申請法醫鑑定格式（通用8篇）

申請法醫鑑定格式 篇1

申請人：_________________，女，_________________年_________________月_________________日出生，漢族，務農，住__________，身份證號碼：_________________，系車主。

申請人：_________________，男，_________________年_________________月_________________日生，漢族，居民，住__________，身份證號碼：_________________，系司機，與車主關係夫妻。

被鑑定人：_________________，女，_________________年_________________月_________________日生，漢族，居民，住__________，身份證號碼：_________________。系交通事故行人。

受傷時間：_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，受傷地點：_________________

申請鑑定目的：

1請求鑑定被鑑定人的傷情：左膝前交叉韌帶斷裂、股骨骨折，顱底骨折，的診斷是否與_________________月_________________日的車禍傷有關。

2如果上述傷情有關，請求鑑定：未通知保險公司、司機、車主及公安部門，擅自住大坪醫院治療韌帶斷裂有無必然性、合理性。

3請求法醫審查，其在_________________醫院(重慶市第二人民醫院簡稱市二院)以及_________________醫院治療傷情以外的費用：頸椎骨質增生，胸1椎間盤變性突出，腰5骶1椎間盤膨出變性;該治療費系車禍傷以外的費用。

事實經過：

_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，司機__________駕駛_________________正三輪駛至事發地點，剎車突然失靈，整車失控，側翻造成__________等人受傷的交通事故。當即住入市二院治療，入院做完相關檢查，包括磁共振，_________________月_________________日醫生出具的診斷證明：_________________沒有左外踝關節撕脱性骨折、左膝前交叉韌帶損傷或斷裂、左膝關節腔內半月板后角損傷，之後才有左外踝及距骨撕脱性骨折，左膝關節腔內半月板后角損傷。但出院時也未發現左膝前交叉韌帶損傷或斷裂，股骨骨折，顱底骨折。

_________________年_________________月_________________日__________已到_________________司法鑑定所作出鑑定，鑑定傷情中也沒有其左膝韌帶損傷，股骨骨折，顱底骨折;及後續醫療費用的鑑定;更談不上韌帶斷裂。只有傷殘等級十級的鑑定意見。

理由：

被鑑定人______________左膝前交叉韌帶損傷或斷裂，股骨骨折，顱底骨折距車禍傷出院有5個月之久，距_________________年_________________月永川區司法鑑定意見也有3個月之久，這幾個月有很多傷害發生的可能，不排除受到第二次傷害，或其他可能。

因此，車主、司機對_________________月_________________日治療其韌帶斷裂不服，及其在市二院，大坪醫院治療自身病，其他傷害報車禍傷不服。特此申請上述鑑定。

申請人：______________

_________________年_________________月_________________日

申請法醫鑑定格式 篇2

廣州市勞動能力鑑定中心：

現委託我單位職工________________(男/女)身份證：________________

到貴中心為我單位職工________________(男/女)身份證：_________________

辦理：

□申請工傷勞動鑑定及籤領相關文件

□申請非因工作勞動鑑定及籤領相關文件

□其他：_________________

委託人：_________________

用人單位(蓋章)：_________________法人代表/經營者簽名：________________

日期：_________________

申請法醫鑑定格式 篇3

申請人：_________________

__________-_____，男，漢族，19__________年1月10日出生，住安徽省宣城市__________區__________-__________，聯繫電話：_________________-_______________-_____

__________-_____，女，漢族，19__________年10月25日，住安徽省宣城市__________區__________辦事處__________號，聯繫電話__________-__________

__________訴申請人__________-_____提供勞務者受害責任糾紛一案業經貴院立案受理，由於被申請人在事發後已經到宣城市__________醫院進行了相關治療。且經過宣城市__________醫院治療後傷情已經穩定，所受傷害已經得到修復,人民醫院建議保守治療為宜。申請人認為被申請人在無轉院治療證明的情況下，擅自到南京動手術治療致其傷情進一步惡化，並因手術致其韌帶損傷，申請人認為被申請人所受傷害不構成傷殘，而安徽__________司法鑑定所做出的十級傷殘鑑定是基於手術後的傷殘情況所作出的，不客觀、不科學。為查明案件實際情況，特懇請貴院依法委託鑑定機構對被申請人的傷殘情況進行重新鑑定。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____年_____月_____日

申請法醫鑑定格式 篇4

申請人：________，男，____年____月____日生，漢族，住________市________路____號，系________工程有限公司職工。

委託代理人：________，________律師事務所律師。聯繫電話____________

請求事項：

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。

事實與理由：

________年____月____日____時左右，申請人受單位指派外出________途中，在________現場被 公司的裝載機砸傷，經市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往________人民醫院治療，醫生診斷為：____________綜合症等。在________人民醫院住院治療 天，於 年 月 日出院並轉往____________附屬醫院繼續接受治療，直至____年____月____日好轉出院，出院診斷為：____________等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。

此致

________勞動能力鑑定委員會

申請人：________________

________年____月____日

申請法醫鑑定格式 篇5

申請人：____________________，女，漢，42歲， ___________ 年__________月__________日生，住合肥市__________區__________路__________號_____幢_____室，電話：______________。

申請事項：

依法申請法院委託相關鑑定機構鑑定被告安徽__________公司向法庭提交的證據“文件發放(回收)登記表”中的簽名“__________”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。

事實與理由：

被告安徽__________公司向法庭提交的證據“文件發放(回收)登記表”中的簽名“劉女士”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。現在被告堅持是申請人書寫，為進一步查明案件事實真相，故申請法院委託相關鑑定機構鑑定，以示公正。

此致

___________人民法院

申請人：_________________

________年 ________ 月 ________ 日

申請法醫鑑定格式 篇6

被告：______________，性別_____，_______年_______月_______日生，漢族，住址：_________________，電話：_____________。

用人單位：_________________

職業/工種/工作崗位：_________________

_______年_______月_______日受理的工傷認定申請後，根據提交的材料調查核實情況如下：

同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第項之規定，屬於不得認定或者視同工傷的情形。現決定不予認定或者視同工傷。

如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向申請行政複議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認定專用章)

_______年_______月_______日

申請法醫鑑定格式 篇7

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯繫電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________職務：_________________

請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由：_________________

申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：_________________

_____________年__________月__________日

申請法醫鑑定格式 篇8

_____________人民法院

民事裁定書

(_____________)____民_________號

申請人：______________，____。

被申請人：______________，____。

____(寫明當事人及案由)一案，本院於_____________年__________月__________日立案。_______________向本院提出申請，____(概述主張鑑定人返還鑑定費用的請求、事實和理由)。

本院經審查認為，____(寫明准許或者駁回返還鑑定費用申請的理由)。

依照《中華人民共和國民事訴訟法》第七十八條、第一百五十四條第一款第十一項規定，裁定如下：

(准許申請的，寫明：_________________)_______________於_____________年__________月__________日前返還_______________鑑定費用____元。

(駁回申請的，寫明：_________________)駁回_______________的申請。

審判長_______________

審判員_______________

審判員_______________

_____________年__________月__________日

(院印)

本件與原本核對無異

書記員_______________