勞動仲裁書拖欠工資（精選20篇）

勞動仲裁書拖欠工資 篇1

申請人：_________________

代理人：_________________律師事務所__________律師

被申請人：_________________

聯繫人：_________________

法定代表人：_____________________職務：_________________總經理

申請事項：

一、請求裁決被申請人向申請人支付因未的雙倍工資30234元(自20__年9月至20__年3月止)。

二、請求裁決被申請人支付違法的經濟補償金3200元。

三、請求裁決被申請人支付工資共計9826元。

四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20__年9月至20__年3月的社會保險。

事實與理由：

20__年9月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進入公司後，申請人即要求與公司訂立書面，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再籤為由推脱，之後申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，20__年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理後事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，並拒絕為申請人安排其他崗位，此後，被申請人始終未給予正面答覆，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。

綜上，被申請人已嚴重違反《 __________ 》《 __________ 》等相關規定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國》之規定，特依法提起，請予支持!

此致

__________勞動仲裁委員會

申請人：________________

勞動仲裁書拖欠工資 篇2

申請人：________________，女，漢族，出生日期_______________，住址：______________。電話：______________。

被申請人：廣州______用品有限公司，住所地：_________________廣州市。郵編：_________________

法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

仲裁請求：

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關係;

2.請求裁決被申請人向申請人支付___個月經濟補償金__________元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳_____年_____月至_____年_____月社會保險費.

事實與理由：

_____________年__________月，申請人經錄用進入廣州白雲______服裝有限公司(以下簡稱**公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。_____________年_____月，______公司提出勞動合同由其關聯公司廣州___用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其餘勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中_____________年_____月，因被申請人扣剋申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣______元草草解決此事。_____________年_______________月__________日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今後的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。_____________年_____月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢並要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

_______________市勞動仲裁委員會

申請人：_________________

_____年_____月_____日

勞動仲裁書拖欠工資 篇3

撤銷勞動爭議仲裁裁決申請書格式樣式如下：_________________

撤銷勞動爭議仲裁裁決申請書

申請人：______________(寫明法人或其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務及聯繫方式)。

被申請人：______________(寫明姓名、性別、年齡，民族、職業、工作單位、住所及聯繫方式)。

請求事項：_________________

撤銷上海市__________勞動人事爭議仲裁委員會_____________年__________月__________日作出的(20__________)_______________字第_______________號仲裁裁決。

事實與理由：_________________(簡要寫清楚)

________________

此致

上海市__________中級人民法院

申請人：______________

20__________年_____月_____日

勞動仲裁書拖欠工資 篇4

申請人：

被申請人：

法定代表人：

申請請求：

1、請求依法裁決被申請人支付申請人_        年3月至20__年2月期間的加班工資10233.2元。

2、依法裁決被申請人支付申請人_        年2月份工資960元。

3、依法裁決被申請人自_        年3月起每月按960元支付申請人生活費直至被申請人安排申請人工作止。

4、依法裁決被申請人補足申請人_        年3月至20__年2月期間最低工資差額部分1200元。

5、依法裁決被申請人返還_        年1月至_        年2月期間的依法應由被申請人繳納的社會保險費2600元。

6、依法裁決被申請人為申請人補交_        年5月至_        年12月期間以及_        年3月至_        年7月期間的社會保險。

事實與理由：

年5月，申請人進入被申請人處從事機械加工工作，自_        年1月被申請人才為申請人繳納社會保險，但繳納社會保險時，被申請人要求承擔全部保險費用的一半，否則就不為申請人繳納。

申請人在被申請人處工作期間，雙休日僅休息一天，節假日有時也加班，但被申請人未支付申請人相應的加班工資。被申請人每月支付的工資也低於最低工資標準。_        年3月，被申請人找理由就沒有安排申請人工作，但沒有支付申請人相應的生活費。被申請人的上述行為已違反了勞動法的相關規定。綜上所述，為了依法維護申請人的合法權益，特向貴委提起仲裁，請求依法裁決。

此致

___X市勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

_________年_____月_____日

勞動仲裁書拖欠工資 篇5

勞動爭議當事人應當在勞動爭議________時效範圍內申請勞動________，如果過了勞動爭議________時效申請，合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請________的時效期間為___________年。________時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出________申請的，勞動________委員會會駁回___________申請。申請事項：

1、請求裁決被申請人支付違法解除勞動合同的經濟賠償金，合計人民幣_________元。

2、請求裁決被申請人支付因未簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額合計人民幣_________元。

