醫療質量管理辦法解讀

《醫療質量管理辦法》已於20xx年7月26日經國家衞生計生委委主任會議討論通過，自20xx年11月1日起施行。今天小編就為大家收集了相關的信息，供大家查閲!

20xx年醫療質量管理辦法的解讀

一、為什麼要制定《醫療質量管理辦法》?

醫療質量直接關係到人民羣眾的健康權益和對醫療服務的切身感受。持續改進質量，保障醫療安全，是衞生事業改革和發展的重要內容和基礎，對當前構建分級診療體系等改革措施的落實和醫改目標的實現具有重要意義。

多年來，在黨中央、國務院的堅強領導下，在各級衞生計生行政部門和醫療機構的共同努力下，我國醫療質量和醫療安全水平呈現逐年穩步提升的態勢。但是，醫療質量管理工作作為一項長期工作任務，需要從制度層面進一步加強保障和約束，實現全行業的統一管理和戰線全覆蓋。《辦法》旨在通過頂層制度設計，進一步建立完善醫療質量管理長效工作機制，創新醫療質量持續改進方法，充分發揮信息化管理的積極作用，不斷提升醫療質量管理的科學化、精細化水平,提高不同地區、不同層級、不同類別醫療機構間醫療服務同質化程度，更好地保障廣大人民羣眾的身體健康和生命安全。

為進一步規範醫療服務行為，更好地維護人民羣眾健康權益，保障醫療質量和醫療安全，我委組織制定了《醫療質量管理辦法》，並於20xx年7月26日經國家衞生計生委委主任會議討論通過頒佈，自20xx年11月1日起施行。

二、《醫療質量管理辦法》主要內容是什麼?

《辦法》共分8章48條。在高度凝練總結我國改革開放以來醫療質量管理工作經驗的基礎上，充分借鑑國際先進做法，重點進行了以下制度設計:

(一)建立國家醫療質量管理相關制度。

一是建立國家醫療質量管理與控制制度。確定各級衞生計生行政部門依託專業組織開展醫療質量管控的工作機制，充分發揮信息化手段在醫療質量管理領域的重要作用。二是建立醫療機構醫療質量管理評估制度。完善評估機制和方法，將醫療質量管理情況納入醫療機構考核指標體系。三是建立醫療機構醫療安全與風險管理制度。鼓勵醫療機構和醫務人員主動上報醫療質量(安全)不良事件，促進信息共享和持續改進。四是建立醫療質量安全核心制度體系。總結提煉了18項醫療質量安全核心制度，要求醫療機構及其醫務人員在臨牀診療工作中嚴格執行。

(二)明確醫療質量管理的責任主體、組織形式、工作機制和重點環節。明確醫療機構是醫療質量的責任主體，醫療機構主要負責人是醫療質量管理第一責任人。要求醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制，理順工作機制。對門診、急診、藥學、醫技等重點部門和醫療技術、醫院感染等重點環節的醫療質量管理提出明確要求。

(三)強化監督管理和法律責任。進一步明確各級衞生計生行政部門的醫療質量監管責任，提出醫療質量信息化監管的機制與方法。同時，在鼓勵地方建立醫療質量管理激勵機制的前提下，明確了醫療機構及其醫務人員涉及醫療質量問題的法律責任。

三、18項醫療質量安全核心制度分別是什麼?醫療質量管理工具包括哪些?

醫療質量安全核心制度是指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目准入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨牀用血審核制度、信息安全管理制度等。

醫療質量管理工具是指為實現醫療質量管理目標和持續改進所採用的措施、方法和手段，如全面質量管理(TQC)、質量環(PDCA循環)、品管圈(QCC)、疾病診斷相關組(DRGs)績效評價、單病種管理、臨牀路徑管理等。

醫療質量管理辦法最新版全文

第一章 總則

第一條 為加強醫療質量管理，規範醫療服務行為，保障醫療安全，維護醫患雙方的合法權益，根據有關法律法規，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱醫療質量，是指在現有醫療技術水平及條件、能力下，在臨牀診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規範要求，給予患者醫療照顧的程度。

