索賠申請書範文（精選15篇）

索賠申請書範文 篇1

申請人：某某

性別：×

年齡：__歲

身份證號：

住址：某某某市某某某社區某組某某號

電話：9被

申請人：__公司事實與理由

申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人:__X

日期：20__年X月__日

索賠申請書範文 篇2

賠償請求人：盧某某，男，漢族，196X年X月__日出生，貴州省__縣人。住__縣__鎮__村__組__號。聯繫電話：151201____

委託代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。

賠償義務機關：__縣人民檢察院。住所地：__縣__鎮__路。

法定代表人：__X 職務：檢察長。

請求事項：

1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;

2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。

事實與理由：

申請人原系某某縣__水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向某某縣農業銀行申請貸款8萬元。__縣農業銀行將貸款發放後，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，並於__x年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請人及銀行工作人員馮__予以刑事拘留，後於同年8月15日批准逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由於申請人的行為並不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之後，20__年6月11日，申請人及馮__均被撤銷案件，無罪釋放。現某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮__作出了國家賠償決定，並已經兑現。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民採取逮捕措施後決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。

賠償請求人：盧某某

__x年X月X日

索賠申請書範文 篇3

__x保險公司：　　今委託被保險人__×的母親__×，女，系__縣__×鎮__×村五組村民，身份證號碼：__________________，辦理被保險人__×的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理　　此致　　申請人：__×

索賠申請書範文 篇4

___保險公司：

我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮__村五組村民，是__中學九年級學生___(男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學生團體平安保險)的父親，被保險人___在___醫院被確診患______病，經多方醫治無效，於____年_月__日死亡。

今委託被保險人___的母親___，女，系__縣___鎮___村五組村民，身份證號碼：__________________，辦理被保險人___的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

