醫療事故協議書（通用3篇）

醫療事故協議書 篇1

甲方：_______________

乙方：______________

關於乙方患病的有關問題，甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則，雙方經協商，甲方出於關心的目的達成如下協議

一、患者基本情況

姓名：_______________年齡：_______________性別：_______________籍貫：_______________電話：_______________身份證號：_______________住址：_______________

二、支付數額，合計：_______________元

三、付款時間：_______________年__________月__________日

四、在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。雙方勞動關係同時解除，雙方互不承擔任何責任。

五、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

六、上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。

甲方：_______________

乙方：_________________

___________年__________月__________日

醫療事故協議書 篇2

甲方：

乙方：

身份證號：

基於甲乙雙方確定的事實，本着友好協商的原則，共同協商，根據《民法典》、《醫療事故處理條例》《民法典》、《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及____市的有關法規、規章，就賠償事宜達成如下協議：

第

一、雙方完全理解和認知本協議存在的風險，乙方自願放棄追究甲方相關責任的權利，本協議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;

第二、甲方給付乙方醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、後續治療費、精神損害撫慰金等各項費用共計人民幣元;

第三、本協議生效後，乙方自願放棄追究賠償差額權利;

第四、乙方自願放棄就雙方糾紛所享有的訴訟權利。

第五、本協議一式兩份，雙方各持一份;

第六、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：____________________

乙方：____________________

____年____月____日

____年____月____日

醫療事故協議書 篇3

申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業____________、地址____________、身份證號____________、聯繫電話____________。

被申請人：_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、職務____________

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;

事實和理由

_____年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因___________________________________________________

此致

_________________縣(區)衞生局

申請人：_________________

_____年_____月_____日