第三條 本辦法所稱醫療質量管理，是指按照醫療質量形成的規律和有關法律、法規要求，運用現代科學管理方法，對醫療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現醫療質量系統改進、持續改進的活動過程。

第四條 醫療質量管理是醫療機構管理的核心。各級各類醫療機構應當全面加強醫療質量管理。

第五條 醫療機構開展醫療服務活動應當遵守有關法律、法規、規章要求，不斷提高醫療質量，保障醫療安全。

第六條 國家衞生和計劃生育委員會(以下簡稱國家衞生計生委)負責全國醫療機構醫療質量的監督管理。

縣級以上地方衞生計生行政部門負責本行政區域內醫療機構醫療質量的監督管理。

第七條 本辦法適用於各級各類醫療機構醫療質量管理工作。

第二章 組織機構和職責

第八條 國家衞生計生委負責組織或委託專業機構制定醫療質量管理相關制度、規範、標準和指南，指導地方各級衞生計生行政部門和醫療機構開展醫療質量管理與控制工作。

地方各級衞生計生行政部門負責監督、指導醫療機構落實醫療質量管理有關規章制度。省級衞生計生行政部門可以根據本地區實際，制定醫療質量管理相關制度、規範和具體實施方案。

第九條 國家建立醫療質量管理與控制制度。依託各級、各專業醫療質量控制中心(以下簡稱質控中心)和各級各類醫療機構質控管理部門落實醫療質量管理的有關工作要求。

第十條 國家衞生計生委組建國家級各專業質控中心，委託質控中心制定全國統一的質控指標和標準，收集、分析、定期發佈質控信息。

各省和有條件的市級衞生計生行政部門組建相應級別、專業的質控中心，開展醫療質量管理與控制工作。

醫療質量控制中心管理辦法由國家衞生計生委另行制定。

第十一條 醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。醫療機構主要負責人是本機構醫療質量管理的第一責任人。臨牀科室以及藥學、醫技等部門(以下簡稱業務科室)主要負責人是本科室醫療質量管理的第一責任人。

第十二條 醫療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨牀診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。

第十三條 醫療機構應當成立醫療質量管理工作專門部門，負責本機構的醫療質量管理工作。

診所、村衞生室可以指定專(兼)職人員負責醫療質量管理工作。

二級以上(含二級)的醫院、婦幼保健院及專科疾病防治機構(以下簡稱二級以上醫院)應當設立醫療質量管理委員會。醫療質量管理委員會主任由醫療機構主要負責人擔任，委員由醫療管理、質量控制、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、後勤等相關職能部門負責人以及相關臨牀、藥學、醫技等科室負責人組成。指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。

其他醫療機構設立醫療質量管理工作小組或者指定專(兼)職人員，負責具體管理工作。

第十四條 醫療機構醫療質量管理委員會的主要職責是：

(一)貫徹執行國家醫療質量管理的法律、法規、規章，制定本機構醫療質量管理制度並組織實施;

(二)組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、反饋及考核評估工作，定期發佈本機構質量管理信息;

(三)制訂本機構醫療質量持續改進計劃並組織實施;

(四)制訂本機構臨牀新技術引進和醫療技術臨牀應用管理相關工作制度並組織實施，組織開展醫療技術臨牀應用評估工作。

(五)對醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規範的培訓和宣傳教育;

(六)按照衞生計生行政部門有關要求報送本機構醫療質量管理相關信息;

(七)其他醫療質量管理有關工作。

第十五條 二級以上醫院各業務科室應當成立醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任。指定專人負責日常具體工作。醫療質量管理工作小組主要職責是：

(一)貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章和本科室醫療質量管理制度;

(二)開展科室醫療質量管理與控制工作;

(三)制定本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施;

(四)定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施並組織實施;

(五)對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規範的培訓和宣傳教育;

(六)按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

第十六條 醫務人員應當恪守職業道德，加強對醫療質量管理相關的法律、法規、規章和本機構醫療質量管理制度的學習，規範臨牀診療行為，落實醫療質量管理的各項要求，保障醫療質量和醫療安全。

