深化醫院改革，加強醫療質量管理

醫護質量是醫院各項工作的重中之重，直接關係着醫院的生存、發展和全縣人民的健康水平。近兩年來，我院結合開展“衞生管理年”活動和創建“百姓放心醫院”活動，認真執行《青海省州、縣級醫院醫療質量控制指標及考評辦法》，從質量意識教育入手，建立質控網絡，修訂完善各種制度和操作規程，採取多種形式進行繼續教育，提高醫護人員的業務素質，加大醫療設備更新力度，改善醫療條件等有效措施，使醫院的醫療質量得到較大提高，社會效益和經濟效益顯著。醫療質量是醫院工作永恆的主題，嚴格統一的質量控制工作在我院只是剛剛起步，仍在探索完善階段，在醫療質量控制方面仍有很多不盡人意的地方，醫療質量控制面對的任務還相當艱鉅。現就我院在醫療質量控制管理方面的工作情況向社發局新一屆領導作簡要彙報，希望對二醫院各項工作有所瞭解，更希望把我院醫療質量控制管理工作做得更好。

一、建立質控網絡

質控網絡是醫療質量控制的前提和保證。我院按要求建立了院科二級質控網。一級質控組織由院長任組長，業務副院長任副組長，抽調醫務科主任、護理部主任、藥劑科主任和臨牀高年資醫生為小組成員。具體職責為：①制定全院質量控制方案和管理制度；② 督促指導二級質控小組開展工作；③醫療缺陷進行討論、評價，制定整改措施並予以落實；④根據醫療質量控制十五條標準定期考評；⑤協調和解決有關醫療質量方面的重大事項；⑥收集各科室質量管理信息，定期分析醫療質量中存在的問題，提出整改意見，督促落實；⑦負責專業人員的“三基”訓練和考核；⑧負責日常臨牀用藥監測及不良反應的登記上報工作。

科室二級質控小組由科主任、護士長、一名高年資醫生和一名藥劑人員組成，主要職責：①制定本科室醫療質量控制方案和考評制度，並組織實施；②及時組織討論科室的醫療缺陷，並作詳細記錄，提出整改措施；③對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示範操作、三級查房、疑難危重病例討論和死亡病例討論、病歷規範化書寫、組織科室業務學習和組織科內會診等，確保診斷明確，診療計劃科學，診療手段合理；④及時請示彙報科室醫療質量方面的重大問題；⑤負責本科室醫護人員的質量考評，技術培養及考核。兩年來，院科二級質控小組通過開展質控活動，使醫院醫護質量進一步提高，醫療行為進一步規範，醫療安全進一步得到了保障，從2004年下半年醫療事故、醫療糾紛明顯減少。

二、進一步建立健全各種制度

在醫療質量控制中，我院把建立制度、完善措施、制定方案、明確標準作為一項重要內容，先後制定出台了防範醫療事故預案、處理醫療事故預案、實施單病種質量控制與管理暫行規定方案、定期考評制度、醫療質量缺陷討論制度、三級醫師查房制度、重點病人管理制度、藥房配發藥查對制度、護理缺陷登記報告制度、醫療缺陷判定標準、抗生素使用規範以及醫療質量控制責任追究制度等20多項，下發到科室組織醫護人員認真學習，掌握標準，熟悉制度。這些制度措施從預防醫療缺陷到醫療事故的處理，每一個環節都有章可循，在規範醫療行為中發揮了很好的作用。

三、強化護理質量

護理質量是醫療質量很重要的組成部分。在醫療質量控制中，我院嚴格按照二級醫院護理要求，在主管院長的領導下，實行護理部主任和科室護士長兩級負責制。根據二甲醫院考核標準，將護理質量考核分為病房管理質量、危重病人護理質量、整體護理質量、消毒隔離管理、護理文件書寫、制度職責執行情況六大部分進行質控。為了使護理質控內容落實，醫院設有護理質量管理小組。護理部根據科室護士長的能力、性格特點及管理特長，選擇優秀管理者作為全院性質控人員，參與全院護理質量控制工作。每季度由護理部組織檢查一次，對查出的問題隨時向科室護士長和當班護士反饋，分析原因，提出解決的辦法。將存在的個性和共性問題在全院科主任、護士長會議上反饋，發現嚴重問題，差錯、事故隱患以及病人投訴現象時隨時反饋，以便引起全院的高度重視。為充分發揮護理人員的主觀能動性，讓每位護理人員都能參與到質量管理中，各科都確定有護理質量控制人員，在護士長的帶領下，按照分工合作的原則，每月進行1～2次檢查，發現問題、查找隱患、分析原因、提出改進方法，通知缺陷本人及時改進。近兩年，通過護理質量控制，使我院的病區管理、整體護理質量、護理文件書寫等方面有了進一步提高。

