爭議仲裁申請書（精選24篇）

爭議仲裁申請書 篇1

申請人：張三，男，生於x年10月6日，系xx市XX公司職工，住xx市襄城區路號，電話：

被申請人：xx市XX公司(要求寫全稱，不可錯一字)。

住所地：xx市襄城區路號。

法定代表人：，系被申請人董事長(廠長，經理等)。

郵政編碼：

仲裁請求：

1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;

2、請求裁決被申請人支付申請人x年x月至x年x月的工資x元。

3、勞動爭議仲裁申請書

事實和理由：

我從x5年3月到商場上班，公司沒給我們任何福利。直到07年12月才重新和我們簽訂勞動合同從08年開始辦理社會保險。可直到現在都沒有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈説我的理由不對。我只好告訴他們我8月1號就不去上班。事實上他們也作好了工作安排。我不知我現在怎樣做了

此致!

xx市勞動爭議仲裁委員會

申請人：張三(簽名)

X年X月X日

爭議仲裁申請書 篇2

申訴人：×××，女，1x年1x月2日出生，住武漢市漢陽區×××號。

第一被訴人：武漢×××股份有限公司

住所：武漢市經濟技術開發區×××

法定代表人：×××

第二被訴人：武漢×××有限責任公司

住所：武漢市經濟技術開發區×××街

法定代表人：×××

請求事項：

1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;

2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613.x元;

3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11xx4.45元;

4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3x元;

5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療保險和生育保險;

6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。

事實與理由：

申訴人於x1年進入第一被訴人處工作並與其簽訂了為期3年的勞動合同，x4年3月1x日合同期滿後雙方分別於x4年3月和x年3月又續簽了為期3年的合同，合同於x年3月1x日到期。x2年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢×××有限責任公司工作，仍於第一被訴人保持勞動合同關係，申訴人在被申訴人處先後從事精漿、配漿、DCS操作員、行政文員等工作。

在合同履行期間，被申訴人違反合同關於工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫療保險;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費;合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。x年3月，在沒有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

為維護申訴人合法權益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。

此致

武漢市勞動爭議仲裁委員會

申訴人：

x年六月二十四日

爭議仲裁申請書 篇3

申訴人：，男，漢族，x年7月19日出生，

身份證號：

住住址：成都市武侯區

通訊方式：

代理人;，律師事務所律師

電話：

被訴人：四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人： 職務：總經理

住所地：成都市金牛區

通訊方式：

被訴人：四川建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人： 職務：總經理

住所地：成都市武侯區

電話：

申請事項 ：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於x年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計220xx元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人x年2月致x年11月的加班工資24000元

事實與理由：

x年2月應聘到四川建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月後與其簽訂書面勞動合同,入職後公司以種種藉口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。x年3月被四川建設勞務有限公司勞務派遣到四川建設工程有限公司的項目工地上工作，x年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，後被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，x年6月8日被成都市勞動能力鑑定委員會(成勞鑑字[]2457號)評定為工傷傷殘9級。x年5月3日經四川西南司法鑑定中心鑑定確認“被鑑定人後續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：

1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關於貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。

2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得220xx元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此 致

成都市勞動仲裁委員會

申訴人：

x年7月26日

附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

2、《證據清單》一份

爭議仲裁申請書 篇4

申 訴 人： 聯繫電話：

被 申 訴人：

法定代表人：

公 司 地址：

電 話:

郵 編： 被 申 訴人： 法定代表人： 公 司 地址： 區 街 號

電 話: 郵 編： 請求事項

1、解除申訴人同被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司之間簽訂的勞動合同;

2、裁令被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司向申訴人支付x年11月至今拖欠的工資96000元;

3、裁令被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司向申訴人支付解除勞動合同經濟補償金21000元;

4、裁令被訴人煙大建設集團有限公司向申訴人支付終止勞動合同的經濟補償金50600元;

5、裁令被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司向申訴人支付x年1月至解除合同日拖欠的勞動保險金21000元;

6、裁令被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘補助金24000元;

7、裁令被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司向申訴人支付一次性工傷醫療補助金26404元;

8、裁令被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘就業補助金33005元;

9、兩被訴人對上述所列各項訴請承擔連帶清償責任。

事實與理由

申訴人自x年1月16日年起即在被申訴人煙大建設集團有限公司處工作，並簽訂勞動合同。x年煙大建設集團內部調整，申訴人所在部門名稱變更為煙大建設集團第六建築安裝勞務有限公司(後變更為煙大建設集團第十六建築安裝有限公司)。煙大建設集團有限公司要求申訴人及所在部門所有工作人員同煙大建設集團第六建築安裝勞務有限公司重新簽訂勞動合同。自x年1月開始，被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司即停止為申訴人繳納社會保險，自x年11月開始，被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司又開始拖欠申訴人工資，x年，申訴人在工作期間受傷，被認定為九級傷殘，被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司也未向申訴人支付各項工傷福利待遇。不得已，申訴人不得不向被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司提出解除勞動合同，並要求被訴人煙大建設集團有限公司、煙大建設集團第十六建築安裝有限公司向申訴人支付請求事項中所列各項仲裁請求。為維護申請人合法權益，特訴諸貴委，望裁如所請。

爭議仲裁申請書 篇5

申請人：，性別：男，年齡：37歲，

身份證號碼：，民族：漢

家庭住址：xx市鎮xx村組

通信地址：xx市鎮xx村組

聯繫電話：152xx199827

被申請人：xx市金和機械設備製造有限公司

性質：股份制

單位地址：xx市集裏辦事處xx村組號

法定代表人：肖

聯繫電話：

公司負責人：肖總經理電話：

鄧經理電話：

辦公地點：xx市路號

證明人：唐 電話：

住址：xx市鎮xx村組

職務：施工工地帶班員

申請事項

1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院後實施蠟療、磁療、關節鬆動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(￥：7000.00元)。

