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出境旅遊合同範本開頭

出境旅遊合同範本開頭

【篇一】

出境旅遊合同範本開頭

合同編號:___________

甲方(團體或個人):_________________乙方(組團旅行社):_________________甲方自願參加乙方組織的旅行團旅遊,為保證旅遊服務質量,明確雙方的權利和義務,本着平等協商的原則,現就有關事宜達成如下協議:第一條報名與成團1、甲乙雙方共同確認:在簽訂本合同前,已詳細閲讀及充分理解由佛山市旅遊局制定、佛山市工商行政管理局監製的《佛山市出境旅遊報名須知及責任細則》(以下簡稱“須知”)。同意遵守須知並將須知列為本合同附件。2、甲乙雙方共同確認:乙方已就其服務項目及質量標準向甲方作出了全面介紹及詳細説明。

第二條內容與標準1、主要事項旅行團名報名人數初定出團日期旅遊線路與天數交通工具及標準住宿標準用餐標準早餐____次,正餐___次,標準:_____導遊服務派領隊及導遊服務購物娛樂安排預付款數額應交納團費總額雙方其他約定

2、甲乙雙方同意恪守上述約定。甲方保證在旅遊活動中服從乙方的統一安排和要求,乙方保證所提供的各項服務符合國家與行業規定的標準。

第三條違約責任1、乙方在下列情形下視作違約,並承擔賠償責任:(1)因故意或過失未達到本合同規定的內容和標準而造成甲方直接經濟損失的;(2)乙方的服務未達到國家或行業規定的標準。2、甲方違反合同規定,對其自身的損失應責任自負,給乙方造成損失,應承擔賠償責任。3、不承擔違約責任的情況:甲乙雙方因不可抗力因素不能履行合同的,不承擔賠償責任,但應及時通知對方,並提供事故詳情及不能履約的有效證明材料。4、乙方在旅遊質量問題發生前後已採取以下措施的,應減輕或免除責任:(1)對旅遊質量和安全狀況已給予充分説明、提醒、勸誡、警告或事先説明;(2)所發生的質量問題已採取了預防性措施;(3)質量問題的發生是全部或部分由於賠償請求人自身的過錯;(4)質量問題發生後,乙方及時採取了善後處理措施。

第四條爭議的解決方式1、本合同在履行中如發生爭議,雙方應協商解決,協商不成,可向有管轄權的旅遊質監所申請調解、提出投訴和賠償請求。2、雙方協商、調解不成的,向佛山仲裁委員會申請仲裁;若不同意通過佛山仲裁委員會仲裁的,可在特別約定條款中明確解決爭議的方式。

第五條本合同的以下附件視為本合同的一部分,對甲乙雙方具有約束力:1、佛山市出境旅遊報名須知及責任細則;2、旅遊發票;3、行程表;4、出境遊報名表。

第六條本合同一式兩份,雙方各執一份,具有同等效力。

第七條本合同從簽訂之日起生效。

特別約定條款

雙方特別約定以下條款:_________________________________

甲方簽字(蓋章)___________乙方簽字(蓋章)____________地址:______________________地址:_______________________郵編:______________________郵編:_______________________電話:______________________電話:_______________________日期:______________________日期:______________________

【篇二】

合同編號:______________

一、定義和概念

第一條本合同的詞語定義

1、組團社,是指合法取得《企業法人營業執照》並經國家旅遊局批准取得組織中國公民以團隊形式出境旅遊業務資格的旅行社,其名單由國家旅遊局統一公佈。

2、旅遊者,是指與組團社簽訂出境旅遊合同,參加出境旅遊活動的中國公民或者團體。

3、出境旅遊服務,是指組團社依據《旅行社管理條例》等法律法規,組織旅遊者到中華人民共和國境外的國家及港、澳、台地區等旅遊目的地旅行遊覽、代辦旅遊簽證/簽註,並親自或者委託經境外旅遊目的地政府指定的當地旅行社為旅遊者代訂旅遊交通票務、安排餐飲、住宿、遊覽服務等經營活動。

4、旅遊費用,是指旅遊者支付給組團社,用於購買出境旅遊服務的費用。

旅遊費用包括:必要的簽證/簽註的費用(旅遊者自辦的除外);交通費(含境外機場税);住宿費;餐費(不含酒水費);非自費旅遊項目景區景點的第一道門票費;行程中安排的其他項目費用;組團社、地接社、境外導遊等服務費。

