保潔勞務派遣協議範本（通用3篇）

保潔勞務派遣協議範本 篇1

甲方：(實際用工單位)

乙方：(勞務派遣單位)

甲方因工作需要，委託乙方提供勞務派遣，雙方本着平等互利的原則，根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及國家、上海市有關法律法規，就乙方為甲方提供勞務派遣事宜簽訂協議如下：

一.勞務派遣內容

1. 甲方將根據其業務需要，適時向乙方提出勞務派遣需求。乙方應按照甲方要求在本協議約定的期限內向甲方提出符合甲方要求的勞務人員(以下簡稱“被派遣人員”)供甲方擇優使用。

2. 乙方輸出給甲方的被派遣人員，為乙方員工，由乙方與被派遣人員簽訂勞動合同，發放工資，並辦理各項社會保險。乙方與被派遣人員所簽定的勞動合同期限應符合法律規定期限。

3. 甲方應提前十五天向乙方提出《勞動派遣需求/確認表》，該《勞務派遣需求/確認表》應包括：勞務派遣崗位方及崗位要求、所需被派遣人數、被派遣人員應具備資格或資歷、工作地點、工資待遇、派遣期限及其他條件。乙方應在收到甲方需求之日起七日內向甲方書面確認是否接受《勞務派遣需求/確認表》中的派遣需求，如乙方在上述期限內未向乙方進行書面確認，則視為乙方接受甲方的派遣需求。

(1)終止相應的勞務派遣需求，且不向乙方支付任何服務費用或其他費用;

(2)延長一定期限，由乙方在該延長的期限內繼續甲方提供可選擇的被派遣人員。

5. 對經甲方確認同意乙方派遣的被派遣人員，乙方應向甲方出示其身份證、學歷文憑、技能證書等證件原件並提供上述證件的複印件。已方應於甲方確認同意之日起7日將補充了被派遣人員個人信息、派遣期限、工作崗位等內容的《勞務派遣需求/確認表》進行簽字並返還甲方。

6. 經甲方根據雙方書面確認的《勞務排線需求/確認表》作為本協議附件，與本協議具有同等法律效力。

7. 如甲方根據工作需要在派遣期限內需便更被派遣人員簽定書面協議，乙方向甲方提供其與被派遣人員的該等協議後，甲乙雙方將變更《勞務派遣需求/確認表》相關內容。

8. 甲方有權按照規章制度對被派遣人員進行考核獎懲，被派遣人員經考核不合格的，甲方可終止勞務派遣，並退還乙方，對甲方造成損失的，甲方有權要求乙方進行賠償。

二.勞務派遣崗位及人數

相關勞務派遣崗位及人數以雙方最終書面確認的《勞務派遣需求/確認表》約定為準。

三.派遣期限

1. 有關經甲方確認同意派遣的被派遣人員之派遣期限，以雙方最終書面確認的《勞務派遣需求/確認表》約定為準。

2. 如因甲方生菜經營等原因，甲方需變更派遣期限的，應提前七日通知乙方。具體事宜由雙方另行協商確定。

3. 如被派遣人員為女職工，且被派遣人員派遣期限在其處於孕期、產期、哺乳期時到期的，派遣期限依法順延至孕期、產期、哺乳期屆滿之日止，除非甲方另行書面通知，自被派遣人員孕期、產期、哺乳期屆滿之日起派遣期限自動終止，甲方不再另行書面通知乙方或被派遣人員，就上述情況乙方按照法律要求的期限提前通知被派遣人員，否則對因此所產生的全部責任(包括但不限於：應向被派遣人員支付的賠償金等)均由乙方承擔。

四. 費用及結算

1. 對於乙方派遣出的處於有效派遣期限的被派遣人員，甲方按每人每天 60 元(人民幣)向乙方支付勞務輸出服務管理費。

2. 甲方應在每月10日前將被派遣人員的工資、各項保險費用、勞務輸出服務管理費及其他應支付的費用劃入乙方指定的賬户。乙方賬户是：同時乙方應向甲方提供國家正規發票。