3、請求裁決被申請人支付________年_______月_______日至________年_______月_______日的加班費合計人民幣_________元。事實與理由：________年_______月_______日申請人應聘到___________有限公司，職位為________，月基本工資為_______元，入職後被申請人以種種藉口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為申請人購買職工基本社保。________年_______月_______日被申請人以申請人不能勝任工作崗位為由，在未經培訓也未經調崗的情況下直接通知申請人被辭退了，並要求次日不用來上班了。

1、依據《中華人民共和國________》第八十二條的規定和《中華人民共和國_____實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽訂書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資表準版倍的工資，申請人依法應當獲得________元的雙倍工資差額賠償。

2、依據《中華人民共和國________》第四十六條、第四十七條和第四十八條的規定，被申請人違法解除申請人與被申請人之間的勞動關係，應當支付經濟賠償金________元。

3、自________年_______月_______日至________年_______月_______日，申請人一直每週工作6天，每天工作達10小時，被申請人均未支付加班費，實際延長加班時長合計________小時，休息日加班合計________天，因此應支付加班費合計___________元。為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請________委員會依法支持申請人的主張。

此致

_____________勞動________委員會

申請人：_____________

________年_______月_______日

勞動仲裁書拖欠工資 篇6

申請人：_________________(寫明姓名，性別，年齡，籍貫，現住址，聯繫電話，確認有效的通信地址)

被申請人：_________________法定代表(或主要負責人)：_________________(寫明姓名、職務、住所、聯繫電話)

請求事項：

1. _________________

2. _________________

3. _________________

事實和理由：_________________説明(包括證據和證據的來源、證人的姓名、住址等情況)

申請事項，主要看你案件的具體情況，格式很簡單，關鍵是能根據你的情況寫一份最大程度維護你合法權益，並能勝訴的申請書;

此致

_________________ 人民法院

申請人：_________________

_________________年_________________月_________________日

勞動仲裁書拖欠工資 篇7

申請人：

被申請人：

法定代表人：

請求事項：

1、請求確認被申請人與申請人之間的勞動合同關係已解除;

2、裁決被申請人向申請人支付解除合同經濟補償金_______元;

3、裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼______元;

4、裁判被申請人支付賠償金_______元;

5、裁決被申請人向申請人支付申請人加班費_______元;(______年____月份加班費)

6、裁判被申請人根據合同約定向申請人按比例發放年績效工資_______元;

7、裁判被申請人根據合同向申請人按比例發放第______個月工資______元;

8、裁判被申請人為申請人補繳_______年_______月_____日至_____年_____月____日社會保險費;

9、裁判被申請人承擔申請人的律師代理費______元。

事實與理由：

_____年____月_____日申請人到被申請人處正式工作，並於同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為_____年____月____日起至______年____月_____日止，其中約定試用期為_____個月;

工作內容為工程師;

被申請人支付申請人工資報酬為年薪______元，支付方式：年薪中______%約定為年基本工資，共計_____元，按______個月發放，第______個工資參照當年業績評定進行發放，約定月度基本工資為_____元，試用期工資為每月____元，年薪中的_____%約定為年績效工資，共計______元，在財年度發放;

《勞動合同》還對其它事項進行了具體約定。

合同簽訂後，由於申請人工作表現出色，被申請人於______年___月____日提前轉為正式工並提升為用服部經理。

申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。

且自______年______月份起也未向申請人足額發放工作及支付福利待遇(每月_____元交通及誤餐補助，_____元的電腦補助);

更為氣憤的是被申請人與申請人協商一致，於_____年___月_____日未擅自變更了申請人的工作崗位;

綜上所述，申請人認為被申請人的行為嚴重違反《勞動法》、《民法典》及相關法律法規，為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求!

此致

_________勞動仲裁委員會

申請人：

日期：

2、勞動關係相關證明，其它證明材料。

3、申請人系用人單位的，交企業法人營業執照複印件加蓋公章、組織機構代碼證複印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。

4、有委託代理人的，提交授權委託書。

附：證據：

1、申請人身份證和被申請人營業執照;

2、勞動合同，調崗協議;

3、工資條複印件;

4、律師代理費收據。

勞動仲裁書拖欠工資 篇8

申請人：______________有限公司

請求事項：_________________

申請理由：_________________我公司與_______________勞動爭議一案，__________市勞動仲裁委員會受理，並定於__________年__________月__________日__________時開庭審理。我公司法人代表__________因出差在外地（或具體可行的理由），無法按期參加開庭審理。為保障申請人出庭參加訴訟的權利，根據《中華人民共和國民事訴訟法》的相關規定，特請求__________市勞動仲裁委員會推延本案開庭審理日期__________天。