旅遊費用不包括:旅遊證件的費用和辦理離團的費用;個人投保的旅遊保險費;合同約定自費項目的費用;合同未約定由組團社支付的費用(包括:行程以外非合同約定活動項目所需的費用、自由活動期間發生的費用等);境外小費;行程中發生的旅遊者個人費用(包括:交通工具上的非免費餐飲費、行李超重費,住宿期間的洗衣、電話、飲料及酒類費,個人傷病醫療費,尋回個人遺失物品的費用及報酬,個人原因造成的賠償費用等)

5、旅行社責任保險,是指旅行社根據與保險合同的約定,向保險公司支付保險費,保險公司對旅行社在從事旅遊業務經營活動中,致使旅遊者人身、財產遭受損害應由旅行社承擔的責任,承擔賠償保險金責任的行為。

6、離團,是指旅遊者參加了組團社所組的出境旅遊團隊後,在境外因疾病、證件丟失等客觀原因未能隨團隊完成約定行程的行為。

7、脱團,是指旅遊者參加了組團社所組的出境旅遊團隊後,在境外擅自脱離旅遊團隊,不隨團完成約定行程的行為。

8、轉團,是指由於低於成團人數,組團社在保證所承諾的服務內容和標準不變的前提下,經旅遊者書面同意,在出發前將其轉至其他旅行社所組的出境旅遊團隊的行為。

9、不可抗力,是指不能預見、不能避免並不能克服的客觀情況,包括因自然原因和社會原因引起的,如自然災害、戰爭、罷工、重大傳染性疫情、政府行為等。

10、意外事件,是指因當事人故意或者過失以外的偶然因素而發生的事故。如重大禮賓活動導致的交通堵塞、列車航班晚點等。

11、業務損失費,是指組團社因旅遊者行前*而產生的經濟損失。包括:乘坐飛機(車、船)等交通工具的費用(含預訂金)旅遊簽證/簽註費、酒店住宿費用(含預訂金)旅遊觀光汽車的人均車租等已發生的實際費用。

12、黃金週,是指春節、“五一”、“十一”期間的7天節假日。其具體日期以當年國務院辦公廳通知的放假時間為準。

二、合同的簽訂

第二條旅*程計劃説明書

組團社應當提供帶團號的《旅*程計劃説明書》(以下簡稱《計劃書》),經雙方簽字或者蓋章確認後作為本合同的組成部分。《計劃書》應當對如下內容作出明確的説明:

(1)旅遊目的地,線路行程時間(按自然日計算,含乘飛機、車、船等在途時間,不足24小時以一日計);

(2)交通工具及其檔次等級(明確交通工具出發時間段以及是否需中轉等信息);

(3)住宿安排及住宿酒店的名稱、地點、檔次等級(是否有空調、熱水等相關的服務設施);

(4)景點/景區及遊覽活動等旅遊線路內容(含主要景點停留的最少時間);

(5)用餐(早餐和正餐)的次數及其標準;

(6)購物安排(組團社安排的購物次數不超過行程日數的一半,並同時列明購物場所名稱、停留的最多時間及主要商品等內容);

(7)行程安排的娛樂活動(時間、地點、項目);

(8)自費項目(如有安排,組團社應在簽約時向旅遊者提供《境外自費項目表》,由旅遊者自願選擇並簽字確認後作為本合同的組成部分;自費項目應以不影響原計劃行程為原則,代收的自費項目費用不得高於當地同期市場零售價);

