會診記錄（精選11篇）

會診記錄 篇1

病史敬悉。患者腰痛5年餘，曾有腰扭傷史，呈隱痛，時有發作，陰雨天腰痛加重，雙下肢無明顯不適體檢：步態正常，腰部脊椎生理彎曲消失，腰肌輕度緊張，IA一5棘突雙側有輕壓痛，不放射。彎腰僅80。雙下肢肌力正常，踩關節活動範圍正常，雙膝、跟鍵反射正常，病理反射未引出。X線片顯示腰椎變直，IA前緣有脣樣變，其間隙均勻一致變窄，無滑脱，無破壞。腰大肌陰影正常。診斷：肥大除腰椎炎。建議：①如強腰背肌鍛鍊;②廷動時使用腰圍保護;③局部理療;④可選用舒筋活血藥物。以上會診意見供參考。謝邀。

醫師：王某某

會診記錄 篇2

會診日期： -01-22 會診藥師：陳、翁 會診內容：複合傷患者、氣管插管、用藥情況

患者姓名： 性別： 男 住院日期：-01-16 住院號： 病區/牀號：2 牀位醫師：周(ICU) 入院診斷：左側顳部急性硬膜外血腫、蛛網膜下腔出血、顱底骨

當前診斷：

用藥歷史：羅航(頭孢匹胺)、左克0.4

患者現狀：昏迷，雙瞳散大，光反應消失，B超示胸腔引流通暢，

建議：

患者昏迷，氣管插管，目前合用兩種抗生素(頭孢匹胺、左克)都是廣譜的,注意菌羣失調。機械通氣、昏迷等危險因素患者的病原菌可為銅綠甲單胞菌、不動桿菌及甲氧西林耐藥金葡菌。應選擇針對以上細菌的抗生素，如舒普深、泰能等。另可作痰培養、藥敏，以進一步選擇合適抗生素。

記錄人：陳

會診記錄 篇3

. 5.24. 3:15Pm

，男，20歲，昨日上午11時3。分墜落於n米深的礦井中，致L2推體粉碎性骨折，L2下關節突骨折合併截癱，傷後即出現腹脹，腸鳴音低弱，本科檢查未發現腹部壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及。傷後至現在腸鳴音仍低弱，血、尿、糞常規化驗無特殊陽性發現。血壓126/84mmFfg，脈搏92次/分，腹式呼吸微弱，本科考慮腹部情況可能系腹膜後血腫所致，但不能排除腹腔內臟器損傷可能，特邀請普外科當班醫師會診，以協助診斷.

醫師簽名:

相關知識

病人在住院期間，懷疑病人有他科情況或對診斷、治療不能做出正確判斷時，由本科醫師提出會診原因、目的及時間，請求有關科室或有關醫師會診。

1.會診申請單由病人所在科室的醫生填寫，內容包括病人的姓名、性別、年齡、科別、病區號、牀號、人院日期、住院號等一般項目及病史摘要、本科診斷、會診目的、要求解決的問題等，若點名某醫師會診者，應寫明醫師姓名等，經上級醫師審閲簽名後方可送出。填寫、送出及收到會診單時，均應註明時間並簽名，以便稽查。

2.病人情況分甚急、急、平三類.申請醫師應按具體情況圈出，會診醫師按圈定的情況應在規定的時間前去會診，不得延遲;甚急會診應立即前去，不得超過5分鐘;急會診必須在15分鐘內到場;平會診不超過24小時。

3.會診醫師會診後要認真填寫會診記錄單，然後按順序置病歷之中，會診單上要填寫檢查情況、診斷及診療意見或建議等，並要簽署姓名及會診時間。

4.院外會診，應先由主管醫師寫好病情摘要，經科主任同意後交醫務科報業務院長同意後向有關單位送(寄)出，會診時由本院或專科指定專人記錄，內容與要求同臨牀病例討論，編人病程記錄之中，記錄者應簽名，其前若有未用完的空白頁時應用藍色水筆斜線劃去。

5.病人所在料室將會診過程及會診情況按時間順序在病程記錄中詳細記載。

會診記錄 篇4

，女，45歲，30牀，診斷：1、高位截癱;2、肺部感染;3、胸腔引流術後;4、橈骨遠端骨折;5、胸5、6椎體骨折術後;6、多發肋骨骨折;7、氣管切開術後。

會診目的：1、治療方案2、轉科治療

參加人員：*院長，醫務科長，骨二科主任，內科主任，外二科*大夫，本科室、醫師，主任。

主任發言：長期卧牀容易形成墜積性肺炎，引起全身感染炎症，形成感染綜合症，雙肺濕性羅音，右肺呼吸音弱，右肺感染輕，左肺感染較重，以後引起高燒，病人隨時死於呼吸衰竭，賈主任指示：1、加強護理，勤吸痰，保持呼吸道暢通，賈主任要求轉內科治療，病人家屬不同意轉內科治療，如出現呼吸衰竭，在我科死亡，病人家屬無話可説，決不鬧事，病人家屬簽字為證。