此致

__________勞動仲裁委員會

申請人：________________有限公司

_____________年_______月_______日

勞動仲裁書拖欠工資 篇9

答辯人：_________________

單位名稱或姓名：_________________

地(住)址：_________________

法定代表人：_________________姓名：_________________職務：_________________

委託代理人：_________________姓名：_________________性別：_________________民族：_________________

年齡：_________________住址：_________________

工作單位及職務：_________________聯繫電話：_________________

委託代理人：_________________姓名：_________________性別：_________________民族：_________________

年齡：_________________住址：_________________

工作單位及職務：_________________聯繫電話：_________________

申請人姓名或名稱：_________________

住所(址)：_________________聯繫電話：_________________

申請人訴我(單位)爭議一案，答辯人針對申請人的仲裁請求及申請理由，提出如下答辯意見：

(正文)針對申請人申請仲裁的事項進行説明、闡述理由

附件：_________________

1、答辯書副本 _________________ 份

2、有關證據 _________________ 份共 _________________ 頁

答辯人簽章：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

勞動仲裁書拖欠工資 篇10

申請人：_________________

地址：_________________

身份證：_________________

被申請人：_________________

住址：_________________

請求事項：

1、依法採取強制執行措施，責令被申請人履行辦字第__________號勞動人事爭議仲裁判決書的內容;

2、本案執行費用由被申請人承擔。

事實和理由：

申請人__________與被申請人因勞動爭議糾紛一案，已經由__________勞動人事爭議仲裁委員會於_______年_______月_______日開庭並作出辦字第__________號勞動人事爭議仲裁判決書，判令：

1、被申請人應在本裁決書生效之日起七日內應未簽訂勞動合同支付申請人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日_______年_______月_______日的雙倍工資差額人民幣________________。

2、被申請人應在上述期限內為申請人補繳_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的外來從業人員綜合保險費，該判決現已生效，但被申請人仍拒不履行判決確定的義務。無奈，申請人現依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第四十八條和第四十九條之規定，特向貴院申請予以強制執行。

此致

_______________勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：_________________

_______年_______月_______日

勞動仲裁書拖欠工資 篇11

申請人：_________________,性別：_______，民族：_______,出生年月：_______，住所：_________________(身份證地址)，聯繫方式：_________________手機號碼：_________________。

被申請人：_________________，住所：_________________，法定代表人：___________________，職務：___________________，聯繫方式：_________________手機號碼：_________________。

請求事項：

請求准許申請人撤訴。

事實和理由：

申請人與被申請人因勞動爭議一案，申請人於____年____月____日向貴委申請勞動仲裁併受理後(案號：_________________，被申請人與申請人經過友好協商已自行和解。故申請人依據相關規定，依法申請撤訴，請予准許。

此致

申請人：_________________

____年____月____日

勞動仲裁書拖欠工資 篇12

申請人：_______________，男，漢族，_______________年________月_________日出生、住址：_______________身份證號：_______________

代理人：_______________聯繫電話：_______________

被申請人：_______________科技有限公司

法定代表人：_______________聯繫電話：_______________聯繫地址：_______________

仲裁請求

1、請求撤銷被申請人於_______________年________月_____日作出的的《解除勞動合同通知書》並繼續履行勞動合同;

2、請求裁決被申請人補發從______________年_________月__________日起至裁決生效之日止的工資(按_________萬元/月計算)和經濟補償金(按照工資的____________%計算);

3、請求裁決被申請人支付從_______________年___________月至_______________年_________月期間未簽訂書面勞動合同應支付的雙倍工資計_______________萬元(按__________元/月計算，共__________個月工資)。

此致

______________勞動仲裁

申請人：__________________

____________年________月_________日

勞動仲裁書拖欠工資 篇13

申請人：________________，男，________________年______月_______日出生、住址：_________________市__________號，身份證號碼：_________________。

代理人：_________________律師事務所__________律師

被申請人：_________________市__________機械有限公司，住所地：_________________市經濟技術開發區__________號，電話：_______________________

聯繫人：________________聯繫電話：________________

法定代表人：________________職務：_________________總經理

申請事項

一、請求裁決被申請人向申請人支付因未的雙倍工資________________元(自20__________年_______月至20__________年_______月止)。

二、請求裁決被申請人支付違法的經濟補償金____________元。

三、請求裁決被申請人支付工資共計_____________元。

四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20__________年________月至20__________年________月的社會保險。

事實與理由

20__________年_______月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為_____________元。進入公司後，申請人即要求與公司訂立書面，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再籤為由推脱，之後申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，20__________年______月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理後事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，並拒絕為申請人安排其他崗位，此後，被申請人始終未給予正面答覆，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。

綜上，被申請人已嚴重違反《_______________》等相關規定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國》之規定，特依法提起，請予支持!