《計劃書》用語須準確清晰,不應出現“準×”、“豪華”、“優秀導遊(領隊)服務”、“僅供參考”、“以××為準”、“與××同級”等不確定性用語。

第三條簽訂合同

旅遊者應當認真閲讀本合同有關條款、《計劃書》和《境外自費項目表》,在旅遊者明晰本合同條款及有關附件內容的情況下,組團社和旅遊者應當簽訂書面合同。

第四條旅遊廣告及宣傳製品

組團社的旅遊廣告及宣傳製品應當遵循誠實信用的原則,其內容符合《合同法》要約規定的,視為本合同的組成部分,對組團社和旅遊者雙方具有約束力。

第五條合同效力

本合同一式兩份,雙方各持一份,具有同等法律效力,自雙方當事人簽字或者蓋章之日起生效。

三、合同雙方的權利義務

第六條組團社的權利

1、根據旅遊者的身體健康狀況及相關條件決定是否接納旅遊者報名參團。

2、有權核實旅遊者提供的相關信息資料。

3、按照合同約定向旅遊者收取全額旅遊費用。

4、旅遊團隊遇緊急情況時,可採取緊急避險措施。

5、有權拒絕旅遊者提出的超出合同約定的不合理要求。

第七條組團社的義務

1、按照合同和《計劃書》約定的內容和標準,為旅遊者提供質價相符的旅遊服務。對可能危及旅遊者人身、財產安全的項目和須注意的問題,應當事前向旅遊者作出真實説明和明確警示,並採取防止危害發生的措施。

2、在出團前召開説明會,把根據《計劃書》細化的《行程表》和《行程須知》發給旅遊者,如實告知旅遊的具體行程安排和各項服務標準;所到國家或地區的重要規定、風俗習慣;安全避險措施;境外收取小費的慣例及支付標準、外匯兑換事項;應急聯絡方式(包括我駐外使領館及組團社境內、境外的應急聯繫人及聯繫方式)

3、為旅遊團隊安排符合《出境旅遊領隊人員管理辦法》資質要求的領隊人員。

4、妥善保管旅遊者提交的各項證件。

5、按照《旅行社投保旅行社責任保險的規定》投保旅行社責任保險,並向旅遊者推薦旅遊個人保險及其他保險。

6、行程中不得違反合同約定,*或者變相*安排旅遊者購物、參加自費項目。

旅遊者在《計劃書》安排的購物點所購物品系假冒偽劣商品時,組團社應當積極協助旅遊者進行索賠,自購物之日起90日內,旅遊者無法從購物點獲得賠償的,組團社應當先行賠付。

7、向旅遊者提供合法的旅遊費用發票。

8、對《出境旅遊報名表》的各項旅遊者個人資料信息保密。

9、積極協調處理旅遊者在旅*程中的投訴。出現糾紛時,採取適當措施防止損失擴大。

10、由於第三方侵害等不可歸責於組團社的原因導致旅遊者人身、財產權益受到損害的,組團社應當履行協助義務,避免旅遊者人身、財產權益損失擴大。

第八條旅遊者的權利

1、依法享有《消費者權益保*》和有關法律法規賦予消費者的各項權利。

2、在支付旅遊費用時有權要求組團社開具發票。

3、有權要求組團社按照合同和《計劃書》的內容和標準,兑現旅*程服務。

4、有權拒絕組團社未經事先協商一致的轉團行為和合同約定以外的購物及自費項目安排。

第九條旅遊者的義務

1、如實填寫《出境旅遊報名表》和簽證/簽註資料的各項內容,並對所填的內容承擔責任。

2、向組團社提交的因私護照或者通行證有效期應當在半年以上,自辦簽證/簽註者還應當確保所持簽證/簽註在出遊期間有效。

3、按照合同約定支付旅遊費用。

4、遵守合同約定完成旅*程,配合領隊人員的統一管理。

5、遵守我國和旅遊目的地國家(地區)的法律法規和有關規定,不攜帶違禁物品出入境,不在境外滯留不歸。

6、尊重旅遊目的地國家(地區)的風俗習慣,舉止文明,不涉足*場所,不參與賭博。

7、妥善保管自己的行李物品,尤其是貴重物品。

8、行程中發生糾紛,應當本着平等協商的原則解決,採取適當措施防止損失的擴大,不得以拒絕登機(車、船)等行為拖延行程或者脱團。

四、合同的變更

第十條合同內容的變更

1、組團社與旅遊者雙方協商一致,可以變更本合同約定的旅遊內容,但應當以書面形式由雙方簽字確認。由此增加的旅遊費用及給對方造成的損失由變更提出方承擔,由此減少的旅遊費用,組團社應當退還旅遊者。

2、因不可抗力或者意外事件導致無法履行或者繼續履行合同的,組團社可以在徵得多數旅遊團隊成員同意後對相應內容予以變更。因緊急情況無法徵求意見時,組團社可決定內容的變更,但應當就作出的決定提供必要的説明和證據。