骨二科主任：高位截癱，併發症多，泌尿系感染，雙下肢血栓形成，給治療帶來很多困難，如栓子脱落，至腦、心、肺，家屬做好準備。

：氣管護理很重要，霧化吸入，用濕紗布改氣管。

主任醫師：手術是造成病人恢復的條件，病人一旦發燒，墜積性肺炎形成，很難治癒，要和病人講清楚，內固定已完成，應轉內科治療。

主任：病人病情很重，要幫助其勤翻身，指導家屬，並配合其自主排痰，並保證吸痰，保持呼吸道通暢。

*院長：血栓形成，預防血栓，預防肺部感染，如出現高燒，很難控制，最後死於呼吸衰竭。家屬要有充分準備，如果向好的方面發展更好，向壞的方面發展而死亡，望病人家屬理解，讓病人愛人簽字。

*醫院

*年*月*日

會診記錄 篇5

會診內容：車禍病人黃疸不減，保肝治療不理想，黃疸原因不明

患者姓名：

住院號： 性別：男，38歲 住院日期： 病區/牀號：21 牀位醫師： 入院診斷： 肺挫傷、肝脾挫傷、右股骨幹骨折

當前診斷：現患者AST、ALT明顯下降，但黃疸明顯加重，總膽紅素和直

用藥歷史：凱舒特(頭孢哌酮/他唑巴坦)

患者現狀： 腹部CT示：肝挫傷、腹腔少量積液;1/18 WBC 15↑

建議：

凱舒特(頭孢哌酮/他唑巴坦)①系肝膽排泄的藥物，腎功能不全病人可以首選，但肝損病人，代謝會影響，會加重肝臟負擔，排泄減慢，ADR會增加，所以肝損病人不是首選，應選其他途徑排泄(如腎臟)的藥物為妥。

記錄人：陳

會診記錄 篇6

會診內容： 不明原因發熱

患者姓名：

住院號：335463 性別：男 病區/牀號：18 住院日期：-12-25 牀位醫師：蔣建光、蔣林

入院診斷： 心功能Ⅲ級，擴心病、高血壓3級(極高危)、發熱待查。雙側上頜竇炎?肺部感染?感染性心內膜炎

當前診斷：

用藥歷史：頭孢曲松、替硝唑、左克，阿奇黴素、頭孢米諾鈉、青黴素、萬古黴素

患者現狀：仍發熱，血沉111mm/h，4次痰培養陰性，血培養5次均為陰性，

痰找黴菌、TB均陰性，骨髓培養1次陰性，增生性貧血，肺部CT示左下肺感染。腫瘤指標未見異常，血Rt 14.5×10，Hb 由103降至74.8/L，有些耳背。

建議：1、患者先後使用了7種抗生素，患者訴説有聽力下降，可能與用藥有關，如大環內酯類阿奇黴素使用了8天，阿司匹林使用6天，兩藥重疊了6天，都有使耳聽力下降，所以1月9號換用萬古黴素的時候，藥師已提醒醫生注意萬古黴素有耳毒性、腎毒性，隨時監測，調整劑量。 9

2、另左克和海超也有腎毒性，海超和萬古黴素重疊使用了2天，注意檢查腎功能。

3、患者血紅蛋白呈下降趨勢，不知是否與用藥有關。

記錄人：陳

會診記錄 篇7

會診日期： -12-5 會診藥師： 陳

會診內容： 雙側甲狀腺佔位，胸骨後甲狀腺腫伴氣管狹窄病人，術前術後風險討論

患者姓名：

住院號：333626 性別：女，63歲 住院日期：-12-2 病區/牀號：一/6 牀位醫師：許凌雲,陳小平 入院診斷： 雙側甲狀腺佔位，胸骨後甲狀腺腫伴氣管狹窄

當前診斷：

用藥歷史：12.2 9：30 NS250，PN400萬單位 ○vgtt bid;5%GS 250ml，海超0.2 ○vgtt bid;5%GNS250，喘定0.5 ○v gtt，qd。