五.乙方責任

1. 對甲方確定的被派遣人員，乙方應在甲方派遣期限開始之日前為其辦理完畢全部上崗手續。

2. 乙方應每月按甲方對被派遣人員考核的依據與被派遣人員結算工資，並於每月15日前向被派遣人員發放工資、要繳納社會保險費(個人承擔部分由乙方從被派遣人員工資中代扣)，不得剋扣被派遣人員的勞務報酬。

3. 被派遣人員的工傷、生育等事宜，由乙方負責向勞動保障部門申報。

4. 甲方辭退的被派遣人員由乙方辦理相關退工手續。

5. 甲方有權查詢乙方發放被派遣人員的工資(勞務費)和繳納社會保險費情況，甲方可以依法向乙方交涉要求糾正，因此造成甲方損失的，乙方應當全部向甲方賠償。

6. 乙方應遵守《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及其他相關法律法規，對乙方違反法律法規產生的責任由乙方自行承擔，對因乙方拒不承擔相應責任且法律規定甲方需承擔連帶責任的，在甲方承擔相應責任後，對甲方因此指出的任何費用或金額乙方應在甲方通知之日起 15日內向甲方賠償，甲方也可以從到期應向乙方支付的費用中直接予以扣除。

六. 勞動保護

1. 乙方在勞務派遣前對被派遣人員進行崗前的職業道德、交通安全法規的教育。

2. 甲方負責北派遣人員到崗後的勞動紀律和安全教育，並向被派遣人員提供甲方有關的規章制度和工作行為規範及違規處理辦法。

3. 甲方應向被派遣人員提供符合國家規定的工作場所和勞動保護用品。

七.勞動報酬

1. 由乙方派遣的被派遣人員享有與甲方的勞動者同工同酬的權利。除非《勞務派遣需求/確認表》另有約定，在派遣期限內被派遣人員基本工資標準為：__________元(人民幣)/月。

2. 甲方遵循按勞分配原則，且根據經濟效益確定工資分配方式和工資水平，以貨幣形式按月支付。

3. 甲方可根據企業生產經營狀況和經濟效益調整被派遣人員的工資水平，但保障部低於上海市規定的最低工資標準。

4. 被派遣人員在甲方工作期間，甲方應嚴格執行國家規定的工作制度。

八.社會保險和福利待遇

1. 甲方按國家規定承擔本市户籍的被派遣人員城鎮社會保險;小城鎮社會保險;生育保險金;工傷保險基金;殘疾人就業保障及其他應繳納的保險金費用，具體保險辦理工作由乙方負責。

2. 乙方負責為被派遣人員到區社保中心申報繳費手續。

3. 甲方按國家規定承擔户籍為非上海市的被派遣人員之綜合保險費用。

4. 乙方負責對非上海市户籍的被派遣人員到相應的區外勞所申報繳費手續。

5. 乙方每月按時向甲方報送加蓋公章的《派遣人員參保繳費清冊》(各項保險等費用)。

6. 被派遣人員在甲方工作期間，可享受法定的假日及婚、喪、產、哺乳等假期待遇及工作崗位相關的福利待遇。

7. 被派遣人員在位甲方提供勞動服務期間，如按照甲方內部流程經過審批在國家法定假日共工作的，甲方應按國家規定支付加班工資。

九.工傷處理

1. 被派遣人員在為甲方提供勞動服務期間發生工傷，甲方應首先採取急救措施，同時通知乙方到場共同處理。

2. 甲方應向乙方提供工傷相關的證據資料，以便乙方向勞動及有關部門申報。

3. 甲方應積極配合協助乙方做好善後處理工作。

4. 乙方按《上海市工傷保險實施辦法》和《上海市外來從業人員綜合保險暫行辦法》配合處理，20xx元以內的醫療費用乙方可墊資處理，超出20xx元醫療費用後則由甲方墊資，工傷事故處理過程中發生賠付以外的相關費用由甲方承擔。

十.發生下列情況甲方可將被派遣人員退回乙方：

1. 甲乙雙方書面確認的被派遣人員派遣期限期滿的;

2. 甲方的生產、經營情況發生變化，原派遣協議無法履行，甲乙雙方提前終止協議的;

3. 被派遣人員提前三十日書面通知甲方(乙方)，要求終止派遣關係的;