2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費捌仟元(￥：8000.00元)。

3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院後30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25.00元)。

5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養補助費叁仟元(￥：3000.00元)。

申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

事實和理由

一、入職工作情況和工傷事故事實

本人胡繼榮，現年37歲，男，漢族，職業電焊工。住本市鎮頭鎮柏術村水口片毛坡組。於20xx年4月受聘於xx市金和設備有限公司工作。由公司先後指派在鞭炮煙花總廠和醴陵與大瑤分廠，以及中和金兔煙花廠進行鋼結構陽光棚製作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。

20xx年11月7日上午9時左右，本人在鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿後跟骨粉碎性骨折。於當日進駐xx市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳後跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療23天。於(注：住院治療費用共2xx03.59元，已由金和公司支付)。於20xx年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關節鬆動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次複查，其恢復效果一般。

二、申請理由

本人在康復期先後多次與金和公司協商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。

此致

xx市勞動人事爭議仲裁委員會

附件：1、申請人身份證(複印件)

2、被申請人公司營業執照(網查打印)

3、被申請人公司企業代碼證(網查打印)

4、證人證明書(複印件)

5、申請人傷殘鑑定書(複印件)

申請人：

20xx年x月x日

爭議仲裁申請書 篇6

山東律師事務所接受當事人委託，指派陶興譽律師作為其與**公司勞動爭議糾紛的代理人。律師對此案件進行了認真的調查研究，並結合開庭情況，現提出以下代理意見：

一、被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同

從被申請人當庭提供的證據來看，其並未有任何證據證明與申請人簽訂過書面勞動合同。沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利後果。20xx年4月份，申請人就到被申請人處工作，工作崗位是。從雙方建立勞動關係到現在時隔一年多之久，被申請人拒絕與申請人簽訂書面的勞動合同，已經侵犯了申請人的合法權益。依據《勞動合同法》第十條“建立勞動關係，應當訂立書面勞動合同。已建立勞動關係，未同時訂立書面勞動合同的，應當自用工之日起一個月內訂立書面勞動合同。”第八十二條 “用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍的工資。”因此，被申請人應依法向申請人支付雙倍工資差額47520元(4320元*11個月)。

二、申請人的實際工資月平均為4320元

從被申請人為申請人出具的“個人薪金收入證明”(證據已當庭提交)並結合申請人與被申請人之間的錄音證據(證據已當庭播放)來相互印證，仲裁庭應當予以採信申請人的月平均工資為4320元。至於被申請人提供的申請人的工資表證據證明“申請人的月平均工資1800元”不應被採信，理由如下：第一，申請人與被申請人處的談話錄音清楚的提到了申請人的工資實際發放為4000多元，4000多元其中包括月基本工資1800元、特勤費、加班費以及用餐補貼等，也就是説被申請人只是提供了申請人的月基本工資表，而非被申請人實際向申請人發放的工資數額;第二、被申請人提供的工資表證據存在重大瑕疵，申請人簽字認可的很少，也就是間接説明申請人並不知道該事情，真正的工資發放表被申請人並未向仲裁庭提供，而是避重就輕，向仲裁庭隱瞞重要事實;第三、申請人提供的考勤表(當庭已提交)清楚地顯示了申請人大量加班的事實，而被申請人提交的工資表“加班時間”、“加班費”、“特勤時間”、“特勤費”等欄均顯示為零，這與事實不符;第四，從被申請人提交的《社會保險繳納》來看，20xx年6月-12月，工資繳費基數是1870元，20xx年1月-10月，工資繳費基數是2134元，這也與工資表上的工資1800元不符。依據勞動法意義上的工資，是用人單位根據國家有關規定，通過貨幣形式支付給勞動者的勞動報酬，包括計時工資、計件工資、獎金、津貼、延長工作時間的報酬及其他特殊情況下支付的工資。本案案情結合工資之本意，應當以實際工資4320元作為標準。

三、申請人到被申請處參加工作的時間是20xx年4月份

被申請人在法庭上認可申請人到被申請人處參加工作的時間為20xx年6月份，這與事實不符。理由如下：被申請人承認其向申請人發放工資的時間是下一個月發放上一個月的工資，但是其提供的工資表清楚顯示了20xx年6月份工資發放的時間是20xx年6月份，也就是説20xx年6月份的工資應該是20xx年7月份發放，這與被申請人之前陳述相矛盾，被申請人提供的證據至少能夠證明申請人蔘加工作的時間是在20xx年6月份之前。

四、申請人在被申請人處的工作崗位是出納，而非人力資源部門工作人員

被申請人提供的證據，不能夠證明申請人是人力資源部門工作人員，理由如下：第一，從被申請人提供的工資表顯示工資發放截止到20xx年7月31號，也就是説與被申請人終止勞動關係報告應該是20xx年7月31日之後，這個時間距離申請人到被申請人處參加工作已經過了一年半，《解除/終止勞動關係報告書》辦理有申請人的簽字並不能夠證明申請人在此時間之前是人力資源部門工作人員。第二，被申請人僅僅依靠一份《解除/終止勞動關係報告書》上有申請人的簽字就認定申請人是公司人力資源部門的工作人員，無説服力。被申請處每年有大量的人員流動，應該存在大量的解除/終止勞動關係報告書的辦理，但申請人只辦理了一份《解除/終止勞動關係報告書》，更加證實了申請人在被申請人處的工作崗位是出納，其只是臨時按照公司的授意之下辦理了一份《解除/終止勞動關係報告書》。第三，錄音證據中被申請人也清楚的提到了申請人的工作崗位是出納，而非是人力資源部門工作人員。從申請人與被申請人的地位來看，申請人處於弱勢地位，其臨時被安排辦理某項工作，其只能是服從，但不能簡單草率地認定該項工作是申請人的工作常態和崗位。因此，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同的法律責任應當由被申請人完全承擔。

