醫囑護囑執行制度大綱

(1) 醫囑執行制度

1）醫囑必須由在本醫療機構擁有兩證（醫師資格證和執業證）和處方權的醫師開具方可執行。醫生將醫囑直接書寫在醫囑本或電腦上。為避免錯誤，護士不得代錄入醫囑。

2）醫師開出醫囑後，護士應及時、準確、嚴格執行醫囑，不得擅自更改。如發現醫囑中有疑問或不明確之處，應及時向醫師提出，明確後方可執行。

3）病區護士站的文員負責打印醫囑執行單，並交由管牀的責任護士核對執行；責任護士執行醫囑後，在醫囑執行單上籤署執行時間和姓名。

4）在執行醫囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發生。執行醫囑時須嚴格執行牀邊雙人查對制度。

5）一般情況下，護士不得執行醫師的口頭醫囑。因搶救急危患者需要執行口頭醫囑時，護士應當複誦一遍無誤後方可執行。搶救結束後，護士應及時在醫師補錄醫囑後簽上執行時間和執行人姓名。

6）病區每天所有患者的醫囑必須在當值組長的參與下統一總核對一次。方法是：病區護士站的文員（由助理護士擔任）打印出全病區所有患者當日的醫囑執行單後，交給當班組長和另一位責任護士一起，將打印出的醫囑執行單和醫囑進行一次總核對。對於無法統一核對的長期醫囑或臨時醫囑，必須經第二個人核對後方可執行。

7）病區醫囑執行單實施一人一日一單制。醫囑執行單在科室專項保存。

(2) 護囑執行制度

1) 護囑是高級責任護士、組長或專科護士為幫助責任護士達到預期護理目標，根據患者病情、護理需要而下達的護理措施。護囑是促進、維持和恢復患者身心健康所需要採取的護理行為。

2）護囑必須由高級責任護士以上人員下達或制訂。高級責任護士將護囑直接書寫在護囑執行單上。護囑要根據醫囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調整。護囑下達前，要評估患者的病情和需要。

3）護囑由高級責任護士、（初級）責任護士或助理護士執行。下級護士應及時、準確、嚴格執行護囑，不得擅自更改。如發現護囑中有疑問或不明確之處，應及時向上一級護士提出，明確後方可執行。護囑執行後由執行護囑的責任護士在“護囑執行單”上籤全名。

4）上一級護士，包括專科護士、日（晚、夜）班組長或專科組長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執行情況和護理效果，及時更改或調整護囑。

5）護囑要與醫療工作保持連續性。遇專科護理方面的護囑與醫囑有不一致時，護士應及時與醫生溝通，調整醫囑或護囑。

6）護囑應以指導低年資護士完成護理工作為原則，以確保護理工作的統一性、同質性、連續性。