3、在行前遇到不可抗力或者意外事件的,雙方經協商可以取消行程或者延期出行。取消行程的,由組團社向旅遊者全額退還旅遊費用(但應當扣除已發生的簽證/簽註費用)已發生旅遊費用的,應當由雙方協商後合理分擔。

4、在行程中遇到不可抗力導致無法履行或者繼續履行合同的,組團社按本條第2款的約定實施變更後,將未發生的旅遊費用退回旅遊者,增加的旅遊費用,應由雙方協商後合理分擔。

5、在行程中遇到意外事件導致無法履行或者繼續履行合同的,組團社按本條第2款的約定實施變更後,將未發生的旅遊費用退回旅遊者,因此增加的旅遊費用由提出變更的一方承擔(但因緊急避險所致的,由受益方承擔)

第十一條組團社轉團

當組團低於成團人數不能成團時,組團社可以在保證所承諾的服務內容和標準不變的前提下,將旅遊者轉至其他組團社所組的出境旅遊團隊,但必須事先徵得旅遊者書面同意,在本合同協議條款中註明,並就受讓出團的組團社違反本合同約定的行為先行承擔責任,再行追償。

旅遊者和受讓出團的組團社另行簽訂合同的,本合同的權利義務終止。

五、合同的解除

第十二條不同意轉團和延期出團的合同解除

在組團社低於成團人數不能成團時,旅遊者既不同意轉團也不同意延期出團的,視為組團社解除合同,按本合同第十三條、第十五條第1款相關約定處理。

第十三條行程前的合同解除

旅遊者和組團社在行前可以書面形式提出解除合同。在出發前30日(按出發日減去解除合同通知到達日的自然日之差計算,下同)以上(不含第30日)提出解除合同的,雙方互不承擔違約責任。組團社應當在解除合同的通知到達日起5個工作日內,向旅遊者退還全部旅遊費用。組團社提出解除合同的,不得扣除簽證/簽註費用;旅遊者提出解除合同的,如已辦理簽證/簽註的,應當扣除簽證/簽註費用。

旅遊者或者組團社在旅遊出發前30日以內(含第30日,下同)提出解除合同的,由提出解除合同的一方承擔違約責任。

第十四條行程中的合同解除

1、旅遊者未按約定時間到達約定集合出發地點,也未能在出發中途加入旅遊團的,視為旅遊者自願解除合同,按照本合同第十六條第1款相關約定處理。

2、旅遊者在行程中脱團的,組團社可以解除合同。旅遊者不得要求組團社退還旅遊費用,如給組團社造成經濟損失的,應當承擔相應賠償責任。

六、違約責任

第十五條組團社的違約責任

1、組團社在出發前30日以內(含第30日)取消出團的,向旅遊者退還全額旅遊費用(不得扣除簽證/簽註費),並按下列標準向旅遊者支付違約金:

出發前30日至15日,支付旅遊費用總額2%的違約金;

出發前14日至7日,支付旅遊費用總額5%的違約金;

出發前6日至4日,支付旅遊費用總額10%的違約金;

出發前3日至1日,支付旅遊費用總額15%的違約金;

出發當日,支付旅遊費用總額20%的違約金。

如上述違約金不足以賠償旅遊者的實際損失,組團社應當按實際損失對旅遊者予以賠償。

組團社應當在取消出團通知到達日起5個工作日內,向旅遊者退還全額旅遊費用,並支付上述違約金。

2、組團社未按合同約定提供質價相符的服務,或者未經旅遊者同意調整旅*程(本合同第十條第2款規定的情況除外),造成項目減少、旅遊時間縮短或者標準降低的,應當採取措施予以補救,未採取補救措施的,應當承擔相應的賠償責任。

3、組團社領隊或者境外導遊未經旅遊者簽字確認,安排旅遊者參加本合同約定以外的自費項目的,應當承擔擅自安排的自費項目費用;擅自增加購物次數,每次按旅遊費用總額的10%向旅遊者支付違約金。

組團社*或者變相*旅遊者購物的,應當按旅遊費用總額的20%向旅遊者支付違約金。

4、組團社違反合同約定在境外中止對旅遊者提供住宿、用餐、交通等旅遊服務的,應當負擔旅遊者在被中止旅遊服務期間所訂的同等級別的住宿、用餐、交通等必要費用,並向旅遊者支付旅遊費用總額30%的違約金。如果因此給旅遊者造成其他人身、財產損害的,組團社還應當承擔損害賠償責任。