此致

__________勞動仲裁委員會

申請人：_________________

二0__________年______月______日

勞動仲裁書拖欠工資 篇14

申請人：唐某某，男，漢族， 現住於成都市區組，聯繫方式：_________________

被申請人：_成都市牟某某環保垃圾壓縮有限公司，住所地：_________________成都市街號

法定代表人：________________

請求事項

1、請求貴委裁決由被申請人向申請人支付經2個月解除勞動關係濟補償金9000元;

2、請求貴委裁決被申請人向申請人支付從20__年11月到20__年6月每月所剋扣的工資20420元。

3、請求貴委裁決被申請人向申請人支付從20__年12月至20__年6月每月4天休息日加班工資15723.64元，

4、請求貴委裁決被申請人向申請人支付從20__年11月至20__年6月未籤勞動合同雙倍工資餘額31500元。

事實與理由

20__年11月，申請人與被申請人建立勞動關係，申請人在被申請人公司從事電氣管理工作，至今已經一年多，工作期間一直勤勤懇懇，兢兢業業，期間被申請人從20__年11月起，每月剋扣工資1000元，從上班之日時起，一直都沒有向申請人發放加班費，同時到20__年11月，我要求被申請人續簽勞動合同，被申請人一直以各種理由推脱。

申請人認為，被申請人的上述行為已經違反了勞動法等法律強制性規定並嚴重損害了申請人的合法權益，故申請人特依據《勞動爭議調節仲裁法》等相關法律法規規定，向貴委提起仲裁，望貴委依法裁決。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日

勞動仲裁書拖欠工資 篇15

勞動仲裁申請書：_________________申請人：_________________性別：_________________年齡：_________________住址：_________________

被申請人：_________________

公司法定代表人：_________________地址：_________________

申請要求：_________________

1.裁決被申請人支付申訴人工資________元。

2.被申請人承擔仲裁費用。

理由與事實：_________________

此致

___________勞動仲裁委員會

申請人：________________

___________年_______月_____日

勞動仲裁書拖欠工資 篇16

申請人：_________________

被申請人：_________________

請求事項：_________________

事實和理由：_________________

此致

_____________仲裁委員會

申請人：_________________(簽名或蓋章)

_____________年__________月__________日

附：_________________一、申請書副本_____份(按被申請人人數確定份數);二、證據__________份;三、其他材料__________份。

首先，收集你在單位工作的基本情況，包括產假期間的。這個是證明你是單位的一員。

其次，只有第一條成立了，你才可能去申請該單位應給員工的一切福利政策(當然包括產假工資、生育津貼等)

最後，具體應申請的事項：_________________產假工資、各項社保的繳納以及應享受的相關政策等。

勞動仲裁書拖欠工資 篇17

申請人：姓名_________性別_________，年齡_________民族_________

住址__________________市__________________

電話__________________郵編__________________

被申請人：單位名稱__________________市__________________電話__________________

法定住所__________________市__________________郵編__________________

法定代表人_________性別_________，職務總經理

請求事項：

1.裁決被申請人支付終止勞動關係經濟賠償金為一個月工資_________元(不含已支付部分)

2.裁決被申請人支付待通知賠償金為一個月工資_________元

3.裁決被申請人為申請人補辦工作期間公積金(_________年_________月至_________年_________月)

4.裁決被申請人為申請人補辦_________年_________月各類養老______________

5.裁決被申請人賠償從_________年_________月至_________年_________月的休息天加班工資_________天___________________________(_________/_________)=_________

6.裁決被申請人退回申請人過失單扣款_________元

事實與理由

申請人於_________年_________月_________日正式進入被申請人_________市_________公司上班，擔任會計主任一職。並簽訂了為期三年的勞動合同。由於_________公司財務內控制度薄弱，前任財務人員未出具以前年度及月度財務報表，也未完善保存財務歷史資料，給申請人的後續財務工作帶來極大困難，並在此期間因公司快速發展，連鎖門店由_________年_________月的9家店鋪增長為_________年6月的23家店鋪，全部店鋪及貨物供應鏈的財務工作都由申請人所在的團隊負責，而在整個發展期間團隊工作人員未增加一人，申請人在此工作期間兢兢業業，每天都於晚上10點後離開公司，星期六、天都在公司工作，如此強大的工作量給申請人的身體及精神帶來極大的疲憊及壓力，身心一直處於緊繃狀態。因此出現上班遲到現象，遲到時間為1分鐘，2分鐘等。

