甲型H1N1流感豬流感人禽流感診療方案

人禽流行性感冒(以下稱人禽流感)是由禽甲型流感病毒某些亞型的毒株引起的急性呼吸道傳染病。1997年5月，我國香港特別行政區1例3歲兒童死於不明原因的多臟器功能衰竭，同年8月經美國疾病預防和控制中心以及世界衞生組織(who)荷蘭鹿特丹國家流感中心鑑定為禽甲型流感病毒h5n1引起的人類流感，這是世界上首次證實禽甲型流感病毒h5n1感染人類。之後相繼有h9n2、h7n7亞型感染人類和h5n1再次感染人類的報道。

一、病原學

禽流感病毒屬甲型流感病毒。甲型流感病毒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜。基因組為分節段單股負鏈rna。依據其外膜血凝素(h)和神經氨酸酶(n)蛋白抗原性的不同，目前可分為15個h亞型(h1～h15)和9個n亞型(n1～n9)。甲型流感病毒除感染人外，還可感染豬、馬、海洋哺乳動物和禽類。感染人的禽流感病毒亞型主要為h5n1、h9n2、h7n7，其中感染h5n1的患者病情重，病死率高。

禽流感病毒對乙醚、氯仿、丙酮等有機溶劑均敏感。常用消毒劑容易將其滅活，如氧化劑、稀酸、十二烷基硫酸鈉、鹵素化合物(如漂白粉和碘劑)等都能迅速破壞其傳染性。

禽流感病毒對熱比較敏感，65℃加熱30分鐘或煮沸(100℃)2分鐘以上可滅活。病毒在糞便中可存活1周，在水中可存活1個月，在ph<4.1的條件下也具有存活能力。病毒對低温抵抗力較強，在有甘油保護的情況下可保持活力1年以上。

病毒在直射陽光下40～48小時即可滅活，如果用紫外線直接照射，可迅速破壞其傳染性。

二、流行病學

(一)傳染源 主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等家禽,特別是雞；但不排除其它禽類或豬成為傳染源的可能。

(二)傳播途徑主要經呼吸道傳播，通過密切接觸感染的禽類及其分泌物、排泄物，受病毒污染的水等，以及直接接觸病毒毒株被感染。目前尚無人與人之間傳播的確切證據。

(三)易感人羣一般認為任何年齡均具有易感性，但12歲以下兒童發病率較高，病情較重。與不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接觸人員為高危人羣。

三、臨牀特徵

(一)流行病學史

發病前1周內曾到過禽流感暴發的疫點，或與被感染的禽類及其分泌物、排泄物等有密切接觸者，或從事禽流感病毒實驗室工作人員。目前不排除與禽流感患者有密切接觸的人有患病的可能。

(二)臨牀表現

1、潛伏期 一般為1～3天，通常在7天以內。

2、臨牀症狀急性起病，早期表現類似普通型流感。主要為發熱，體温大多持續在39℃以上，熱程1～7天，一般為3～4天，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛和全身不適。部分患者可有噁心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道症狀。重症患者病情發展迅速，可出現肺炎、急性呼吸窘迫綜合徵、肺出血、胸腔積液、全血細胞減少、腎功能衰竭、敗血症、休克及reye綜合徵等多種併發症。

3、體徵 重症患者可有肺部實變體徵等。

(三)實驗室檢查

1、外周血象白細胞總數一般不高或降低。重症患者多有白細胞總數及淋巴細胞下降。

2、病毒抗原及基因檢測取患者呼吸道標本採用免疫熒光法(或酶聯免疫法)檢測甲型流感病毒核蛋白抗原(np)及禽流感病毒h亞型抗原。還可用rt-pcr法檢測禽流感病毒亞型特異性h抗原基因。

3、病毒分離從患者呼吸道標本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞)中分離禽流感病毒。

4、血清學檢查發病初期和恢復期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度有4倍或以上升高，有助於回顧性診斷。

(四)胸部影像學檢查

重症患者胸部x線檢查可顯示單側或雙側肺炎，少數可伴有胸腔積液等。

(五)預後

人禽流感的預後與感染的病毒亞型有關，感染h9n2、h7n7者，大多預後良好；而感染h5n1者預後較差，據目前醫學資料報告，病死率約為30%。

影響預後的因素除與感染的病毒亞型有關外，還與患者年齡，是否有基礎性疾病，治療是否及時，以及是否發生併發症

等有關。

四、診斷與鑑別診斷

(一)診斷

根據流行病學史、臨牀表現及實驗室檢查結果，排除其他疾病後，可以作出人禽流感的診斷。

1、醫學觀察病例有流行病學史，1周內出現臨牀表現者。

與人禽流感患者有密切接觸史，在1周內出現臨牀表現者。

2、疑似病例有流行病學史和臨牀表現，患者呼吸道分泌物標本採用甲型流感病毒和h亞型單克隆抗體抗原檢測陽性者。

3、確診病例有流行病學史和臨牀表現，從患者呼吸道分泌物標本中分離出特定病毒或採用rt-pcr法檢測到禽流感h亞型病毒基因，且發病初期和恢復期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度有4倍或以上升高者。

