貧困的證明表

學校： 院(系)： 專業班級： 學號：

學生本人基本情況 姓 名 性 別 出生年月 民 族

身份證號 碼 政治面貌 入學前

户 口 □城鎮 □農村

家 庭

人口數 畢業

學校 個人

特長

孤 殘 □是□否 單 親 □是□否 烈士或優撫對象子女 □是□否

家庭通訊信息 詳細通訊地址

郵政編碼 聯繫電話 (區號)-

家庭成員情況 姓名 年齡 與學生

關係 工作(學習)單位 職業 年收入(元) 健康狀況

影響家庭經濟

狀況有關信息 家庭人均年收入 (元)，

學生本學年已獲資助情況。

家庭遭受自然災害情況： 。家庭遭受突發意外事件： 。

家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況： 。

家庭成員失業情況： 。家庭欠債情況： 。

其他情況： 。

簽章 學生本人 學生家長或監護人 學生家庭所在地鄉鎮或街道民政部門

經辦人簽字：

單位名稱：

(加蓋公章)

年 月 日

以上是小編為大家整理好的範文，希望大家喜歡