醫療保險管理工作責任書

醫療保險管理工作責任書

為認真貫徹落實上級文件精神及有關規定，強化醫保管理工作，規範醫保醫療行為，更好地為參保病人服務，最大限度地滿足參保人員的基本醫療需求，確保醫保管理各項工作任務的完成，結合我院醫保工作實際，制定本責任書。

一、責任目標

⒈認真貫徹執行上級基本醫療保險政策規定，增強責任心，嚴格執行工作程序，把各項任務落實到實處，診療過程中因病施治，合理檢查，合理用藥，嚴格執行收費標準，全方位為參保人員做好醫療服務。

⒉嚴把參保人員入院審核關，收住科室要認真填寫《寧陽縣城鎮職工基本醫療保險住院審核單》，認真審查參保人員是否人、證相符，並出具門診病歷，對不列入基本醫療保險基金支付範圍的情況（因打架鬥毆、酗酒、自殺、吸毒及參與違法犯罪引發的醫療費用，不納入統籌基金支付範圍，由責任人自己負擔。因交通違章事故，醫療事故以及其他責任事故引發的醫療費用，應由事故責任者負擔），不予辦理醫保入院手續。已經辦理的，其發生的醫療費用由收住科室承擔。

⒊嚴格執行《山東省基本醫療保險藥品目錄》《山東省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》《山東省城鎮職工基本醫療保險服務設施項目範圍》有關規定。參保人員住院期間確需使用《藥品目錄》以外的藥品和屬於基本醫療保險不予支付費用診療項目、醫療服務設施項目時，一定要填寫《醫療保險統籌基金不予支付費用項目審定表》（一聯交住院病人，一聯附入病歷中），向患者或家屬講明使用理由並簽字後方可使用。否則發生的費用由收住科室負擔。“目錄”外的藥品費用要控制在參保患者總藥費的內。

⒋參保人員大型儀器設備檢查陽性率要達到上級規定要求。檢查陽性率≥，磁共振檢查陽性率≥，毫安×光檢查陽性率≥，超檢查陽性率≥。

⒌嚴格執行轉診轉院審批手續

參保病人因病確需轉診轉院治療的，須由收住科室患者和科主任提出轉診、轉院意見，並填寫《城鎮職工基本醫療保險轉診轉院審核表》，經院醫保科審核、分工院長同意簽字後報縣醫保處批准方可實施。轉往醫院必須為醫保定點醫院。

⒍嚴格特殊病種門診診療手續

對持有縣醫保處發給的《基本醫療保險特殊病種門診病歷本》的患者，就診時相關專業批准的專（兼）職醫師要認真審驗參保人員的有關證件。因病施治，合理用藥做到人與證、病與藥、藥與量相符，每次處方量一般控制在兩週內，並將每次就診時的病情、檢查治療，用藥等情況在《特殊病種門診病歷本》上做詳細記載，使用《藥品目錄》以外的藥品及統籌基金不予支付費用的診療項目，醫療服務設施項目時，要向患者講明理由，由患者在《特殊病種門診病歷本上》簽字同意後方可使用。用藥及各種檢查治療一定使用特殊病種門診專用處方及檢查表格。

⒎切實做好離休人員醫療管理服務工作。

認真履行與醫療保險經辦機構簽訂的服務協議，保障離休人員的醫療需求，規範醫療行為，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。嚴禁弄虛作假，索要藥品或重複檢查等現象發生。

⒏做好異地參保人員醫療管理服務工作。

嚴格按照上級和醫院各項管理規定，做好選定我院為定點醫院的外地參保人員醫療管理服務工作，門診用藥、檢查、治療提供複試處方、檢查治療通知單，並將病情及治療情況詳細記載到門診病歷本上，住院及其他事宜按我縣及醫院各項管理規定嚴格執行。

⒐嚴格執行各項政策規定和各項工作程序。認真書寫醫保病歷，不準塗改、偽造，現病史要準確詳細地描述（尤其是不列入參保範圍的病種）。各種檢查治療及用藥都開寫醫囑，臨時用藥要在病程記錄中講明用藥理由。出院帶藥只能帶與病情有關的繼續治療藥物，急性病不超過天量，慢性病最多不超過天量，中草藥不超過劑，並在病歷中記錄。否則其費用由收住科室負擔。

二、檢查落實

對以上責任目標，院醫保科將採取日常檢查與定期、不定期檢查相結合的辦法進行。定期檢查每季度一次。檢查結果作為年終考核依據之一，對違反上級及醫院醫保規定的科室責任人及指定醫師，要給予相應的行政和經濟處罰，觸犯刑律的移交司法機關處理；對嚴格執行基本醫療保險政策規定，服務質量特別優良的科室，醫院予以表彰。

本責任書自年月日至××年月日止

縣第一人民醫院科室

院領導簽字：負責人簽字：