此致

申請人：___

索賠申請書範文 篇5

申請人：____________________________________姓名、性別、年齡、民族、籍貫、工作單位、住址

申請事項：___________________________________

申請理由：___________________________________

此致

__________(被申請的機關名稱)

申請人：_____________

_____年_____月_____日

附：1、物證__________份

2、書證__________份

3、證人證言______份

4、證人姓名、工作單位、住址

索賠申請書範文 篇6

賠償請求人：李__　　賠償義務機關：河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘__　　請求事項：　　一依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會(20__)石法委賠字第00001號決定書;　　河北省高級人民法院賠償委員會　　事實根據與理由：　　石家莊市法院，20__年12月28日立案審理，20__年3月19日，送達(20__)石法委賠字第00001號賠償委員會決定書。　　開庭審理，是在錢仁冬的辦公室(東樓302)進行，並由他一人主持，基於晉州市法院(趙永定主辦)主動向本市電視台提供新聞材料，致使賠償請求人李振剛的名譽權受到侵害之情節：　　錢仁冬問：賠償義務機關，對電視台向社會公開宣傳的事實，有無異議?　　賠償義務機關代理人張宏生答：無異議;　　錢問：對訴求的賠償數額，有無異議?　　張答：電視台的宣傳後果，與法院無關，賠償數額，他要50萬，您全判給他，我沒異議。您不判給他，我也沒意見。我還是堅持，我們法院對他實使拘留，沒錯(庭審筆錄未准許複製)。　　晉州市人民法院，20__年11月5日，以李振剛“嚴重擾亂法庭秩序”為由，作出(20__)晉法字第1號拘留決定書，並實使執行。　　經石家莊市法院複議，20__年11月5日，向李振剛送達(20__)石立民終字第00339號複議決定書，結論為：撤銷河北省晉州市人民法院20__年11月5日(20__)晉法字第1號拘留決定書。　　依據【最高人民法院關於執行《中華人民共和國國家賠償法》幾個問題的解釋1996年5月6日法釋(1996)15號】第二條“依照賠償法第三十一條的規定，人民法院在民事訴訟、行政訴訟過程中，違法採取對妨害訴訟的強制措施、保全措施或者對判決、裁定及其他生效法律文書執行錯誤，造成損害，具有下列情形之一的，適用刑事賠償程序予以賠償：(一)錯誤實施拘留、罰款的`;”《中華人民共和國國家賠償法》第三十一條“賠償請求人要求賠償的程序，適用本法刑事賠償程序的規定。”第二十條第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條、第十二條的規定。”第十一條“賠償請求人根據受到的不同侵害，可以同時提出數項賠償要求。”之規定，特向貴院提出申請，請求：　　一依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會(20__)石法委賠字第00001號決定書;　　二對晉州市人民法院侵害李振剛人身權、名譽權、及由侵權行為直接造成的各項損害後果，依《中華人民共和國國家賠償法》，作出給予國家賠償的決定;　　(一)事實拘留　　(1)拘留15天X111.99元/08年國家職工平均日工資=1679.85元　　(2)拘留期間，拘留所伙食費300元　　(二)晉州市人民法院，20__年11月7日，由趙永定負責主辦，帶有法警、採訪人到本市拘留所，進行訊問李振剛，及採訪後，主動向本市電視台提供新聞材料，致使李振剛被電視台，在《晉州新聞》欄目中，以其三個兒子李X(未成年)、李X(未成年)、李__被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服，在晉州市法院鬧事兒，被法院依法實施拘留為題，向社會滾動播出。經石市中院複議，對晉州市院的職權行為和法律文書，作出公開糾正。而晉州市法院，拒不向電視台提出播放被糾正的法律文書和更正其報道失實的行為，電視台又不向賠償請求人作出播放證明造成的：　　(1)李振剛個人名譽侵害300000元　　(2)家庭名譽侵害150000元　　(3)李振剛及家庭成員精神損失50000元　　法律依據：【最高人民法院關於審理名譽侵權案件若干問題的解釋法釋(1998)26號】　　六問：新聞單位報道國家機關的公開的文書和職權行為引起的名譽糾紛，是否認定為構成侵權?　　答：新聞單位根據國家機關依職權作出的公開文書和實施的公開的職權行為作的報道，其報道客觀準確的，不應當認定為侵害他人名譽權;其報道失誤，或者前述文書和職權行為已公開糾正而拒絕更正報道的，應當認定為侵害他人名譽權;　　七問：因提供新聞材料引起的名譽侵權糾紛，如何認定是否構成侵權?　　答：因提供新聞材料引起的名譽糾紛，認定是否構成侵權，應區分一下兩種情況：(一)主動提供新聞線索，致使他人名譽受到侵害的，應當認定侵害他人名譽權;　　(三)申請複議及申請國家賠償期間，晉州市院又造成：　　(1)20__年3月13日，王佔世代表晉州市法院，吳英正代表晉州市檢察院，牛偉代表晉州市公安局，紀朝強代表晉州鎮，參與四機關聯合在晉州鎮政府院內，限制李振剛人身自由的後果7天X111.99元=783.93元　　(2)20__年7月10日至9月20日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮院內實使限制李振剛人身自由的後果73天X111.99元=8175.27元　　(3)20__年8月21日至10月10日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮院內實使限制李振剛人身自由的後果51天X111.99元=5711.49元　　(4)交通費以車票為證共511元　　(5)誤工費 天數以車票+提起復議、國家賠償、取生效結論共55天X11199元=6159。45元　　共計523320.99元大寫伍拾貳萬叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整　　附：車票複印件4頁，晉州鎮全天24小時嚴盯死守證據1頁，晉州市委矛盾隱患包案領導及主管責任人分工證據1頁，晉州市法院20__年信訪隱患一覽表1頁。　　此致　　河北省高級人民法院賠償委員會　　賠償請求人：李振剛　　__年__月__日筆跡鑑定申請書調薪申請書

索賠申請書範文 篇7

申請人:某某性別:×年齡:××歲身份證號:123456789123456789住址:某某某市某某某社區某組某某號電話:9被申請人:某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。

現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為:右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。

遂請被申請人支付申請人如下費用:

1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。

2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。

3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。

共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人：

年 月 日

索賠申請書範文 篇8

北京__貨運有限責任公司:

200_年_月__日，我公司委託貴公司將回流焊設備一台，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉_(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備於200_年_月_日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由於貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客户逾期交貨，信譽受損並要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失:破損部位及程度費用(元)

上罩:兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00

温室:合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

橫樑:中間部分壓損 800.00

電機上罩 50.00

包裝箱 450.00

修理設備運輸費 400.00

設備修理人工費 1200.00

費用合計 6100.00

以上是我公司的最低要求，請貴公司於7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日後如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委託修理廠修理，並通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺!