5、組團社擅自將旅遊者轉至其他旅行社出團,旅遊者在出發前得知的,有權解除合同,要求組團社全額退回已交旅遊費用,並按旅遊費用總額的10%支付違約金;旅遊者在出發當日或者出發後得知的,組團社應當按旅遊費用總額的20%支付違約金。

如上述違約金不足以賠償旅遊者的實際損失,組團社應當按實際損失對旅遊者予以賠償。

6、與旅遊者出現糾紛時,組團社應當採取積極措施防止損失擴大。否則,應當就擴大的損失承擔責任。

第十六條旅遊者的違約責任

1、旅遊者出發前30日以內(含第30日)提出解除合同的,應當按下列標準向組團社支付業務損失費:

出發前30日至15日,按旅遊費用總額5%;

出發前14日至7日,按旅遊費用總額15%;

出發前6日至4日,按旅遊費用總額70%;

出發前3日至1日,按旅遊費用總額85%;

出發當日,按旅遊費用總額90%;

如上述支付比例不足以賠償組團社的實際損失,旅遊者應當按實際損失對組團社予以賠償,但額不得超過旅遊費用總額。

組團社在扣除上述業務損失費後,應當在旅遊者*通知到達日起5個工作日內向旅遊者退還剩餘旅遊費用。

2、因不聽從組團社及其領隊的勸諭而影響團隊行程,給組團社造成損失的,應當承擔相應的賠償責任。

3、旅遊者超出本合同約定的內容進行個人活動所造成的損失,由其自行承擔。

4、由於旅遊者的故意或者過失,使旅行社遭受損害的,應由旅遊者賠償損失。

5、與組團社出現糾紛時,旅遊者應當採取積極措施防止損失擴大。否則,應當就擴大的損失承擔責任。

第十七條其他責任

1、因旅遊者提供材料存在問題或者其他自身原因被有關機關拒籤、緩籤、拒絕入境、出境的,相關責任和費用由旅遊者自行承擔,組團社將未發生的費用退還旅遊者。如給組團社造成損失的,旅遊者還應當承擔賠償責任。

2、由於第三方侵害等不可歸責於組團社的原因導致旅遊者人身、財產權益受到損害的,組團社不承擔賠償責任。但因組團社不履行協助義務致使旅遊者人身、財產權益損失擴大的,應當就擴大的損失承擔賠償責任。

七、協議條款

第十八條出發與結束日期

出發日期,結束日期;具體集合時間、地點及解散地點見《計劃書》。

第十九條旅遊費用與支付

(旅遊費用以人民幣為計算單位)

成人:¥元/人;兒童(不滿12歲的)¥元/人;

合計:¥元(其中籤證/簽註費用¥元/人)

旅遊費用支付的方式和時間:。

第二十條個人投保的旅遊保險

旅遊者(同意或者不同意,打勾無效)委託組團社辦理個人投保的旅遊保險。

保險產品名稱:

保險金額:

保險費:

第二十一條成團人數與不成團安排

組團社最低成團人數:;組團低於此人數不能成團時,組團社應當在出發前日及時通知旅遊者。

如不能成團,旅遊者是否同意按下列方式解決:

1、(同意或者不同意,打勾無效)組團社延期出團。

2、(同意或者不同意,打勾無效)轉旅行社出團。

第二十二條黃金週的特別約定

春節、“五一”、“十一”黃金週旅遊高峯期間,組團社和旅遊者約定行前*及取消出團的提前告知時間、相關責任如下:

提前告知時間旅遊者行前*,旅遊者應當支付組團社的業務損失費佔旅遊費用總額的百分比組團社取消出團,組團社應當支付旅遊者的違約金佔旅遊費用總額的百分比

出發前日至日

出發前日至日

出發前日至日

出發前日至日

出發前日至日

第二十三條爭議的解決方式

本合同履行過程中發生爭議,由雙方協商解決;亦可向合同簽訂地的旅遊質量監督管理所、消費者協會等有關部門或機構申請調解解決。協商或者調解不成的,按下列第種方式解決:

1、提交仲裁委員會仲裁;

