關於索賠的申請書（通用6篇）

關於索賠的申請書 篇1

北京__貨運有限責任公司：

20__年_月__日，我公司委託貴公司將回流焊設備一台，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉_(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備於200_年_月_日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由於貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客户逾期交貨，信譽受損並要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

破損部位及程度 費用(元)

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00

温室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

橫樑：中間部分壓損 800.00 電機上罩 50.00 包裝箱 450.00

修理設備運輸費 400.00

設備修理人工費 1200.00

費用合計 6100.00

以上是我公司的最低要求，請貴公司於7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日後如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委託修理廠修理，並通過法律途徑追償全部損失，不再通知。順祝商祺!

北京____有限責任公司

20__年_月_日

關於索賠的申請書 篇2

致：__礦業有限責任公司技改部。

__中安監理公司。

我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉因不明原因生事而發生停工一事和不明原因大網高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。

1：我方從20__年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進入基層沙礫石回填工作，在5月21日由於不明地方老鄉因與礦上發生的不明原因的衝突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發生的人工費和機健費用如下：

5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：

早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。

1}：人工費：管理人員：五人_7=35日_1.5=52.5工日。

施工人員：21人_7=147日_1.5=20.工日。 2：}機鍵費：壓路機7_一小時400元_12=33600元

裝栽機7_一小時200元_12=16800元2：在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時，有因大網高壓停電而發生的停工費用：

6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電

共計：停工工時25.5小時。

1：管理人員：5人_25.5/8=16.2工日。

2：鋼筋工：8人_25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17_25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人_25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12_25.5/8=38.32工日。

以上是我方發生的實際費用，敬請你們給予解決答覆為盼最終費用按決算走。

__中原建司十四項目部

20__.6.23

關於索賠的申請書 篇3

案件登錄號：

申請事項

住院醫療( ) 意外醫療( ) 門診醫療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保險人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________

身份證號碼 ____________________________ 單位名稱職業____________________________

事故經過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

原因_________________________________________________________________________________________

地點__________________________________

現狀__________________________________

事故是否已通知本公司 □ 是 請註明日期： 年 月 日 □ 否

事故經過(申請人詳細填寫)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否報公安/交警/勞動或衞生部門處理 □ 是 (請附材料) □否

事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否

目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償， □ 是 □否

若是，請具體説明：___________________________________________________________________________________________________________

申請人姓名_________________

聯繫電話_________________

與被保險人關係_________________

□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監護人

理賠通知送達地址___________________________________________________

郵編_________________

如屬保險責任，保險金領取方式： 1、銀行轉帳 2 、委託 (單位/個人) 3、自領

開户銀行_________________

户名(限申請者本人)_________________

帳號__________________________________

鄭重聲明：

1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內容詳盡確實;

2、 本人同意任何單位或個人均可向__公司提供與此次理賠申請有關的'資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

3、 本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的後果;

4、 本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。

投保單位證明： 申請人簽字：

投保單位簽章： 年 月 日

年 月 日

關於索賠的申請書 篇4

工程名稱：

致：(監理單位)

根據施工合同條款條的規定，由於________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批准。

索賠的詳細理由及經過：

索賠金額的計算：

附：證明材料

承包單位(章)__________

項目經理_____________

日期_____________

關於索賠的申請書 篇5

_______________：

本人就職於________________________，於____年__月__日購買了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________份，女職工安康 ________份，保障書號碼為________________________________ 。 ____年__月__日經________________________ 醫院確診初次患 ，現特提交有關證明資料，申請領取保障金。

申 請 人：________________________

身份證號：________________________

____年__月__日

注意：本申請書需一式叁份

關於索賠的申請書 篇6

申請人：程__，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九丘排77號，身份證號碼：_____，電話：___。 申請事項： …

保險理賠申請書

申請人：程__，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九丘排77號，身份證號碼：_____，電話：___。

申請事項：

支付申請人保險賠償款301600元。

事實與理由：

20__年11月17日上午9時許，申請人經贛B16333車主塗全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鍾秀美(農村户口，在城市連續居住1年以上)，經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案後以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事後申請人根據有關法律規定，與鍾秀美的父母達成賠償協議，並賠償鍾秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主塗全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鍾秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

此致

申請人：___

年 月 日