4. 被派遣人員在甲方工作試用期被發現不符合錄用條件的;除非另有書面約定，被派遣人員在甲方的使用其為壹個月，自派遣起始日期開始計算;

5. 被派遣人員嚴重違反甲方勞動紀律或者規章制度且按照該等勞動紀律或規章制度，甲方可單方面終止勞務派遣(勞動僱傭關係)的;

6. 被派遣人員被司法部門依法追究責任的;

7. 被派遣人員患病或非因工負傷，醫療期滿後，不能從事原工作也不能從事由甲方另行安排工作的;

8. 被派遣人員在甲方工作期間嚴重失職、營私舞弊，給甲方造成損害的;

9. 被派遣人員不能勝任工作，通過培訓仍不能勝任工作的;

10. 甲方與乙方訂立派遣協議時依據的客觀情況發生重大變化，致使與被派遣人員就勞動派遣事宜協商不能達成一致;

11. 被派遣人員除與乙方建立勞動關係外，同時還與其他用人單位建立任何形式的勞動關係的;

12. 法律、法規規定的其他情形的。

13. 對於本條第3、4、5、6、7、8、9、11約定的情況下，對於未履行之剩餘派遣期限，在甲方要求時，乙方應按照甲方要求為甲方重新派遣符合條件的被派遣人員;以上情形中依法屬於需乙方向被派遣人員支付經濟補償的，相關費用由乙方承擔;依法屬於需甲方向被派遣人員支付經濟補償的，相關費用由甲方承擔，但乙方應提供有效協助。

十一. 被派遣人員因患病或工傷的，乙方與被派遣人員勞動關係順延至規定的醫療期結束，醫療期內工資待遇由甲方按本市規定支付。

十二. 因下列情形產生的費用由甲方承擔：

1. 被派遣人員在派遣期限內由於甲方原因停工，甲方應根據當地有關法律法規規定向其支付勞動報酬。

2. 在派遣期限內因甲方情況變化取消與乙方的派遣合作，致使乙方終止與被派遣人員的勞動合同的，對於乙方因此應向被派遣人員衣服支付的經濟補償。

3. 因甲方原因造成未及時為被派遣人員辦理招工申報、繳納各項社會保險，且在該期限內被派遣人員發生工傷或大病住院費用所長生的費用。

4. 對於根據本協議終止派遣關係的，甲方應在每月1日至24日(如遇雙休日，終止時間應提前至雙休日之前)前通知乙方當月終止派遣關係的人員名單(以下簡稱“退工(退保)名單”，否則，對因此造成的費用由甲方承擔。

5. 因甲方無合理理由未及時將被派遣人員的工資及應繳納的社會保險費用和管理費通過銀行劃入乙方指定賬户，造成乙方不能再約定的時間內發放工資及繳納相應費用的，對因此所產生的責任由甲方承擔。

十三、有下列情形產生的費用由乙方承擔：

1. 甲方在規定時間內將退工(退保)的名單告知乙方，因乙方未及時辦理退保而產生的費用由乙方承擔。

2. 對甲方按時支付各項費用後，因乙方原因乙方未及時向被派遣人員支付工資或為其辦理招工申報，繳納各項保税險等費用所產生的責任及應支付的費用均由乙方承擔(包括單不限於：應向被派遣人員支付的賠償金、被派遣人員在派遣期間發生工傷或大病住院的費用、任何形式的罰金等。)

3. 乙方未在規定時間內與被派遣人員簽訂《勞動合同》而產生的費用(包括但不限於：賠償金、罰金等)由乙方自行承擔。

十四、管理責任

1. 被派遣人員在派遣期間發生工傷或患職業病，由雙方共同處理，乙方應負責：

(1)工傷認定、傷殘鑑定、工傷理賠等辦理工作;

(2)被派遣人員家屬的安撫工作;

(3)因此所發生的外來人員住院理賠工作(如有)。

2. 乙方應做好對派遣人員的日常管理和跟蹤教育工作。

3. 乙方應協調甲方與被派遣人員之間的關係，處理被派遣人員在甲方工作期間與甲方發生的勞動爭議。

4. 乙方處理被派遣人員在甲方務工期間其他與務工有關的事宜。

十五、任何一方要終止或解除本協議應提前三十天以書面形式通知對方，未提前通知的應給對方經濟補償，並在協商一致後雙方可終止或解除協議。任何一方違約，由此造成的損失及產生的責任由違約方承擔。