第十七條 各級衞生計生行政部門和醫療機構應當建立健全醫療質量管理人才的培養和考核制度，提高並充分發揮行業組織和專業人員在醫療質量管理工作中的地位和作用。

第三章 醫療質量管理的實施

第十八條 醫療機構應當加強醫務人員職業道德建設，發揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以病人為中心”，尊重患者的人格與權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神聖職責。

第十九條 醫療機構應當依法取得《醫療機構執業許可證》，按照核准登記的診療科目執業。衞生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質。

第二十條 醫療機構應當按照《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療器械監督管理條例》和《麻醉藥品和精神藥品管理條例》要求，使用合格的醫療儀器、設備、藥品、耗材、試劑開展診療活動。

第二十一條 醫療機構開展醫療技術應當與其功能任務相適應，按照國家關於醫療技術和手術管理有關規定，對醫療技術實施分類管理，對手術實施分級管理。

第二十二條 醫療機構及其醫務人員應當遵循臨牀診療指南和臨牀技術操作規範有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第二十三條 醫療機構應當加強藥學部門和藥事質量管理。推行臨牀藥師制，加強臨牀藥學服務能力建設，臨牀診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。

第二十四條 醫療機構應當加強醫技科室的質量管理，建立貫穿檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合質控中心做好室間質量評價工作，促進臨牀檢查檢驗結果互認。

第二十五條 醫療機構應當完善門急診管理制度，規範門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，保證門急診醫療質量和醫療安全，並把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

第二十六條 醫療機構應當高度重視醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衞生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育。嚴格執行醫院感染暴發報告制度。

第二十七條 醫療機構應當加強病歷質量管理，建立病歷質量管理制度並組織實施，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規範。

第二十八條 醫療機構應當加強專科服務能力建設，制定專科建設發展規劃並組織實施，重視人才培養、臨牀技術創新性研究和成果轉化，提高專科的臨牀服務能力與水平。

第二十九條 醫療機構應當認真落實衞生計生行政部門和質控中心關於醫療質量管理控制工作的有關要求，積極配合質控中心開展工作，促進醫療質量持續改進。

第三十條 醫療機構應當加強單病種質量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫療質量參考標準，促進醫療質量精細化管理。

第三十一條 醫療機構應當定期對醫療衞生技術人員開展醫療衞生管理法律、行政法規、部門規章、醫院管理制度、醫療質量管理與控制方法、專業技術規範等相關內容的培訓和考核工作。

第三十二條 醫療機構應當加強以電子病歷為核心的醫院信息化建設，使信息化工作滿足醫療質量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫療質量管理與控制。

第三十三條 醫療機構應當開展醫療質量監測工作，根據衞生計生行政部門或質控中心發佈的質控指標和標準完善本機構及各科室醫療質量管理相關指標體系，及時收集相關醫療質量信息。

第三十四條 醫療機構應當對收集的醫療質量信息進行及時分析、評價和反饋，對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警，對存在的問題及時採取有效干預措施，促進系統的持續改進。

第三十五條 醫療機構應當定期或者不定期對各科室醫療質量管理情況進行現場檢查和抽查。

第三十六條 醫療機構應當建立本機構醫療質量內部公示制度，對各科室醫療質量關鍵指標的完成情況予以內部公示，對存在問題的科室進行批評教育，情況嚴重的，依據有關規定進行處理。

第三十七條 醫療機構及其醫務人員開展診療活動，在不違背保護性治療措施的前提下，應當遵循患者知情同意原則;充分尊重患者的選擇權和隱私權，並對患者的隱私保密。

第四章 醫療安全和風險防範

第三十八條 國家建立醫療質量安全事件報告制度。醫療機構應當建立本機構醫療質量安全事件信息採集、記錄和報告相關制度並組織實施。

第三十九條 醫療機構及其醫務人員應當提高醫療安全意識，完善醫療安全管理相關工作制度和流程，落實病人安全目標。

第四十條 醫療機構應當建立醫療安全與風險管理體系，加強醫療質量重點部門和關鍵環節的安全與風險管理。

第四十一條 醫療機構應當提高風險防範意識，建立完善相關制度，充分利用醫療責任保險等風險分擔形式，保障醫患雙方合法權益。

第四十二條 醫療機構應當制定防範、處理醫療事故的預案，預防醫療事故的發生，減輕醫療事故的損害。完善投訴管理、醫療質量安全事件上報等工作，及時化解糾紛，妥善處置醫療事故爭議。