索賠申請書範文 篇9

申請人:尹卯文，男、漢族、幹部，1963年1月27日出申請人生，在五寨縣地税局三岔税務所工作，現住五寨縣地税局家屬樓2棟東單元401室。

請求事項:請求事項:

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66xx6.51元。事實和理由:事實和理由:在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峯去新寨鄉新寨村清查漏管户，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峯受重傷。

事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。

診斷為:

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口脣部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合症。於同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裏受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。

現經忻州人力資源和社會保障局於20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66xx6.51元。

申請人:

20xx年12月25日

索賠申請書範文 篇10

申請人：程__，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九坵排77號，身份證號碼：_____，電話：___。 申請事項： …

保險理賠申請書

申請人：程__，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九坵排77號，身份證號碼：_____，電話：___。

申請事項：

支付申請人保險賠償款301600元。

事實與理由：

20__年11月17日上午9時許，申請人經贛B16333車主塗全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鍾秀美(農村户口，在城市連續居住1年以上)，經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案後以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事後申請人根據有關法律規定，與鍾秀美的父母達成賠償協議，並賠償鍾秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主塗全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鍾秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

此致

申請人：___

年 月 日

索賠申請書範文 篇11

工程名稱：　　致：(監理單位)　　根據施工合同條款條的規定，由於________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批准。　　索賠的詳細理由及經過：　　索賠金額的計算：　　附：證明材料　　項目經理_____________　　日期_____________

索賠申請書範文 篇12

一般來説，公司等的醫療保險理賠申請，應該有專門的表格文件，找他們索取後填寫即可。如果回覆説沒有需要自己寫，可參考如下格式。

理賠申請書的大致格式參考如下:

1、申請標題;

2、正文:當事人概況、病原情況;

3、住院地點、時間、開支狀況等;

4、提出要求;

5、落款(供參考)。

索賠申請書範文 篇13

________________：

本人就職讀________________________，於____年__月__日購買了____保險。投保號碼為________________________________。 ____年__ 月__日經________________________ 醫院確診骨折 ，現特提交有關證明資料，申請領取保險金。

申 請 人：________________________

身份證號：________________________

____年__月__日

注意：本申請書需一式叁份

---------

(一)被保險人自意外傷害事故發生之日起180日內因同一原因身故的，保險人按保險單上所載的人身意外傷害保險金額給付意外身故保險金，對該被保險人的保險責任終止。

被保險人身故前已領有本條第(二)款、第(三)款的保險金的，身故保險金為扣除已給付保險金後的餘額。

(二)被保險人因遭受意外傷害事故，並自事故發生之日起180日內因同一原因造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》(簡稱《給付表一》所列殘疾程度之一者，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾裸位金石如治療仍未結束的，按第180日的身體情況進行殘疾鑑定，並據此給付殘疾保險金。

1.被保險人因同一意外傷害事故導致《給付表一》一項以上殘疾時，保險人給付各項殘疾保險金之和。但不同殘疾項目屬於同一肢時，僅給付其中一項殘疾保險金;如殘疾項目所對應的給付比例不同時，僅給付其中比例較高一項的殘疾保險金。

2.被保險人本次意外傷害事故所致之殘疾，如合併以前因意外傷害事故所致的殘疾，可領取《給付表一》所列較嚴重項目的殘疾保險金者，保險人按較嚴重的項目給付殘疾保險金，但應扣除以前已給付的殘疾保險金。

(三)被保險人因遭受意外傷害事故，造成本保險合同所附《意外傷害事故燒傷保險金給付比例表))(簡稱《給付表二》)所列燒傷程度之一者，保險人按該表所對應的燒傷程度及卞列約定給付意外傷害燒傷保險金。

1.被保險人因同一意外傷害事故導致燒傷或殘疾的，無論是否發生在身體同一部位，保險人僅按給付金額較高的一項給付保險金。

2.被保險人因不同意外傷害事故燒傷且發生在身體的同一部位時，險人給付其中較高一項的燒傷保險金，即：後次燒傷保險金的金額較高的，應扣除前次已給付的保險金;前次燒傷保險金的金額較高的，保險人不再給付後次的燒傷保險金。