(二)鑑別診斷

臨牀上應注意與流感、普通感冒、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(sars)、傳染性單核細胞增多症、鉅細胞病毒感染、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑑別診斷。

五、治療

(一)對疑似和確診患者應進行隔離治療。

(二)對症治療可應用解熱藥、緩解鼻粘膜充血藥、止咳祛痰藥等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水楊酸製劑的藥物，避免引起兒童reye綜合徵。

(三)抗流感病毒治療 應在發病48小時內試用抗流感病毒藥物。

1、神經氨酸酶抑制劑奧司他韋(oseltamivir，達菲)，為新型抗流感病毒藥物，試驗研究表明對禽流感病毒h5n1和h9n2有抑制作用，成人劑量每日150mg,兒童劑量每日3mg/kg，分2次口服，療程5天。

2、離子通道m2阻滯劑金剛烷胺(amantadine)和金剛乙胺(rimantadine)。金剛烷胺和金剛乙胺可抑制禽流感病毒株的複製。早期應用可阻止病情發展、減輕病情、改善預後。金剛烷胺成人劑量每日100～200mg，兒童每日5mg/kg，分2次口服，療程5天。治療過程中應注意中樞神經系統和胃腸道副作用。腎功能受損者酌減劑量。有癲癇病史者忌用。

(四)中醫藥治療參照時行感冒(流感)及風温肺熱病進行辨證論治。

1、治療原則

(1)及早使用中醫藥治療。

(2)清熱、解毒、化濕、扶正祛邪。

2、中成藥應用

應當辨證使用中成藥，可與中藥湯劑綜合應用。

(1)退熱類 適用於發熱期、喘憋期發熱，可根據其藥物組成、功能主治選用，如瓜霜退熱靈膠囊、紫雪、新雪顆粒等。

(2)清熱解毒類口服劑可選用清開靈口服液(膠囊)、雙黃連口服液、清熱解毒口服液(顆粒)、銀黃顆粒、板藍根沖劑、抗病毒膠囊(口服液)、藿香正氣丸(膠囊)、葛根芩連微丸、羚羊清肺丸、蛇膽川貝口服液等，注射劑可選用清開靈注射劑、魚腥草注射劑、雙黃連粉針劑。

3、分證論治

(1)邪犯肺表

症狀：初起發熱，惡風或有惡寒，流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、全身不適、口乾，舌苔白或黃，脈浮數。

治法：清熱解毒，宣肺解表

基本方及參考劑量：

桑葉30g(先煎)荊芥15g菊花15g杏仁10g連翹15g石膏30g(炒)知母15g大青葉10g薄荷6g(後下)

(2)邪犯胃腸

症狀：發熱，惡風或有惡寒，噁心、或有嘔吐、腹痛、腹瀉、稀水樣便；舌苔白膩或黃，脈滑數。

治法：清熱解毒，化濕和中

基本方及參考劑量：

葛根15g黃芩15g黃連10g木香6g砂仁3g(後下)制半夏9g藿香10g柴胡15g蒼朮10g茯苓10g馬齒莧30g

上述兩種證候隨證加減：

若患者出現胸悶、氣短、口乾甚者，可加黨蔘、沙蔘；若咳痰不利，加天竺黃；若肺實變，加丹蔘、苡仁、葶藶子。

若患者出現喘憋、氣促、神昏譫語、汗出肢冷、口脣紫紺、舌暗紅少津、脈細微欲絕，去制半夏，加用人蔘、炮附子、麥冬、五味子；亦可

選用生脈注射液、參附註射液、清開靈注射液，醒腦靜注射液。

(五)加強支持治療和預防併發症注意休息、多飲水、增加營養，給易於消化的飲食。密切觀察、監測並預防併發症。抗菌藥物應在明確或有充分證據提示繼發細菌感染時使用。

(六)重症患者的治療重症或發生肺炎的患者應入院治療，對出現呼吸功能障礙着給予吸氧及其他呼吸支持，發生其它併發症患者應積極採取相應治療。

六、預防

(一)加強禽類疾病的監測，一旦發現禽流感疫情，動物防疫部門立即按有關規定進行處理。養殖和處理的所有相關人員做好防護工作。

(二)加強對密切接觸禽類人員的監測。當這些人員中出現流感樣症狀時，應立即進行流行病學調查，採集病人標本並送至指定實驗室檢測，以進一步明確病原，同時應採取相應的防治措施。

(三)接觸人禽流感患者應戴口罩、戴手套、穿隔離衣。接觸後應洗手。

(四)要加強檢測標本和實驗室禽流感病毒毒株的管理，嚴格執行操作規範，防止醫院感染和實驗室的感染及傳播。

(五)注意飲食衞生，不喝生水，不吃未熟的肉類及蛋類等食品；勤洗手，養成良好的個人衞生習慣。

(六)藥物預防對密切接觸者必要時可試用抗流感病毒藥物或按中醫藥辨證施防。