患者現狀：因雙側頸部增粗30餘年，咳嗽氣喘10天，十餘天前“上感”後覺呼吸困難，氣喘，BP130/86mmHg，Hr80次/min,心律齊，

無雜音，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯乾濕性囉音 。

建議：12.1血Rt,WBC 15.7×109 中性11.70

12.4血Rt,WBC 10.00×109 中性6.6

患者聯用兩種抗生素，效果明顯，建議海超(加替沙星)一天0.4g，qd就行，因為奎諾酮類屬於濃度依賴性的，一天一次就行了。

記錄人：陳

會診記錄 篇8

一3 -7骨病科

病史敬悉。患者腰痛5年餘，曾有腰扭傷史，呈隱痛，時有發作，陰雨天腰痛加重，雙下肢無明顯不適體檢:步態正常，腰部脊椎生理彎曲消失，腰肌輕度緊張，IA一5棘突雙側有輕壓痛，不放射。彎腰僅80。雙下肢肌力正常，踩關節活動範圍正常，雙膝、跟鍵反射正常，病理反射未引出。X線片顯示腰椎變直，IA前緣有脣樣變，其間隙均勻一致變窄，無滑脱，無破壞。腰大肌陰影正常。診斷:肥大除腰椎炎。

建議:①如強腰背肌鍛鍊;②廷動時使用腰圍保護;③局部理療;④可選用舒筋活血藥物。以上會診意見供參考。謝邀。

醫師:王某某

會診記錄 篇9

. 5.24. 3:15Pm

，男，20歲，昨日上午11時3。分墜落於n米深的礦井中，致L2推體粉碎性骨折，L2下關節突骨折合併截癱，傷後即出現腹脹，腸鳴音低弱，本科檢查未發現腹部壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及。傷後至現在腸鳴音仍低弱，血、尿、糞常規化驗無特殊陽性發現。血壓126/84mmFfg，脈搏92次/分，腹式呼吸微弱，本科考慮腹部情況可能系腹膜後血腫所致，但不能排除腹腔內臟器損傷可能，特邀請普外科當班醫師會診，以協助診斷.

醫師簽名:

會診記錄 篇10

會診日期： -01-22 會診藥師：陳、翁 會診內容：複合傷患者、氣管插管、用藥情況

患者姓名： 性別： 男 住院日期：-01-16 住院號： 病區/牀號：2 牀位醫師：周(ICU) 入院診斷：左側顳部急性硬膜外血腫、蛛網膜下腔出血、顱底骨折、多發性肋骨骨折。

當前診斷：

用藥歷史：羅航(頭孢匹胺)、左克0.4

患者現狀：昏迷，雙瞳散大，光反應消失，B超示胸腔引流通暢，

脾上極液性暗區

建議：

患者昏迷，氣管插管，目前合用兩種抗生素(頭孢匹胺、左克)都是廣譜的,注意菌羣失調。機械通氣、昏迷等危險因素患者的病原菌可為銅綠甲單胞菌、不動桿菌及甲氧西林耐藥金葡菌。應選擇針對以上細菌的抗生素，如舒普深、泰能等。另可作痰培養、藥敏，以進一步選擇合適抗生素。

記錄人：陳

會診記錄 篇11

患者因突起右側肢體活動不利、失語20天入院。入院前曾在外院住院治療15天，5天前入住我科。20天前頭部CT示“左側顳頂葉大面積腦梗塞”。入院後給予中醫辨證治療，病情好轉。現患者生命體徵穩定，神志清楚，言語含糊不清，右側鼻脣溝變淺，口角稍左歪，兩肺呼吸音清;心率89次/分，律齊，心音可;肝脾未捫及。右上下肢肌力均Ⅱ級，肌張力稍高，右側膝反射亢進、Babinski徵陽性;腦膜刺激徵陰性。患者同意配合鍼灸治療，特申請貴科會診協助鍼灸治療。

請求會診醫師：(籤全名)

申請時間：X年X月X日X時會診意見

醫療機構：XX醫院

會診科別：

鍼灸科會診意見：

病史已閲。

患者神志清楚，言語含糊不清，無噁心。體格檢查同會診申請單。

目前患者適合鍼灸療法。擬每日鍼灸l次。

治法：調和經脈、疏通氣血。以大腸、胃經俞穴為主，輔以膽經、膀胱經穴位。

取穴：上肢取肩髑、曲池、外關、合谷等穴。下肢取環跳、陽陵泉、足三裏、崑崙，可輪換取風市、絕骨、腰陽關等穴。