十六、本協議內容與《中華人民共和國勞動合同法》等國家相關法律法規和上海市法律規定不一致的，按國家和上海市法律法規執行。

十七、因本協議所產生的爭議，任何一方可向上海市有管轄權的人民法院提起訴訟。

十八、本協議未盡事宜由雙方另行協商並簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。

十九、本協議自雙方授權代表簽字並蓋章後生效，本協議一式貳份，雙方各執壹份。各份協議具有同等法律效力。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

保潔勞務派遣協議範本 篇2

甲方： 乙方： 地址： 地址：

甲、乙雙方根據有關法律法規規定，經過平等協商，由乙方根據甲方要求向甲方派遣符合條件的勞務人員，現就有關事宜簽訂如下協議：

一、勞務人員的數量、派遣期和試用期

乙方根據甲方要求，派遣 名乙方員工，派遣期為 年 月 日至 年 月 日，試用期 周。甲方安排所派遣人員的具體工作，並向乙方支付約定的勞務服務費用。

勞務人員須具備的條件：

1.年齡 週歲;

2.身體健康，經市級醫院體檢合格;無傳染病和重大疾病;

3.國中以上文化程度;

4.女性無身孕，不在產後修養期或哺乳期。

二、勞務人員的招錄和變更

勞務人員是乙方員工，由乙方負責招錄，並與之簽訂勞動合同。乙方應該按照擇優的原則向甲方派遣符合條件的勞務人員。甲、乙雙方按照本協議約定對被派遣人員進行變更的，應及時書面提出，並簽字蓋章。

三、甲方的權利

1、根據生產經營需要，選擇乙方派遣的勞務人員，並安排和調整勞務人員在甲方的具體工作崗位，監督、檢查和考核勞務人員完成工作的情況。

2、勞務人員出現下列情形之一的，甲方有權將其退回乙方，並有權要求乙方在_ __日內重新派遣符合條件的勞務人員：

(1)在試用期內不能勝任甲方安排的工作;

(2)不服從甲方的工作安排;

(3)違反甲方規章制度、勞動紀律和崗位操作規程;

(4)工作失職，給甲方造成經濟損失;

(5)被證明患有慢性病、傳染病以及其他重大疾病不適宜從事相關工作;

(6)違反有關法律規定被追究刑事責任;

(7)甲方經營發生重大變化;(須提前__ _天通知乙方);

(8)派遣期未滿，被派遣人員提出停止派遣或擅自離崗;

3、對勞務人員給甲方造成的經濟損失，甲方有權按照有關規定向勞務人員索賠，乙方有責任予以協助。

4、法律、法規規定的其他權利。

四、甲方的義務

1、告知勞務人員甲方的規章制度、勞動紀律、崗位操作規程以及安全注意事項。

2、為勞務人員提供必需的勞動條件、勞動工具和業務用品，以及符合國家規定的安全設施和勞動防護用品。

3、凡甲方要求在本協議第三條第二款情形之外停止派遣或更換勞務人員的，應提前___日向乙方提出書面要求，乙方同意後，方停止派遣或更換。

4、勞務人員發生工傷事故時，甲方應立即通知乙方處理，並做好現場處理工作。

5、按時足額支付乙方的勞務費用。(具體費用和支付方式見本協議第六條的規定)

五、乙方的權利義務

1、與勞務人員建立勞動關係，簽訂勞動合同，負責辦理勞動合同的鑑證手續，對勞動合同進行管理。

2、根據甲方要求，派遣符合條件的勞務人員。對於甲方按本協議第三條第二款規定要求停止派遣並退回乙方的勞務人員，乙方應予接受並負責處理與勞務人員之間的勞動關係，同時按照甲方要求及時派遣符合條件的勞務人員。