五、被申請人違法是導致勞動關係解除的原因，應向申請人支付經濟補償金

從申請人提供的證據來看，申請人存在大量加班的事實，有的每天甚至加班到凌晨，但被申請人卻拒絕支付加班費，這對於已經懷孕的申請人來説，無論是精神上還是生理上，都無法忍受;被申請人未依法未申請人依法繳納社會保險，繳費基數嚴重低於申請人的實際工資數額;被申請人拖欠申請人的九月份、十月份工資;被申請人拒絕向申請人支付高温補貼和帶薪年假工資等，以上事實情況是導致本案勞動關係解除的原因。因此，被申請人依法應向申請人支付經濟補償金8640元。

綜上所述，本案申請人的仲裁申請事項有事實基礎和法律依據，懇請仲裁庭予以支持。

此致

青島市城陽區勞動人事爭議仲裁委員會

代理人 陶興譽

20xx年11月 日

爭議仲裁申請書 篇7

申請人：，男，.x.生，漢族，身份證：

住址：xx省xx市號

電話：

被申請人：xx市x辦公設備廠

住所：xx市xx區工業區

法定代表人： 電話：

請求事項： 裁令被申請人付給申請人一次性傷殘就業補助金27765元、一次性工傷醫療補助金22212元，住院伙食補助費1150元以上合計51127元

事實、理由： 申請人原系被申請人單位職工。x年12月5日申請人在操作機器時被擠傷左手拇指食指等。x年2月11日萊西市勞動和社會保障局認定申請人之傷屬於工傷。x年5月20日xx市勞動能力鑑定委員會鑑定申請人之傷為九級傷殘。x年5月26日雙方解除了勞動關係後，被申請人遲遲未支付申請人有關工傷待遇。為此特訴於貴委敬請依法處理。

此 致

xx市勞動爭議仲裁委員會

申請人： (簽名或蓋章)

年 月 日

爭議仲裁申請書 篇8

申請人：吉，男，x年8月12日生，漢族。

工作單位：xx省xx縣xx公司。用工性質：聘任制。

住址：xx省xx縣大槐樹鎮李堡村.

被申請人: xx省xx縣xx公司

地址：xx省xx縣

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月;2、一次性就業補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由:

x年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經xx縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人於x年1月經榆次市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘。

由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

xx縣勞動仲裁委員會

申請人(簽名):吉

x年3月25日

附件:

1、申請書副本1份

2、身份證複印證一份

3、勞動合同一份

爭議仲裁申請書 篇9

申請人：張，男，19xx年XX月XX日出生，住址：湖南省XX市號，身份證號碼：。

代理人：姚 ()律師事務所律師

被申請人：機械有限公司，住所地：經濟技術開發區號，電話：

聯繫人：劉 聯繫電話：

法定代表人：羅 職務：總經理

申請事項：

一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資 30234元(自x年9月至x年3月止)。

二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關係的經濟補償金3200 元。

三、請求裁決被申請人支付加班工資共計9826元。

四、請求裁決被申請人為申請人補繳自x年9月至x年3月的社會保險。

事實與理由：

x年9月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進入公司後，申請人即要求與公司訂立書面勞動合同，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再籤為由推脱，之後申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，x年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理後事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，並拒絕為申請人安排其他崗位，此後，被申請人始終未給予正面答覆，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。

綜上，被申請人已嚴重違反《勞動法》《勞動合同法》等相關規定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》之規定，特依法提起勞動仲裁，請予支持!

此致

xx縣勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：張

x年三月十九日

相關知識

填寫勞動爭議仲裁申訴申請書文書時應當注意的問題是：

第一，填寫勞動爭議仲裁申訴申請書前應當對有關勞動爭議仲裁的基本知識有所瞭解。根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》規定，勞動爭議是指： 用人單位與勞動者發生的下列勞動爭議，適用本法：

(一)因確認勞動關係發生的爭議;

(二)因訂立、履行、變更、解除和終止勞動合同發生的爭議;

(三)因除名、辭退和辭職、離職發生的爭議;

(四)因工作時間、休息休假、社會保險、福利、培訓以及勞動保護髮生的爭議;

(五)因勞動報酬、工傷醫療費、經濟補償或者賠償金等發生的爭議;

(六)法律、法規規定的其他勞動爭議。

只有在上列幾種情形下，爭議雙方當事人方可填寫勞動爭議仲裁申訴申請書提起仲裁程序如果發生勞動爭議的勞動者一方在十人以上，並有共同請求的，可以推舉代表參加調解、仲裁或者訴訟活動。同時，勞動爭議發生後，當事人既可以協商解決，也可以直接申請仲裁。

第二，關於仲裁時效的問題。當事人向勞動爭議仲裁委員會提起仲裁，必須在法律規定的期限內提出。仲裁申請時效一年 。 仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。

前款規定的仲裁時效，因當事人一方向對方當事人主張權利，或者向有關部門請求權利救濟，或者對方當事人同意履行義務而中斷。從中斷時起，仲裁時效期間重新計算。

因不可抗力或者有其他正當理由，當事人不能在本條第一款規定的仲裁時效期間申請仲裁的，仲裁時效中止。從中止時效的原因消除之日起，仲裁時效期間繼續計算。

勞動關係存續期間因拖欠勞動報酬發生爭議的，勞動者申請仲裁不受本條第一款規定的仲裁時效期間的限制;但是，勞動關係終止的，應當自勞動關係終止之日起一年內提出。

第三，當事人必須向有管轄權的仲裁委員會提起申訴。勞動爭議仲裁委員會負責管轄本區域內發生的勞動爭議。

勞動爭議由勞動合同履行地或者用人單位所在地的勞動爭議仲裁委員會管轄。雙方當事人分別向勞動合同履行地和用人單位所在地的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁的，由勞動合同履行地的爭勞動議仲裁委員會管轄。

