醫療規章制度大綱

一、請示報告制度

凡遇到下列情況，必須及時逐級向有關部門及領導請示報告：

1、意外災害急救，接收大批創傷、中毒或傳染病人及必須動員全院力量搶救的危重傷病員等。

2、凡為傷病員施行重大手術，首次開展重要的新業務、新技術等。

3、門診部或病房發現國家規定管理的傳染病。

4、發生醫療事故、醫療糾紛或嚴重醫療、護理差錯，貴重醫療器材損壞或被盜、貴重或劇、毒、麻藥品丟失、成批藥品變質、失效等。

5、收治公安部門正在審查的病員。

6、收治有自殺傾向的傷病員。

7、與社會上發生衝突時。

8、需要重大的經濟開支時。

二、醫師值班交接班制度

1、值班人員必須堅守崗位履行職責，保證診療工作不間斷地進行。

2、每日下班前，值班醫師接受各級醫師交班的醫療工作，交接班時應巡視病室，瞭解危重病員情況，做好牀前交接班。

3、各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿並交班。值班醫生對危重病員，所採取的檢查、治療措施，應做好病程記錄並扼要記入交班本。

4、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員病情變化時的臨時處理，對急診入院患者及時進行檢查、填寫病歷並給予必要的醫療處置。

5、值班醫生遇有疑難問題應逐級請示上級醫師處理。

6、值班醫師不得擅自離崗，護理人員要求診視病人時，必須立即前往。

7、值班醫生在晨會上報告病員情況，危重病員須在牀旁交班。

三、院總值班制度

1、院總值班由院領導和職能科室相關人員參加，負責處理非辦公時間內的醫療、行政和臨時事宜。及時傳達上級指示處理緊急事宜。

2、負責檢杳科室值班人員在位情況，對重要部門，科室要到場檢查，瞭解情況做到心中有數。

3、值班人員遇有不能解決的重大問題，應及時向院領導請示報告，根據領導意見負責組織處理。

4、總值班人員，按時認真做好交接班工作。堅守崗位、盡職盡責、認真做好值班記錄。

5、值班人員根據需要有權組織人員，集中力量解決臨時發生問題，有權調動醫院機動車輛。

6、值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負責。

7、每天交班前，清掃值班室內衞生認真做好室內物品交接。

四、消毒隔離制度

1、醫護人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴格執行無菌操作規程，以防止院內交叉感染。

2、各科室均要有嚴格的消毒隔離制度，並應遵照執行，科主任與護士長做好檢查、監督工作。

3、門診或普通病房發現法定傳染病人或可疑病人應立即上報，並要採取積極有效措施，妥善處理。

4、傳染病人用過的敷料，器械均應按規定處理。排泄物、嘔吐物必須經過淨化消毒，傳染病人用過的衣物、被服應消毒後再清洗，醫院污水須經過消毒處理後才能排放。

5、醫務人員進行各種操作、診療、處置前後均應流水洗手，各部門必要時備有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由護士負責更換消毒液。

6、全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進行統一處理，不準亂堆亂放。

7、全院醫務人員上班時應必須穿戴工作衣、帽，着裝整潔，無菌操作時應戴口罩並嚴格遵守無菌操作規程。

8、院感染專職人員應定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進行監控監測，做好檢查記錄。

五、處方制度

(一)處方權限

1、在職各級醫師的處方權，需經各科主任提出，醫務科對其資格確認後登記、備案，通知藥劑科進行有處方權醫師本人簽字留樣。

2、處方必須由醫師本人書寫，嚴禁先簽好空白處方由他人臨時填寫藥名、數量等，任何人不得摹仿醫師在處方上簽字。

3、麻醉藥品處方由主治醫師以上並經批准授於麻醉藥品處方權的醫師簽署方為有效，急救時值班醫師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用後由具有麻醉藥品處方權的醫師補籤處方。

4、藥劑師有權監督醫師合理用藥，對不合格的處方、亂開方、濫用藥者，藥房有權拒絕發藥，藥劑師不得擅自修改處方內容。

(二)處方書寫

1、處方原則上用中文，要求字跡清楚、項自書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得塗改，如有修改時，醫師應在處方修改處簽字，處方年齡項應按實足“歲”或“月”填寫。

2、藥品名稱、劑量、單位以《中華人民共和國藥典》為準，如因醫療需要，劑量超過藥典規定時，醫師須在劑量旁重加簽字，方可調配。

3、藥品用法應寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射，以及每次劑量和每日用藥次數，外用藥品應寫明用法及用藥部位。

4、每張處方僅限1人，嚴禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。

5、西藥處方每一藥品須另起一行，麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品與普通藥品，內服藥與外用藥不得同開一張處方。

(三)處方限量

1、急症以3日量為限，一般疾病7日量為限，某些慢性特殊疾病15日為限。

2、醫療用毒性藥品，每次處方總量不得超過1日極量。第一類精神藥品每次處方不超過3日常用量;第二類精神藥品處方每次不超過7日常用量;麻醉藥品每次處方注射劑不得超過2日常用量。片劑、酊劑、糖漿等不得超過3日常用量，連續使用不得超過7天。下次再用至少須間隔10天。

(四)處方保管

1、每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品分別裝訂，並加封面，集中分類保存。

2、普通藥處方保存期1年，精神藥品處方和醫療用毒性藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存期3年，到期由藥劑科報分管院領導批准後銷燬。

六、查對制度

(一)臨牀科室

1、醫生在開處方，醫囑進行診療時，必須仔細查對病員姓名、性別、年齡、牀號、住院號(門診號)。

2、執行醫囑時，要進行“三查七對”：擺藥後查;服藥、注射、處置前查;服藥、注射、處置後查。對牀號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。觀察病情變化和處置後反應。

3、清點藥品時和使用藥品前，必須要檢查質量、標籤、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經過反覆核對，靜脈給藥要檢查有無變質，瓶口有無鬆動、裂縫，有無配伍禁忌。

5、輸血前，須經兩人查對，無誤後方可輸入;輸血時須注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶內餘血保留24小時後方可處理。

6、值班護士查對醫囑時不準聊天、不準打電話，整理醫囑時，必須認真核對，做到準確無誤。

7、除緊急情況外不得使用口頭醫囑，執行口頭醫囑時，必須仔細複述核對，執行後必須及時補寫醫囑。

(二)手術室制度

l、接病員時要查對科別、牀號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數，手術結束時，再清點複核1次。

(三)藥房制度

1、配方時，查對處方的內容，藥品劑量、配注禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符;查對標籤(藥袋)與處方內容是否相符;查對藥品有無變質、是否超過有效期;查對姓名、年齡;交代用法及注意事項。

(四)血庫制度

1、血型鑑定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙籤”，一人工作時應做正反定型。

2、發血時，要與取血人共同查對科別、病案號、牀號、姓名、血型、交叉配血試驗結果，血袋號、採血日期、血液質量，雙方簽字後方可取走。

(五)檢驗科制度

1、採取標本時，查對科別、牀號、姓名、性別、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號，標本數量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、檢驗項目。

4、檢驗後，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結果。

(六)放射科制度

1、檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。

2、診療時，查對科別、病牀、姓名、部位、時間、角度、劑量。

3、發報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨牀診斷。

(七)理療鍼灸室制度

1、各種治療時，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，檢查體表，體內有無金屬異物。

4、針炙治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

(八)供應室制度

l、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

(九) 心、腦電、超聲檢查室制度

1、檢查時，查對科別、牀號、姓名、性別、檢查目的及部位。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨牀診斷、檢查結果。

3、發報告時查對科別、病房。