第五章 監督管理

第四十三條 縣級以上衞生計生行政部門應當加強對本行政區域內醫療機構醫療質量管理情況的監督檢查。被檢查醫療機構應當予以配合，不得拒絕、阻礙和隱瞞。

第四十四條 縣級以上地方衞生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理評估制度，充分利用信息化手段開展評估工作，定期在行業內發佈評估結果。

第四十五條 縣級以上地方衞生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理情況約談制度。對發生重大、特大醫療質量安全事件、存在嚴重醫療質量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫療機構的負責人進行約談，情況嚴重的予以通報，並報上級衞生計生行政部門備案。

第四十六條 國家衞生計生委建立全國醫療質量管理與控制信息系統，對全國醫療質量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。

省級衞生計生行政部門應當建立本行政區域的醫療質量管理與控制信息系統，對本行政區域內醫療機構醫療質量管理相關信息進行收集、分析和反饋，對醫療機構醫療質量進行評價。

第四十七條 衞生計生行政部門應當將醫療機構醫療質量管理情況納入醫療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，並與醫院評審、評優及個人業績考核相結合。考核不合格的，視情對醫療機構及其主要負責人進行處理。

第四十八條 醫療機構應當將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標。考核不合格的，視情予以處理。

醫療機構應當將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升以及科室和醫務人員績效考核重要依據。

第六章 法律責任

第四十九條 醫療機構開展診療活動超出登記範圍、使用非衞生技術人員從事診療工作、使用不合格或者未經批准使用的醫療技術、儀器、設備、藥品、耗材、試劑開展診療活動的，由縣級以上地方衞生計生行政部門依據國家有關法律法規進行處理。

第五十條 醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衞生計生行政部門責令限期改正;逾期不改的，進行通報批評，並給予警告;造成嚴重後果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：

(一)未建立醫療質量管理部門或未指定專(兼)職人員負責醫療質量管理工作的;

(二)醫療質量管理部門或專(兼)職人員未發揮作用的;

(三)未建立醫療質量管理相關規章制度的;

(四)醫療質量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫療質量管理混亂，造成嚴重後果的;

(五)未按規定對醫務人員進行培訓和考核的;

(六)發生重大醫療質量安全事件隱匿不報的;

(七)未按照規定如實報送醫療質量安全相關信息的;

(八)其他違反本辦法規定的行為。

第五十一條 醫護人員在執業活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衞生計生行政部門按照《執業醫師法》第三十七條、《護士條例》第三十一條等有關法律法規的規定處理;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)違反衞生法律、法規、規章制度、診療規範或者技術操作規範，造成嚴重後果的;

(二)由於不負責任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴重後果的;

(三)泄露患者隱私的;

(四)開展醫療活動未遵守知情同意原則的;

(五)使用未經批准使用的醫療技術、藥品、設備、器械、耗材的;

(六)其他違反本辦法規定行為的。

其他衞生技術人員違反本辦法規定的，根據有關法律、法規的規定予以處理。

第五十二條 縣級以上地方衞生計生行政部門未按照本辦法規定履行監管職責，造成嚴重後果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第七章 附則

第五十三條 本辦法所稱醫療質量安全核心制度，是指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目准入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨牀用血審核制度等。

第五十四條 國家中醫藥管理部門在職責範圍內負責中醫醫療機構醫療質量監督管理工作。

第五十五條 本辦法由國家衞生和計劃生育委員會負責解釋。

第五十六條 本辦法自20xx年 月 日施行。