第四，爭議當事人向仲裁委員會提出申請書時，應當有正本和副本兩份，正本提交給勞動爭議仲裁委員會，副本發送給被申訴人，當事人應當按照被申訴人的人數提交申訴書副本由勞動爭議仲裁委員會送達被申訴人。

勞動爭議仲裁申訴申請書應當寫明下列事項：

(一)勞動者的姓名、性別、年齡、職業、工作單位、住所、通訊地址和聯繫電話，用人單位的名稱、住所、通訊地址、聯繫電話和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務;

(二)仲裁請求和所根據的事實、理由;

(三)證據和證據來源，證人姓名和住所。

書寫仲裁申請確有困難的，可以口頭申請，由仲裁委員會記入筆錄，經申請人簽字確認生效。

爭議仲裁申請書 篇10

申請人：王，男，漢族，x7年4月27日生，住河南省睢縣蓼堤鎮蓼南村453號，身份證號碼41x559;聯繫電話：1x9。

被申請人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城區路號，法定代表人，職務經理。

申請請求：

1， 請求確認申請人與被申請人解除勞動關係;

2， 請求裁決被申請人支付申請人醫療費8523元;

3， 請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補貼1455元;

4， 請求裁決被申請人支付申請人護理費10476元;

5， 請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資38400元;

6， 請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金33000元;

7， 請求裁決被申請人支付申請人一次性就業補助金22652元;

8， 請求裁決被申請人支付申請人一次性醫療補助金22652元;

9， 請求裁決被申請人支付申請鑑定費300元;

10， 請求裁決被申請人補交x2年5月申請人進入單位後至x2年9月6日的社會保險。

以上合計為：137458元。

事實和理由：x1年5月左右申請人到被申請人單位從事空調維修，雙方約定申請人的月工資底薪加提成，但是最低不低於3000元(其中部分工資是通過銀行卡發放、部分是通過現金)。x1年8月12日申請人在工作時由於不慎和空調室外機一併墜落至一樓公共通道，受傷後被送往杭州市中醫院，經診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側橈骨遠端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，並對骨折部位進行了鋼板內固定，x1年11月8日病情穩定後出院。x2年7月9日再次入院對內固定進行拆除，左側舟狀骨內固定未拆。被申請人支付了申請人的部分醫療費用。後經認定為工傷。其後在x2年8月27日被認定為八級工傷。申請人於x2年9月6日依法和被申請人解除勞動關係，同時要求落實工傷待遇。

申請人在受傷後，多次要求單位落實申請人工傷待遇等，但是被申請人只是繳納了醫藥費等費用，對申請人其他要求未能達成一致。申請人現根據勞動法等國家有關法律法規，向貴委員會提出申請，並判裁如所請。

此致

勞動爭議仲裁委員會

申請人：

日期：

爭議仲裁申請書 篇11

申請人：張××，男，1x年5月x日，漢族，工人，原宿遷××有限公司職工，住宿遷市xx小區2號，聯繫電話13x×××××。

被申請人：宿遷××有限公司，住所地在宿遷經濟開發區路×號;法定代表人王××，董事長，電話x52x——x4×××××。

請求事項：

一、裁決被申請人支付申請人x年1x月到x年x月的延長工作時間加班工資1241.4 元(1÷21.x5÷x×12x×15x%);休息日加班工資4413.x元(1÷21.x5×4x×%);法定節假日加班工資331元(1÷21.x5×2×3%)，共計5xx6.2元。

二、裁決被申請人支付違法解除勞動合同的經濟賠償金24xx元。(1x元×1月×2倍)

三、裁決被申請人支付x年11月至x年x月未簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額1x元。(1x元×x月)

事實與理由：

本人於x年1x月到被申請人處工作，在採購部門做採購相關工作，雙方約定每月工資1x元。但公司一直未與本人簽訂書面勞動合同，未為本人繳納社會保險。

因公司業務繁忙，本人平時經常需要超時加班，x年1x月至x年x月共加班12x小時。而且每週工作六天，x年x月至x年x月法定休息日加班一共4x天。在x年1x月1日和2日兩天，因為公司訂單較多，安排本人和部門副經理兩人在公司加班。以上加班時間由所附的《加班申請表》加以證明，且公司均未支付本人加班工資。

單位上述行為違反了勞動法的相關規定，故請求仲裁委裁決被申請人支付本人雙倍工資、加班工資。

在x年x月3x日，部門主管突然通知本人，第二天不用來上班了，並給本人一張解除勞動關係的書面通知，上面寫着“因張××同志嚴重違反本單位的規章制度，公司經研究決定，於x年x月31日起與其解除勞動關係”。實際上公司從未告知本人其規章制度，而且本人事實上沒有違反單位的規章制度。後與單位協商未果。故請求仲裁委裁決被申請人解除勞動合同的行為違法，並支付本人違法解除勞動合同的經濟賠償金。

此致

宿遷市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：張××

x1年1月1日

附：本申請書副本 1 份

證據2份(包括《解除通知》《加班申請表》)

相關知識：

勞動人事爭議仲裁申請書書寫規範

一、根據《勞動人事爭議仲裁辦案規則》第二十九條規定，仲裁申請書應當載明下列事項：

(一)勞動者信息：姓名、性別、年齡(出生日期)、身份證件號碼、住址、通訊地址(文書送達地址)和聯繫電話等;

(二)用人單位信息：名稱、住所(註冊地址)、通訊地址(主要辦公經營場所地址，即文書送達地址)、聯繫電話和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務;