3、負責對派遣的勞務人員進行業務、技能和安全培訓。

4、負責建立、接轉和管理勞務人員檔案。

5、負責按時足額發放勞務人員的工資和福利。

6、負責為被派遣的勞務人員辦理社會保險。對由於乙方未繳、遲繳或少繳勞務人員社會保險費用的一切後果由乙方承擔。

7、派遣員工在甲方工作期間患職業病、因工傷(亡)而引起的所有費用，除社會保險機購按政策規定支付外，按法律規定應由用人單位承擔的費用由甲方承擔，通過乙方支付;但如屬派遣員工自身過錯所造成則應由乙方自行承擔。

8、對勞務人員給甲方造成的經濟損失，乙方應積極協助甲方對勞務人員進行索賠，並負責落實賠償責任。

9、定期或不定期地到甲方瞭解勞務人員的工作表現、遵紀守法等情況，並根據甲方要求，協助對勞務人員的日常管理。

六、費用的標準和支付

1、甲方向乙方支付勞務費用。勞務費用的標準為每人每月 元(不含税費) (大寫： 圓整)。

2、勞務費用在每月10日前匯入乙方指定銀行賬户。(勞務費指員工工資、社保、養老、工傷、醫療、生育、失業、勞務管理費)

七、協議的變更、解除、期限和續訂

(一)甲、乙雙方應共同遵守本協議條款。在協議履行期間，未經對方同意，任何一方不得擅自變更或解除;若一方因不可抗力等因素不能履行，應及時通知對方，並協商變更或解除。

(二)本協議有效期 年，自甲、乙雙方簽字並蓋章之日起生效，至 年 月日終止。

(三)本協議期滿前__ _日，甲、乙雙方應協商辦理協議終止或續訂事宜。未及時辦理的，在協議終止後，若甲方仍繼續使用被派遣勞務人員，則視為續訂派遣協議，甲、乙雙方應及時補辦派遣協議手續。

八、其他

(一)工作內容及時間作為附件體現。

(二)甲、乙雙方在履行協議時發生爭議，可以通過協商解決，協商不成，可以向北京市仲裁委員會申請仲裁。

(三)未盡事宜，按有關法律規定處理，沒有規定的，由雙方協商解決。

(四)本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

保潔勞務派遣協議範本 篇3

勞務輸入單位(以下簡稱甲方)：

勞務派遣單位(以下簡稱乙方)：

地址： 户名： 開户行： 帳號： 甲乙雙方經過平等協商，建立勞務派遣合作關係，乙方根據甲方要求向甲方派遣符合要求的保安人員，甲方根據工作需要安排派遣人員的工作。現就有關問題簽訂本合同：

一、派遣人員的數量、條件、派遣期、試用期和提供勞務的方式

1、乙方按照甲方要求從_____月_____日起派遣到甲方工作，甲方安排派遣人員的具體工作，並向乙方支付勞務服務費用。派遣期 壹 年，試用期 壹 個月。

2、派遣人員須具備的條件：男性，年齡18歲以上50歲以下，身體健康(符合甲方保安錄用標準)。

3、提供勞務的方式：按照甲方的工作需要，派遣符合條件的勞務人員。

二、派遣人員的招錄與變更

派遣人員由乙方負責按照合同條款條件組織招錄，也可由甲方進行推薦，按照擇優的原則確定派遣勞務人員。派遣的勞務人員一經確定，甲乙雙方應擬定《勞務派遣人員清單》，並簽字、蓋章，作為本合同的附件。甲

乙雙方按照本合同約定對被派遣的勞務人員進行變更的，要相應修改《勞務派遣人員清單》，並須經雙方簽字、蓋章認可。

三、勞務合同的期限

20xx年 月 日至 年 月 日終止。合同期滿由雙方重新簽訂合同。

四、費用的支付

(一)費用的標準：

實行費用包乾制，按每人每月1600.00元標準支付派遣勞務費，每月共計人民幣壹萬陸仟元整(￥16000.00)。甲方不再承擔其它費用。

(二)支付方式和支付時間：

按月支付，由乙方提供10名派遣人員身份證，以發放工資形式支付派遣勞務費。

五、甲方權利

(一)、安排派遣人員在甲方的具體工作崗位，監督、檢查、考核派遣人員完成工作的情況，並負責日常管理;