_________年_________月_________號被申請人因申請人遲到累計四張過失單，被申請人在員工手冊中規定累計三張過失單可將員工開除為理由，將申請人開除，雙方在_________年_________月_________日晚_________點至_________點協商及談判，被申請人同意支付賠償金為半個月工資，並誘騙申請人在自願離職書上簽字，於_________年_________月_________日將款打入申請人工資卡內，申請人查詢後金額不符，於_________年_________月_________日至________日期間與被申請人交涉，被申請人拒絕支付相應的金額，拒絕再交涉。

基於以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

_________市_________區勞動局勞動委員會

申請人：______________

____________年_________月________日

勞動仲裁書拖欠工資 篇18

原告：_________________

被告：_________________

法定代表人：_________________

職務：_________________廠長

訴訟請求

1、撤銷鐵銀勞裁字(20__)第號勞動爭議仲裁決定書

2、要求返還企業應承擔的養老保險費、利息和滯納金

3、訴訟費用由被告承擔

事實和理由

我於1974年到__________區廠工作，1990年經廠領導同意，辦理了停薪留職手續。1992年隨企業參加養老保險，養老保險費一直繳納到20__年底。20__年企業無力支付職工的養老保險費，要求我個人交納全部保險費，由於本人生活困難，無力承擔企業部分，而社保公司又不單獨收我個人應繳納的養老保險費，致使我的養老保險一直中斷。20__年我廠動遷，企業進行產權制度改制，企業與我們解除了勞動關係。我利用補償金繳納了全部保險費、利息和滯納金。根據法律規定，養老保險應由國家、企業和職工三方承擔，因此，要求企業返還我為企業墊付的養老保險費及利息和滯納金。

此致

__________人民法院

附：_________________本訴狀一式二份

起訴人：_________________

年     月     日

勞動仲裁書拖欠工資 篇19

原告：______________，女，漢族，19__________年_____月__________日出生，住址省__________市__________縣__________鎮__________組96號，身份證號_____________，電話180________________。

被告：_____________有限公司，住所地：_________________蘇州市_____________天隆_____________室，送達地址為：_________________：_________________蘇州___________________室;

法定代表人：______________，系該公司總經理。

原告與被告一案，因不服蘇州市吳中區勞動仲裁委員會吳勞人仲案字(20__)第__________1號仲裁裁決，特向貴院提起訴訟。

訴訟請求：_________________

一、判令被告立即向原告支付雙倍工資中一倍即人民幣50179.41元;

二、判令被告向原告支付違法賠償金18307.42元

三、判令被告向原告支付20__年4月至20__年7月的扣發工資9478.84元;

四、判令被告向原告支付工資17645.77元;

五、判令被告賠償原告因未辦理社保及繳納社會保險費造成的經濟損失7956元;

六、判令被告向原告支付失業金損失4590元

七、判令被告承擔證人出庭作證的交通費、300元;

八、本案訴訟費由被告承擔。

具狀人：_________________

__________年_____月_____日

勞動仲裁書拖欠工資 篇20

申請人：_________，性別________，________族，_________年_________月_________日出生

身份證號：_________________

工作單位：_________________

住址：_________________________________________

電話：_________________

被申請人：_________________

地址：_________________________________________

法定代表人：_________________

電話：_________________

_____請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑑定申請人為_________級傷殘，平均工資為_________元/月，申請人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入職至_________年_________月_________日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1.工傷鑑定費用為：

2.一次性傷殘補助金為：_________月_________元/月=_________元

3.一次性就業補助金為：_________月_________元/月=_________元

4.一次性傷殘補助金為：_________月_________元/月=_________元

5.住院伙食補助為：_________天_________元/天=_________元

6.住院護理費為：_________天_________元/天=_________元

7.停工留薪為：_________月_________元/月=_________元

8.交通費：

9.住宿費：

10.經濟補償金為：_________月_________元/月=_________元

事實與理由：

_________年_________月_________日_________分左右，員工_________在_________工作時，不慎_________。當天送入_________醫院進行救治，_________年_________月_________日辦理了，共住院_________天。出院診斷為：_____________________。

_________年_________月_________日____________市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

_________年_________月_________日________________市勞動能力鑑定委員會鑑定申請人工傷級別為玖級傷殘。

此致

____________勞動_________委員會

申請人：____________________

____________年_________月________日