(三)仲裁請求事項和所依據的事實、理由;

(四)與請求事項相關的證據和證據來源，證人姓名和住所(身份證明、通訊地址和聯繫電話等)。

二、請求事項應當明確，涉及期間、數額的均需列明。

三、事實和理由簡明扼要，一般應包括勞動關係起始時間、解除終止勞動合同時間和理由、勞動報酬、發生爭議的事實、與請求相關的理由、相應證據等。

四、勞動人事爭議仲裁申請書必須用鋼筆或水筆填寫;或按格式提供打印文本。

五、勞動人事爭議仲裁申請書應當由申請人本人簽名或蓋章並註明申請日期，申請人為用人單位的應蓋公章或者由法定代表人(單位負責人)簽名蓋章。

一、根據《勞動人事爭議仲裁辦案規則》第二十九條規定，仲裁申請書應當載明下列事項： (一)勞動者信息：姓名、性別、年齡(出生日期)、身份證件號碼、住址、通訊地址(文書送達地址)和聯繫電話等; (二)用人單位信息：名稱、住所(註冊地址)、通訊地址(主要辦公經營場所地址，即文書送達地址)、聯繫電話和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務; (三)仲裁請求事項和所依據的事實、理由; (四)與請求事項相關的證據和證據來源，證人姓名和住所(身份證明、通訊地址和聯繫電話等)。 二、請求事項應當明確，涉及期間、數額的均需列明。 三、事實和理由簡明扼要，一般應包括勞動關係起始時間、解除終止勞動合同時間和理由、勞動報酬、發生爭議的事實、與請求相關的理由、相應證據等。 四、勞動人事爭議仲裁申請書必須用鋼筆或水筆填寫;或按格式提供打印文本。 五、勞動人事爭議仲裁申請書應當由申請人本人簽名或蓋章並註明申請日期，申請人為用人單位的應蓋公章或者由法定代表人(單位負責人)簽名蓋章。

爭議仲裁申請書 篇12

申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

請求事項：(寫明申請仲裁所要達到的目的)

事實和理由：(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯繫地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議)

此致

仲裁委員會

申請人：(簽名或蓋章)

X年XX月XX日

爭議仲裁申請書 篇13

申請人:吉，男，x年8月12日生，漢族。

工作單位:xx省xx縣隆華公司。用工性質:聘任制。

住址:xx省x縣xx鎮xx村.

被申請人: xx省xx縣隆華公司

地址:xx省xx縣

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下:1、一次性醫療補助金3000元×18月;2、一次性就業補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由:

x年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經xx縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人於x年1月經榆次市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘。

由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

xx縣勞動仲裁委員會

申請人(簽名):吉

x年3月25日

附件:

1、申請書副本1份

2、身份證複印證一份

3、勞動合同一份

4、醫療證實材料及相關醫藥.

爭議仲裁申請書 篇14

申請人：，男，漢族，1X年XX月XX日出生，，現住X市X區路號。聯繫電話：。

被申請人：XX有限公司，住所地：XX市XX區路號。電話：。

法定代表人： 職務：

請求事項：

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5x元(月平均工資2600元*2)。

二、裁決被訴人向申請人支付x8年6月至x0年6月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元;。

以上二項合計：X元。

事實與理由：

申請人於1995年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。x7年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每週工作5天。但事實上，被申請人要求我除每週正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的x8年6月至x0年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資 940元(x8年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為940元)為基數計算，x8年6月至x0年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費 18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元 /21.75*2倍*8個小時*3天*12個月*2年)未付。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我於XX年XX月XX日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出瞭解除勞動合同關係，由於被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

X市勞動爭議仲裁委員會

申請人：(簽名)

年 月 日

爭議仲裁申請書 篇15

申請人:××，女，漢族，出生年月日，住址

被申請人:×××公司

地址:××

法定代表人:××，電話:×××

申請事項:

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣。

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計20xx0元

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(20xx年1月至今)

事實與理由:

申請人於x年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關係。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同併為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金並依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

×××勞動爭議仲裁委員會

申請人:

年月日

相關知識

勞動爭議仲裁機構收件審查要點

第一，審查仲裁主體。主要看申請人和被申請人是否符合法律規定的主體資格。以申請人是勞動者為例，申請人一般應在法定的勞動年齡範圍內且具有完全民事行為能力，法定的勞動年齡的下限是年滿16週歲，上限是法定的退休年齡即男60週歲，女工人50週歲、幹部55週歲(按政策提前退休的除外);被申請人是用人單位，應當屬於《勞動法》第2條和《勞動合同法》第2條規定的用人單位範疇，包括在中華人民共和國境內的企業、個體經濟組織、民辦非企業單位等組織，國家機關、事業單位、社會團體等。

第二，審查仲裁請求。主要審查《勞動爭議仲裁申請書》中所列的每一項仲裁請求，是否屬於《勞動爭議調解仲裁法》第2條規定的受案範圍;同時審查每一項仲裁請求是否明確、具體、完整，按照“不告不理”的原則，對未明確提出的權益主張仲裁機構不會審理或不予支持。請注意，以下幾種情形不屬於勞動爭議仲裁機構受案範圍：1、社會保險經辦機構在依照法律、法規及有關規定經辦社會保險事務過程中，與公民、法人或者其他組織之間發生的爭議，如補繳、漏繳、欠繳、延繳社會保險費、辦理退休手續、確認工齡等;2、勞動者與用人單位因住房制度改革產生的公有住房轉讓糾紛，以及因住房公積金產生的爭議;3、勞動者對勞動能力鑑定委員會的傷殘鑑定結論或者對職業病診斷鑑定委員會的職業病診斷鑑定結論的異議糾紛;4、如用人單位已經破產，因主體不存在不予受理;5、政府主管部門主持或主導改制企業的糾紛，屬企業制度改革中和勞動用工制度改革中出現的特殊現象，不是履行勞動合同中的問題，由此引發的糾紛，一般應當由政府相關部門按照企業改制的政策規定統籌協調解決，不屬於勞動爭議案件;6、與企業主管部門產生糾紛不屬於勞動爭議調解仲裁範圍;7、其他不屬於勞動爭議仲裁處理的事項。