(二)、派遣人員有以下情形之一的，甲方應提前3日通知乙方，並於 3日後退回乙方，有權要求乙方在3日內重新派遣符合條件的派遣人員：

1.在試用期內不能勝任甲方工作要求;

2.不服從甲方工作安排;

3.嚴重違反甲方勞動紀律、規章制度和工作定額任務管理;

4.工作失職,給甲方造成經濟損失;

5.派遣期未滿，被派遣勞務人員提出停止派遣或擅自離崗。

(三)甲方出資對派遣人員進行業務、技能培訓的，甲方有權與派遣人

(四)對派遣人員給甲方造成的經濟損失，甲方有權按有關規定向派遣人員索賠，乙方負連帶賠償責任;

(五)對乙方不履行合同的，甲方有權追究違約責任;

(六)法律、法規規定的其他權利。

六、甲方義務和責任

(一)對派遣人員的職業道德規範、工作任務、技能培訓、應達到的工作要求、應注意的安全事項、應遵守的各項紀律等履行告知、教育、管理督查的義務;

(二)為派遣人員提供必需的勞動條件、勞動工具和業務用品，以及符合國家規定的勞動安全衞生設施和必要的勞動防護用品;

(三)派遣人員發生工傷事故時，甲方應立即通知乙方，並負責做好現場處理工作和協助乙方按《工傷保險條例》規定處理。

(四)按時足額支付乙方的勞務費用。

七、乙方的權利

(一)對甲方不履行合同的，有權追究違約責任;

(二)依法維護派遣人員的合法權益;

(三)法律法規規定的其他權利。

八、乙方的義務和責任

(一)與派遣人員建立勞動關係，簽訂勞動合同，並進行鑑證，並負責勞動合同的管理工作。

(二)按合同條款規定派遣符合條件的派遣人員到甲方工作。對於甲方按本合同第五條第二款要求停止派遣並退回乙方的派遣人員，乙方應予接

(三)負責派遣人員檔案管理，負責建立、接轉派遣人員檔案。

(四)負責為被派遣勞務人員辦理社會保險。乙方應為被派遣勞務人員辦理足額相關保險，被派遣勞務人員在派遣期間出現傷、亡、病、殘等，由乙方辦理的相關保險支付，不足部分由乙方自行承擔。

(五)派遣人員發生工傷事故的，乙方接到甲方通知後，按《工傷保險條例》妥善處理，並負責辦理申報和理賠事宜。

(六)對派遣人員給甲方造成的經濟損失，乙方應積極協助甲方對派遣人員進行索賠，並承擔連帶賠償責任。

(七)乙方應定期或不定期到甲方瞭解派遣人員的思想動態、工作表現、遵紀情況以及對乙方的合理要求，乙方盡力提供最佳服務。

九、合同的變更、解除、終止和續訂

1、甲乙雙方應共同遵守本合同的各項條款。在合同履行期間，未經對方同意，任何一方不得變更或解除;若一方因國家重大政策改變或不可抗力等因素不能履行合同，應及時通知對方，雙方通過協商，對合同進行變更或解除。

2、合同期滿，本合同自動終止，若需續簽應提前一個月書面通知對方，並簽訂新的合同。

十、違約責任

1、乙方未按要求派遣足額勞務人員的，超過3天的，按實際天數及人數按每人每天100.00元扣除當月勞務派遣費，連續一個月未能足額派遣勞務人員的，甲方有權單方面解除合同，不承擔違約責任。

2、對甲方按本合同第五條第二款要求停止派遣並退回乙方的派遣人員，乙方若超過3天未重派合格的勞務人員，甲方有權按每人每天100.00元扣除當月勞務派遣費。

十一、其他

1、未盡事宜，法律、法規有規定的，按照相關規定辦理，無規定的，由雙方協商解決。經雙方協商一致對本合同進行修改、補充達成的補充協議與本合同具有同等效力。

2、雙方在履行合同時發生爭議，應本着實事求是的精神友好協商解決;協商不成，可向甲方屬地仲裁機構提起仲裁或向甲方或乙方屬地人民法院提起訴訟。

3、本合同正本一式肆份，甲乙方各執貳份，具同等法律效力。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日