3.被保險人因不同意外傷害事故燒傷且發生在身體的不同部位時，保險人給付各項保險金之和，但給付金額總數以保險金額為限。

責任免除

第四條　因下列原因造成被保險人身故、殘疾或燒傷的，保險人不承擔給付保險金責任：

(一)投保人、被保險人、受益人的故意行為;

(二)因被保險人挑釁或故意行為而導致的打鬥、被襲擊或被謀殺;

(三)被保險人妊娠、流產、分娩、藥物過敏、食物中毒;

(四)被保險人接受整容手術及其他內、外科手術導致的醫療事故;

(五)被保險人未遵醫囑，私自服用、塗用、注射藥物;

(六)被保險人因遭受意外傷害以外的原因失蹤而被法院宣告死亡者;

(七)原子能或核能裝置所造成的爆炸、污染或輻射。

第五條　被保險人在下列期間遭受傷害以致身故、殘疾或燒傷的，保險人也不承擔給付保險金責任：

(一)戰爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或其他類似的武裝叛亂期間;

(二)被保險人從事非法、犯罪活動期間或被依法拘留、服刑期間;

(三)被保險人因酗酒或受酒精、毒品、管制藥物的影響期間;

(四)被保險人酒後駕車、無有效駕駛執照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具期間;

(五)被保險人患有艾滋病(aids)或感染艾滋病病毒(hiv)期間;

(六)被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽幾，特技表演、賽馬、賽車等高風險的活動期間。

索賠申請書範文 篇14

車主一旦發生意外事故，應該及時進行理賠，不要嫌理賠麻煩就私了或者不重視理賠。出險之後，車主要立刻撥打保險公司的服務電話以及報警電話報險，然後等待車險公司的專門的理賠人員過來定損，然後準備理賠的相關資料，如填寫好車險索賠申請書等提交給保險公司，等待保險公司進行審核、賠付。

車險索賠申請書對車主的理賠起着關鍵作用，車主一定要認真、實事求是地進行填寫。一般情況下，它包括很多方面，像車輛牌照，出險的時間、地點、原因，交強險、商業險保單號碼，出險經過及損失情況等。其中的出險經過及損失情況車主最需詳細填寫，這樣才有助於保險公司的審核，而且損失情況越明細，車險公司越好作出賠付。車主如果想更快地得到賠付，那麼就一定要重視索賠申請書。車險公司對車險索賠申請書進行認真審核之後會酌情對車主的損失作出賠付，然後把賠償金額打到車主在索賠申請書上填寫的銀行卡上。

車主如果發生意外事故進行理賠時，一定要跟保險公司的理賠專員好好溝通，認真填寫車險索賠申請書，這樣才可以更快地獲得賠付。如果在外地出險，既可以直接在出險地辦理理賠，也可以到車輛投保車險的地方辦理理賠。而且，車主在籤索賠申請書的時候一定要注意，免得帶來不必要的損失。

索賠申請書範文 篇15

保險合同編號：

申請日期： 年 月 日

營管處代碼：代理人聯繫電話：

代理人姓名/編號：申請人聯繫電話：

申請類別(可多選)： □ 醫療類(AMR/HI/HR/PHI) □ 非醫療類 □ 豁免保費類

申請理賠險種(所有保單)：

事故者姓名：身份證/護照號碼：

事故原因：

意外適用

意外發生的日期及時間：

意外發生的地點及經過：

受傷部位及傷勢：

請如實填寫以下診療經過

意外是否報告公安部門? 口 是 口 否

若是，請寫明事故處理單位名稱及地址/聯繫電話：

疾病適用

本次疾病首次出現症狀的日期和描述：

請如實填寫以下診療經過

既往是否有相同住院病史?若有，請詳述：

本次住院過程中有無轉院?若有，請詳述：

若發生身故，是否已經或將會由法醫調查死因?

口 是 口 否

如是，請詳述：

若發生身故，屍體是否已經檢驗或解剖?

口 是 口 否

如是，請將檢驗或解剖報告副本交本公司。

若身故或發生重大疾病，請列出被保人最後一次治病的醫院/醫生名稱及地址、診治日期、病因。

特別提示：根據20xx年3月20日中國保險行業協會關於統一使用《重大疾病保險的疾病定義使用規範》的會議精神，本公司對之前未按行業規範簽訂的重大疾病保險合同，將在客户理賠時，按有利於客户的原則處理。