第三，審查仲裁時效。主要審查《勞動爭議仲裁申請書》的每一項仲裁請求是否超過《勞動爭議調解仲裁法》第27條規定的一年的仲裁申請時效，勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年，自當事人知道或應當知道其權利被侵害之日起計算;同時，審查是否存在仲裁時效中止或中斷的特殊情形，對於主張時效中止或中斷的，應由申請人提供相應的證據。

第四，審查證據資料。一般情況下，申請人(勞動者)應當就其在《勞動爭議仲裁申請書》中所列的仲裁請求和基本事實，提供相應的證據，如不能提供相應的證據或提供的證據證明不了有關事實的，可能面臨不利的裁判後果。另外，符合《勞動爭議調解仲裁法》第6條規定的屬於用人單位掌握管理的證據，由用人單位承擔舉證責任。

爭議仲裁申請書 篇16

申訴人：吳 ，男 ,43歲;住址：武穴市田鎮辦事處田鎮村三組

電話：

被訴人： 武穴田鎮華利石材廠 地址：武穴市田鎮上窯

法定代表人： 程翠華 ，女，38歲，該廠廠長 電話：

仲裁請求事項：

一、裁決雙方解除勞動合同關係;

二、 被訴人支付申訴人一次性工傷保險待遇項目如下：

1、輔助器具費：135564.50元

2、停工留薪工資：18000.00元

3、生活護理費： 720xx.00元

4、傷殘補助金：36000.00元

5、一次性傷殘就業補助金306000.00元

6、交通費;1500.00元

以上各項共計569064.5元。

事實與理由：

我於20xx年1月1日經被訴人廠內職工郭熙發介紹到該廠，從事破碎及維修工作。該崗位包括我在內共有三人，每人月平均工資為20xx元。20xx年3月23日晚 7點鐘左右，我在工作中發現皮帶運輸機輸送皮帶跑偏，就去修理，突然右手被皮帶捲入滾輪中，導致右臂遠端完全斷離傷。受傷後被訴人將我送到中國人民解放軍第一七一醫院進行了緊急治療，3月28日應被訴人要求轉到武穴市第三醫院，5月12日出院。被訴人承擔了全部醫療費及住院期間部分生活費。20xx年6月26日申訴人受傷事實經武穴市勞動社會保障局依法認定為工傷。申訴人所受傷殘，20xx年9月24日經黃岡市勞動能力鑑定委員會《黃勞鑑字[20xx]2073號勞動能力鑑定結論書》評定為四級傷殘。20xx年3月26雙方曾簽下協議，被訴人承諾按國定規定賠償。但事發至今已近七個多月，被申訴人對此事已完全不理。導致我生活舉步維艱，身心遭受重創。現申訴人為維護自身合法權益，依據國務院《工傷保險條例》及《湖北省實施條例》之規定，訴至貴委，望依法支持訴請，保護勞動者合法權益。

附件：

一、 申訴人身份證明;

二、 工傷認定決定書;

三、勞動能力鑑定結論書;

四、假肢裝配司法鑑定書

五、賠償詳細清單

此致

武穴市勞動仲裁委員會

申請人：吳

二0xx年十月二十二日

爭議仲裁申請書 篇17

申請人：劉，男，1xx年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮大茅坪村4組20號。

被申請人：物流有限公司

住所地：xx市xx區路號房

法定代表人：羅

仲裁請求：

一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關係，並裁決被申請人向申請人支付經濟補償金11250元(4500元/月×2.5個月);

二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從x年9月至x年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個月);

三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);

四、請求裁決被申請人向申請人支付x年1月4日至x年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑑定費390元;

五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);

六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);

七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);

八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個月);

以上各項合計819198.59元。

事實與理由：

申請人劉於x年8月入職被申請人物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。x年1月4日上午9點上班時，劉在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫院xx院區治療，經醫院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節脱位;五、右側髖臼撕脱骨折。 由於申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。x年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。x年7月29日，申請人經過xx市勞動能力鑑定委員會鑑定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從x年1月4日起至x年7月4日止。

基於以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

xx市xx區勞動爭議仲裁委員會

申請人：劉

爭議仲裁申請書 篇18

申請人：。性別：男。年齡:26。工作單位：x藥業集團公司。用工性質：聘任制。住址：北京市xx區路。電話： 。郵編:

被申請人:藥業集團公司。法定代表人：:。性別：男。年齡：26。職務：總經理。地址：北京市xx區路。電話： 。郵編：100001

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人醫療費4962.1元;

2、請求裁決先予執行被申請人支付申請人扣發的工資(5899.83元)及其25%的補償金共7374.78元;

3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金6031元;

4、請求裁決被申請人支付申請人護理費1400元;

5、請求裁決被申請人支付申請人交通費2272元;

6、請求裁決被申請人承擔申請人申請仲裁的一切費用包括誤工費、交通費;

7、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用.