2、依法向人民法院起訴。

第二十四條其他約定事項

未盡事宜,經旅遊者和組團社雙方協商一致,可列入補充條款。

(如合同空間不夠,可附紙張貼於空白處,在連接處需雙方蓋章。)

旅遊者代表簽字(蓋章)組團社簽字(蓋章)

簽約代表:

電話:電話:

傳真:傳真:

地址:地址:

郵編:郵編:

電子信箱:電子信箱:

簽約日期:年月日

簽約,遵守旅遊活動中的安全警示規定,對自己的安全負責。

【篇三】

甲方:-(旅遊者或團體)24小時聯繫電話:-

乙方:-(組團旅行社)24小時聯繫電話:-

甲方自願購買乙方所銷售的出境遊旅遊產品,為保障雙方權利和履行義務,本着平等協商的原則,現就有關事項達成如下協議。

第一條促銷與諮詢

1。乙方保證其具有國家認可的出境遊組團資格。

2。乙方廣告及其他宣傳製品內容屬實。

3。甲方為我國法律、法規所規定的允許出境遊的大陸公民。

4。甲方要就出境遊旅遊產品情況作詳盡的瞭解。

第二條銷售與成交

1。甲方向乙方表明旅遊需求、購買意向。

2。乙方對訂單中的日程、標準、項目、遊客須知如實介紹、報價。

3。對旅遊產品費用所含項目,雙方達成共識。

4。甲方確定所購買的旅遊產品並交齊所需費用。

5。乙方出具發票、成交訂單等文件。

6。乙方要向甲方交代並提供書面形式的出發時間、地點及提醒注意事項。

7。乙方要向甲方介紹領隊,並建立領隊與甲方的聯繫。

8。雙方約定由於甲方或乙方責任未成行的處理方式。

9。乙方提供的《遊客須知》將被視為本合同的一部分,簽訂合同前甲方也要仔細閲讀《遊客須知》內容。

第三條成交訂單

1。內容

團號-

姓名-性別-年齡-

境外共計-晚-天(航班、車、船、前往目的地及返境內時間包含在行程天數之內)出發、返回地點、出發、返回地點、時間-

行走路線及其遊覽點

交通工具

住宿次數、標準

購物次數、內容

娛樂次數、內容

保險項目、金額

導遊及其他費用

註明:不包含的費用

2。以上訂單一經成交,甲乙雙方應恪守約定,不得擅自更改。

3。甲方在旅遊產品提供期間應服從乙方的統一安排要求,乙方旅遊產品提供應符合國家標準和行業標準的規定。

4。乙方廣告、宣傳製品將被視為本合同的一部分,對乙方具約束力。

第四條違約表任

1。乙方在下列情形下承擔賠償責任

因乙方過失或故意未達到合同規定內容,造成甲方直接經濟損失。

乙方旅遊產品的提供末達到國家或行業標準的規定。

乙方代理甲方辦理旅遊所需手續時,遺失或損毀甲方證件的。

因乙方違規操作,使甲方遭受損失的。

2。甲方在下列情況下責任自負或承擔賠償責任。

甲方違約,自身損失自負,給乙方造成損失的,要承擔賠償責任。

甲方違反我國或前往目的地國家(地區)的法律、法規,產生的後果由甲方自負。

由於甲方給乙方的聯繫渠道的誤差,導致乙方有關旅遊信息未及時傳達到甲方的。

超出本合同約定的訂單內容、進行個人活動而造成損失的,責任自負。

3。不承擔違約責任的情形。

因不可抗力,造成甲、乙雙方不能履約的,已成行時,應提供不能履約的證據,末成行時,應及時通知對方。

非甲、乙雙方的責任導致的雙方各自的損失的。

本合同雙方已經就可能出現的問題約定處理措施的。

乙方在旅遊質量問題出現前後已採取下列措施的,應減輕或免除責任。

a。非過失、故意的違約。

b。對發生的違約已採取了預防性措施。

c。乙方及時採取了善後處理措施。

d。由於甲方自身過錯造成的質量問題。

第五條爭議的解決

本合同在履行中如發生爭議,雙方應協商解決,向有管轄權的旅遊質監所提出投訴和賠償請求,甲、乙可向法院起訴。

第六條本台同一式二份,合同雙方各執一份,等效力。

第七條本合同自簽訂之日起生效。

甲方簽字

乙方簽字

蓋章

蓋章

年月日

年月日

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