工傷私了協議書(通用3篇)
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工傷私了協議書 篇1
甲方:_________________
性別:_________________出生年月:_________________身份證碼:_________________
家庭住址:_________________電話:_________________
乙方:_________________公司
住所地:_________________
法人代表:_________________
鑑於甲方於______年______月______日在石家莊工地由於違反安全操作規程導致受傷一事,依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定,雙方對相關的法律法規、是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的瞭解。為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本着實事求是的精神,平等協商、互諒互讓,依據《工傷保險條例》,達成協議如下:
一、賠償金額:
1、甲、乙雙方一致確認,乙方於______年______月______日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣_____________¥元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款_____________¥元。
2、在本協議第一條確認金額的基礎上,甲、乙雙方同意:乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限於解除勞動關係之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、後續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣_____________元整。甲方自願放棄其他請求,雙方從此無涉。
二、付款期限:
本協議第一條第2項確認的款項,在本協議簽定之日即付人民幣;______年______月______日前付人民幣;餘款人民幣於______年______月______日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,甲方的銀行賬户為:_________________。
三、甲、乙雙方一致同意:自本協議簽訂之日起,雙方勞動關係解除。
四、自協議簽訂之日起,乙方自願放棄賠償差額權利;
五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
六、本協議簽訂後雙方再無任何糾葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任:
1、乙方遲延付款的,甲方有權要求乙方一次性支付餘款,並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的,應當向對方支付實現債權的費用,包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天_____________元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自願遵守。
甲方:_________________
___________年_______月_____日
乙方:_________________
___________年_______月_____日
工傷私了協議書 篇2
現委託____________的____________辦理____________的工傷保險待遇的事宜。
代理權限:全權代理,代領工傷保險待遇。
委託人:_________________(受傷人員簽字、手印)
被委託人:_________________(簽字、手印)
_________________年_________________月_________________日
工傷私了協議書 篇3
申請人:______________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍貫,住_______________市_______________街,身份證號碼:______________,是__________公司職工。聯繫電話_________________。
被申請人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________任__________職務
聯繫電話:________________
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由:
申請人是_______________公司職工,_____________年__________月被招入公司,擔任__________工作,在_________________年_________________月_________________日上班時間,因為公司發生__________工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後,在__________市__________醫院住院治療,現已治療_____個月,花費醫藥費__________元。
此致
_________________法院
申請人:_________________
_________________年_________________月_________________日
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