事實與理由:

申訴人於x3年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關節嚴重受傷。x3年8月1日至14日在北醫三院住院治療，x3年11月22日由xx區勞動和社會保障局認定為工傷，x3年12月29日經xx區勞動鑑定委員會鑑定為傷殘六級。由於被申請人未能及時為申請人申報工傷，致使申請人在工傷認定前被迫自費承擔了醫療費4962.1元(見醫療保險手冊及有關的醫藥)。《工傷保險條例》第十七條明確規定,"用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔."。申請人工傷治療期間，被申請人於x3年3月扣發了申請人工資564.42元(税後)、x3年8至11月份扣發了申請人工資5335.41元，合計5899.83元(見本人的工資存摺本)。在勞動保障部門作出工傷認定結論後，被申請人遲遲不予補發，拖欠申請人工資至今。根據《xx市工資支付規定》的有關規定，被申請人應當向申訴人支付所欠工資25%的補償金。根據《工傷保險條例》第三十四條的規定，"職工因工緻殘被鑑定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇:從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為:五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資"。按照《工傷保險條例》第六十一條的規定，申請人受傷前的平均工資為3907，本人應該獲得的一次性傷殘補助金為56977元.由於被申訴人未給申請人足額繳納工傷保險費,致使申訴人僅獲得一次性傷殘補助金50946元,相差6031元.根據《xx市實施<工傷保險條例>辦法》第十三條規定:"用人單位少報職工工資,未足額繳納工傷保險費,造成工傷職工享受的工傷保險待遇降低的,差額部分由用人單位補足.用人單位足額繳納工傷保險費後,重新核定工傷保險待遇.重新核定前工傷保險待遇的差額,工傷保險基金不予補支."因此,被申請人還應支付申請人一次性傷殘補助金6031元.

申請人在x3年8月6日住院治療治療手術後的兩個多月的時間內,生活不能自理,需要生活護理(見鄰居肖某的書面證實).其中,從8月6日至9月中旬的一個多月時間內,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動方面均需要護理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動方面需要護理).《工傷保險條例》第三十一條的規定,"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責."《工傷保險條例》第三十二條規定:"生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付,其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市x3年度職工月平均工資為24045元/12個月=x3.75元.因此,被申請人須向申訴人支付護理費1400元.

申請人治療工傷期間共花費交通費2272元(見相關車票),應由被申訴人承擔.

由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

北京市xx區勞動爭議仲裁委員會

申請人(簽名):

20xx年xx月xx日

爭議仲裁申請書 篇19

申請人：張，男，x年1月生，漢族，早應退職而仍未退職的教師，住餘姚市低塘街道洋山村南區72號。電話：。郵編3x1。

被申請人：1、餘姚市歷山初級中學，法定代表人：黃，校長。

第三人：1、餘姚市教育局，，局長。

2、餘姚市勞動和社會保障局，周樹剛，局長。

3、餘姚市信訪局、低塘街道辦事處等，毛溪浩，市長。

仲裁請求：1、責成被申請人履行五個工傷認定申請案的人身損害賠償。

2、責成第三人對加害行為，和不認定為工傷行為負法律責任。

3、被申請人和第三人依法連帶賠償損害。

事實和理由：x6年12月26日26日，申請人向餘姚市勞動和社會保障局，提出了三個工傷認定申請，至今未果，並被餘姚市信訪局等兩次協調報浙江省教育廳認定工傷加害。而朱開權代表的餘姚市教育局於x7年3月9日又實施兩次僱兇綁架傷害的工傷行為，x8年3月7-17日繼續實施了多個部門實施的攔訪行為，可是這兩次的工傷認定申請，仍被餘姚市勞動和社會保障局的不法行為侵權。特一趣提出仲裁申請如下：

一、對x0年6月20日的傷害，歷山中學於x1年5月22日簽名冊有協議。即不用機動車賠了全部有其賠償了，結果至今昔對比仍未賠償一分錢。這就是造成申請人家破人亡的前因之一。可是，餘姚市教育局紀委書記的方曉英還違法要求申請人，要對這一不依法處理的行為“感恩”，如此是非不分的人，其還能在餘姚市教育系統內公正執紀執法嗎?請裁決。

二、餘姚市勞動和社會保障局於4月2日口頭告知：仍仍要請上級機關的複議機構、法院來做孃舅。為此，請裁決第三人協調的被申請人兩次報請浙江省教育廳認定工傷的決定違法。要賠償對申請人所造成的損害。又對第五個工傷認定申請案，是餘姚市的司法部門長期不作為放縱攔訪的加害的，特別是被申請人也參與了其中的陷害壓制行為，特請直接裁決，由被申請人承擔人身損害的侵權之債，和合同之債的賠償。

三、對第三、四個已經法院對工傷認定申請被亂作為的多次訴訟，都是與被申請人中的吳建嶽、黃作偽證相關聯的，因而請裁決被申請人在前面兩種人身損害的賠償之外，對相關複議、訴訟及上訪的損害也承擔賠償的責任。

特依法提出上述獨立法律關係的仲裁請求。

此致

餘姚市人事爭議仲裁委員會

申請人：張 x0年4月4日

爭議仲裁申請書 篇20

申請人：，男，.6.生，漢族，身份證：

住址：湖南省常寧市號

電話：

被申請人：xx市*辦公設備廠

住所：xx市天河區工業區

法定代表人： 電話：

訴訟請求事項

1、確認雙方於x年8月20日至x年**月**日期間存在勞動關係。

2、支付於x年9月20日至x年**月**日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。

3、支付x年8月20日至x年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節假日加班工資3034.48元。

4、支付x年8月20日至x年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。

6、支付勞動能力鑑定費、檢查費、掛號費合計539.3元;

7、支付住院期間的伙食費735元。

8、支付停工留薪期間的工資2200元。

9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。

10、支付一次性傷殘就業補助金10899元。

11、支付一次性工傷醫療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。

事實和理由

申請人於x年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，x年10月12日工傷停工留薪期間屆滿後被申請人拒絕申請人繼續上班，違法解僱本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關規定為申請人繳納社保。

x年8月20日至x年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現金髮放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節假日沒有休息，該期間加班10天。x年和x年年休假共10天沒有休息。

x年7月12日，申請人在被申請人的衝牀車間操作衝牀機時，不慎被衝牀壓傷左手。xx市天河區人力資源和社會保障局於x年9月21日作出穗天人社工傷()號《工傷認定決定書》，認定為工傷。xx市勞動能力鑑定委員會於x年10月24日作出穗勞鑑初()號《工傷職工勞動能力鑑定結論書》，鑑定為傷殘等級為十級，停工留薪期從x年7月12日至x年10月12日。住院21天，住院期間的醫藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關侍遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑑定，鑑定費、檢查費和掛號費合計539.3元。