四、自覺接受上級部門質量督導檢查

實行醫療質量控制兩年來，我院始終把上級對醫療質量的檢查、督導作為發現問題、改進工作、提高質量的有效途徑，認真聽取和正確對待督導工作中反饋的意見，及時召開醫院質控小組會議，進行專題研究，逐項逐條分析原因，提出整改意見和措施。在整改中我們把病歷質量作為醫療質量的重點，因為病歷質量是醫療活動全過程的具體反映，每次督導中反饋的意見，絕大部分都與病歷有關，比如三級查房制度不健全的問題，危重病人會診討論少，病歷首頁填寫不全，病程記錄簡單，診斷依據不充分，診斷報告不規範等等都反映在病歷當中。所以我們重點加強病歷質量的考核，實行院科兩級病歷評價，選出好病歷進行獎勵，對不合格病歷進行通報。院科兩級質控網嚴格按《青海省病歷書寫規範》評估把關，將病歷質量與科室和醫生的績效工資掛鈎，病歷甲級率達不到90％，扣科室考核分，出現丙級病歷除處罰書寫醫生外還追究科主任的管理責任。從今年上半年經市衞生局抽調督導專家檢查結果，我院的病歷質量明顯提高，基本上達到病歷書寫清晰、規範、完整、準確，病史記錄和病程記錄重點較突出，有分析鑑別，各級醫師查房、搶救、討論記錄比較完整，病歷甲級率不斷提高，無丙級病歷，從而保證了醫療質量和醫療安全。

五、努力提高醫務人員的業務素質

近幾年來，為了適應醫療科學發展的需要，建立一支業務素質高，結構合理的專業技術隊伍，我院採取多種形式，通過多渠道加快人才培養。一是開展崗位練兵，在實踐中實行引、傳、幫、帶，幫助年輕同志儘快成長。二是以科室為單位，組織醫務人員每週安排業務學習一次。由科主任或高年資的醫生、護士講課，結合科室特點，理論聯繫實際開展病例討論，相互學習，共同提高。四是每年選送出幾名業務骨幹到省級醫院進修學習，拓展了業務範圍，而且業務水平得到了較快提高。五是積極參加省內一些學術活動，以開闊視野，更新知識。六是鼓勵和支持醫護人員報考參加各種成人學歷教育，已經有30多名醫護人員參加了中專、大專、本科學歷教育，並有2人取得了本省碩士研究生學位，對提高職工的整體素質起到了積極的作用。

六、加快了醫療設備更新

為了提高醫療質量，不斷滿足人民羣眾日益增長的醫療需求，近幾年來我院在財政補助大幅度削減，醫院經費相當困難的情況下，想法設法多渠道融資，加大對醫療設備更新投資力度。2001年～2005年上半年用於設備、病牀設施更新的資金達200餘萬元，一些中小型醫療設備應用於臨牀，大大促進了診療水平的提高，發揮了很好的社會效益和經濟效益。在藥品價格大幅下調的情況下，業務收入總量仍保持穩中有升的態勢，2004年業務收入達700餘萬元，業務收入中藥品收入佔49％，保證了醫院健康、穩定的發展。

七、存在的問題

近兩年醫院主要問題有：醫務人員逐年出現青黃不接，分配學生得不到財政支持，醫院又兑現不出應有的工資，一些有知識、高學歷的學員接受不到醫院，新聘用人員的業務知識、人員素質又不盡人意，嚴重製約着醫療工作的快速發展和需求。近幾年從外地調入的醫務人員長期解決不了工資待遇問題，都有一些不滿情緒和不安心工作的現象，沒有上進心，給醫院各項工作造成很大被動，希望得到上級部門的大力支持。