機)暢通有效，隨叫隨到。

(五)一線醫師不得擅自離開工作崗位，如有急診搶救、會診等需離開病區時，必須向值班護士説明去向及聯繫方式。

六、值班醫師應認真完成值班記錄，做好每班交接工作。病區每日晨早會集體交班一次。值班醫師應詳實彙報急診入院、手術、危重、搶救、特殊檢查和治療等病人的病情變化、處理轉歸等情況。危重病人還應做到牀邊交班。

新技術准入制度

一、新技術應按照國家有關規定辦理相關手續後方可實施。

二、制定醫療技術損害處置預案，建立醫療技術風險預警機制。

三、對新開展的醫療技術建立檔案資料，包括申請、審批、實施及監控情況的記錄等。

四、對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理與評價，並有相應的文字記錄資料。

五、開展的每一項新技術、新項目均應有相應的技術力量、設備與設施的支持。當新技術、新項目的技術力量、設備、設施發生改變，可能會影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止此項技術;按規定進行評估後，符合規定的，方可重新開展。

六、項目負責人應對新開展技術開展過程中各個關鍵環節進行風險預測與評估，一旦意外發生，應積極採取相應措施，將風險降到最低限度。

七、制定醫療技術科研審批制度，進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規範，在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，並注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。

八、不得應用未經批准的或安全性和有效性未經臨牀實踐證明的技術。

臨牀用血審核制度

一、醫院檢驗科(血庫)在輸血管理委員會的領導下，負責臨牀用血的規範管理和技術指導，臨牀用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨牀用血制度執行情況進行檢查，並參與臨牀有關疾病的診斷、治療與科研。

二、遵循輸血原則，嚴格掌握適應症

(一)臨牀輸血應當遵照合理、科學的原則，杜絕浪費、濫用血液，確保臨牀用血的質量和安全。

(二)對一般性輸血，可輸可不輸的一般不輸。對血紅蛋白在﹥100克以上、血色素﹥30%者，原則上不得申請用血。

(三)提倡成分輸血。成分輸血具有療效好、副作用小、節約血液資源以及便於保存和運輸等優點，應積極推廣，成分輸血率應高於50%。

三、用血申請、審批程序

(一)臨牀用血前，應當向患者或其家屬告之輸血目的、可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性，根據輸血技術規範進行相關項目的檢驗，徵得患者或家屬同意，並在《輸血治療同意書》上簽字後歸入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫務科或總值班同意、備案，並記入病歷。

(二)申請輸血應由經治醫師逐項填寫《臨牀輸血申請單》，由主治醫師核准並簽字，連同受血者血樣於預定輸血日期前送交血庫備血。

(三)臨牀用血適應症根據《輸血技術規範》執行。一次用血、備血量超過2019毫升時要履行報批手續。急診、搶救用血經主管醫師以上同意後可隨時向輸血科申請，但事後應當按照以上要求補辦手續。

四、檢驗科(血庫)必須優先、重點保證每次輸血量在600ml以上的大型手術用血或急救治療用血。

五、臨牀用血應嚴格執行查對制度。

病歷書寫基本規範與管理制度

一、病歷是對疾病發生、發展的客觀、全面、系統的科學記載，是醫務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據，是醫務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理後形成的醫療活動記錄。它體現着醫院的醫療質量、管理水平和醫務人員的業務素質，為臨牀、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據，醫務人員必須以嚴肅認真、實事求是的科學態度書寫病歷。

二、病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下：

(一)住院病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水(整份病歷應儘量保持同一顏色，需要複寫、修改的除外)。門(急)診病歷和需要複寫的資料可以使用藍色或黑色圓珠筆。

(二)病歷書寫應使用中文和醫學術語(部分可用外文縮寫)。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯合公佈的《簡化漢字總表》之規定書寫，不得自行杜撰。數字一律使用阿拉伯數字書寫。

(三)各項記錄必須有完整日期。統一使用公曆，按“年、月、日”順序填寫，必要時註明時刻。時刻的書寫採用24小時制。

(四)病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。書寫過程出現錯字時，應用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。

(五)病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。無內容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、牀號和用紙頁數均需填寫齊全。

(六)病歷應按規定內容書寫，並由醫務人員籤全名。

1、實習、試用期醫務人員書寫的病歷，應經過具有執業資格的醫務人員審閲、修改並簽名。

2、進修醫務人員應由其接收科室根據其勝任本專業工作的實際情況，經分管主任(副主任)醫師認定後書寫病歷。

(七)上級醫務人員有審查和修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時應註明修改日期，修改人員姓名，並保持原記錄清楚可辨。修改內容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。

(八)各種症狀和體徵要用醫學術語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應加引號。疾病診斷為通用的疾病名稱，譯名應以《英漢醫學詞彙》和全國高等醫學院校統一教材的名稱為準，不得寫不恰當的簡稱(如支擴、高心等)。

(九)計量單位：一律採用中華人民共和國法定計量單位。

(十)診斷名稱應確切，要符合疾病命名規定的標準。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應列於最前，其他診斷列於主要疾病之後。診斷應寫疾病全稱，應儘可能包括病因、病理和病理生理的診斷。

1、診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。

2、若初步診斷與入院診斷一致，主治醫師應在初步診斷後簽上姓名和日期。若不一致，主治醫師應在初步診斷後寫出入院診斷，並簽上姓名與日期。

3、若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分依據並做出出院診斷，並寫明年、月、日。所作診斷必須經主治醫師或主任(副主任)醫師確認並簽名。

(十一)凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內用紅色鋼筆或水筆註明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內寫“未發現”。

(十二)化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。

(十三)因搶救急危重症患者未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。

三、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過一週，並及時報病案室登記備案。

四、加強病歷安全保管，任何人不得塗改、隱匿、銷燬病歷，防止搶奪、損壞、竊取、丟失病歷。

五、公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閲或複印病歷時，持規定的相關證件，到病案室調閲及複印病歷。本院醫師因科研、教學需要查閲病歷，經醫務科審批後，在病案室查閲，查閲後立即歸還，不得帶出病案室。