基於上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。

此致

xx市天河區勞動爭議仲裁委員會

申請人：

x年 月 日

爭議仲裁申請書 篇21

申請人姓名： 性別：X 出生日期：X年X月X日 職業： 工作單位：XX公司(申請仲裁時無單位可寫原單位)，身份證號碼：

住所地和電話： 柳州市路X號X棟X單元X號房 電話 文書送達地址：柳州市路X號X棟X單元X號，郵政編碼

被申請人： X公司 (應寫明單位全稱)

住所地和電話： 柳州市路號X棟 電話 法定代表人或主要負責人姓名： 職務： 請求事項：

1、裁決被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金X元。

2、裁決被申請人支付申請人X年X月X日至X年X月X

日期間法定節假日加班工資X元。

3、裁決…………………。

事實和理由：

申請人於X年X月X日進被申請人處工作，雙方簽訂有勞動合同，(最後一份)勞動合同期限至X年X月X日……。X年X月X日，被申請人以……為由解除申請人勞動合同，但沒有支付申請人解除勞動合同經濟補償金。X年X月X日至X年X月X日期間，被申請人安排申請人加班，但沒有支付申請人加班工資。為此，申請人請求仲裁委裁決被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金X元，支付申請人X年X月X日至X年X月X月X日期間法定節假日加班工資X元。

申請人(簽名)

X年XX月XX日

爭議仲裁申請書 篇22

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：

法定代表人：

地址：

第三人：

身份證號：

住址：

請求事項：

1、支付 年 月 日– 月 日工資__元及拖欠工資的經濟補償金__元;

2、支付未簽訂勞動合同的雙倍工資差額__元;

3、解除與被申請人的勞動關係，被申請人支付解除勞動關係的經濟補償金__元;

4、支付工資補償款__萬元。

以上合計：__元

5、補繳 年 月、 月， 年 月— 月社會保險;

事實和理由：

經第三人__介紹，申請人於 年 月 日入職被申請人處，任副總經理，月工資__元，以現金形式發放。入職時，被申請人、第三人同意補償申請人因跳槽導致的工資損失__萬元，其中__萬元經被申請人、第三人同意，轉為投資款，用於受讓被申請人股東曹旦初的股權，被申請人另於__年春節前支付補償款__萬元，尚欠補償款__萬元。

因被申請人拖欠工資、未依法繳納社保和未簽訂勞動合同，申請人決定於 年 月 日起停止工作，提起仲裁，請求仲裁委公正審理，支持如上請求。

此致

__勞動爭議仲裁委員會

申請人：

x年六月十五日

爭議仲裁申請書 篇23

申請人： ，性別 ，住所： ，身份證號： 。

被申請人：某有限公司，住所： 。

法定代表人：

仲裁請求：

一、請求裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動合同經濟賠償金 元。

二、請求裁決被申請人連帶支付申請人延長工作時間加班費 元，延遲支付的25%經濟補償金 元。

三、請求裁決被申請人支付申請人公休日加班工資 元，延遲支付的25%經濟補償金 元。

四、請求裁決被申請人支付申請人法定節假日加班工資 元，延遲支付的25%經濟補償金 元。

…….

事實和理由：

年 月 日，申請人與被申請人簽訂勞動合同，職位是 ，工作時間是每天工作 小時，每週工作 天，法定節假日未休息，但被申請人卻從未支付相應加班工資。

……。

…….申請人認為，被申請人無故解僱申請人，已構成違法解除，應支付雙倍經濟補償金作為經濟賠償金。

為維護申訴人的合法權益，特向貴會提出申請，請貴會支持申請人的全部請求事項。

此致

勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：

年 月 日

爭議仲裁申請書 篇24

申請人焦，女，x年6月20日出生，漢族，現住xx省xx市海德路5號

被申請人核工業第七研究設計院。地址:xx市小店區幷州南路西一巷五號。

法定代表人劉xx院長。

仲裁請求:

1、依法裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關係(養老保險、醫療保險、失業保險等)手續至xx市某建築設計院，並賠償申請人經濟損失一萬元。

2、依法裁決被申請人承擔本案的仲裁費用和律師代理費用。

事實與理由:

申請人原系被申請人員工，x年大學畢業分配至被申請人處，工作兢兢業業。x年4月，申請人因事請假外出，正值非典高發期，被申請人在沒有任何事實依據的情況下，違反法定程序將申請人除名，致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由於申請人無除名決定，導致申請人的權利無法行使。申請人在外漂泊，由於沒有人事檔案、社會保險，無單位接收，工作沒有着落，給申請人造成了巨大的經濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關係的移轉手續，但是被申請人卻提出種種無理條件，甚至提出數萬的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案。現申請人已在xx市某建築設計院找到工作，急需辦理人事檔案及社會保險的移轉手續。根據<勞動法>及最高人民法院的相關司法解釋，被申請人解除與申請人的勞動關係，理應及時辦理人事檔案、社會保險關係的移轉手續，給申請人造成經濟損失，也應當依法予以賠償。為此，特提出勞動仲裁申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關係手續至xx市建築設計院，並賠償申請人經濟損失一萬元，以保護勞動者的合法權益。

此致

xx市小店區勞動仲裁委員會

申請人:焦

xx年七月十九日