關於事故私了協議書（通用20篇）

關於事故私了協議書 篇1

甲方（單位）：____小區項目部

乙方（工人）：________

身份證號：________

乙方於____年__月__日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用共計人民幣：____元（大寫：________，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前期間發生的任何費用。

經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付交通費、護理費及誤工費等其它費用（附明細），合計人民幣：____元（大寫：________）。

甲乙雙方簽署本協議後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

本協議為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。

本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽字：

乙方簽字：

時間：

關於事故私了協議書 篇2

甲方：_________

乙方：_________

___年___月___日___時___分，於___駕駛小客車由西向東行至北京市___區___與___國道交叉口西1.5公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成___搶救無效死亡。現於___(甲方)與___的六名近親屬(乙方)就___死亡賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下死亡賠償協議書範本：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計______萬元。

二、甲方將上述貳拾貳萬元於本協議簽訂後 日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：_______________。

三、上述費用支付給乙方六人後，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關。

四、甲方履行匯款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就______死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的`結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議。

九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

甲方：______

乙方：______

___年___月___日

關於事故私了協議書 篇3

甲方：____________身份證號：____________

乙方：____________身份證號：____________

20xx年9月28日在西安市臨潼區秦新路（秦陵—新豐）高炮旅門前發生交通事故，事故中甲方駕駛陝轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛，不慎發生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現雙方就本次交通事故充分協商後達成以下協議內容：

一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任；

二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫院，檢查後無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協議簽訂後乙方乘坐人再出現任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任；

三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等共計____元人民幣（大寫____）；

四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔，互不追究；

五、本協議內容真實有效，雙方簽定後即生效，此事故即一次性瞭解，今後雙方（包括乘坐人）互不追究由此引起的一切責任；

六、本協議一式三份，甲、乙（包括乘坐人）雙方各執一份，交警部門存檔一份。

協議是自願達成調解憑證，一經簽定後不得反悔。我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任。

甲方：____________

乙方：____________

見證人：__________

協調地址：________

____年____月____日

關於事故私了協議書 篇4

甲方：

乙方：

年 月 日在西安市臨潼區秦新路（秦陵—新豐）高炮旅門前發生交通事故，事故中甲方駕駛陝轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛，不慎發生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現雙方就本次交通事故充分協商後達成以下協議內容：

一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任；

二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫院，檢查後無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協議簽訂後乙方乘坐人再出現任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任；

三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等共計x元人民幣（大寫）；

四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔，互不追究；

五、本協議內容真實有效，雙方簽定後即生效，此事故即一次性瞭解，今後雙方（包括乘坐人）互不追究由此引起的一切責任；

六、本協議一式三份，甲、乙（包括乘坐人）雙方各執一份，交警部門存檔一份。

協議是自願達成調解憑證，一經簽定後不得反悔。我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任。

甲方：

乙方：

關於事故私了協議書 篇5

甲方：

乙方：

年日甲方車輛(牌照號)與乙方車輛(牌照號)發生(事故經過)

甲乙雙方經平等協商，就乙方損失自願達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，

雙方須謹遵恪守：

一、甲方自願賠償給乙方各項損失共計元人民幣(大寫：)

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、後續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

本協議簽訂時，雙方均是在自願的`情形下籤訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。

本協議自雙方當事人簽字後生效。

甲方：乙方：

時間

關於事故私了協議書 篇6

甲方：________________

乙方：________________

根據勞動法及勞動爭議仲裁法等相關法律規定，甲乙雙方經平等協商，現就乙方工傷保險待遇一事，達成協議如下：

一、甲方系乙方的員工，乙方在____年____月____日工作過程中遭遇傷害，導致右眼失明，構成工傷，根據相關標準，乙方的傷殘等級最高可構成七級傷殘。雙方同意在未完成傷殘等級鑑定前進行和解。

二、乙方七級傷殘的一次性醫療補助金、一次性傷殘補助金、一次性就業補助金及殘疾器具費、二次手術費用等各項工傷賠償項目，經甲乙雙方協商，由甲方支付乙方的各項費用合計人民幣________元整（________元），由甲方在本協議簽訂後五日內支付至乙方帳號（户名_________，開户行：中國郵儲銀行，帳號：________________________________）。

三、本協議簽訂後，乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應支付人民幣____萬元給守約方作為違約金。

四、雙方無其他爭議，

五、本協議一式兩份甲乙雙方各執一份，本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方：________________乙方________________

____年____月____日____年____月____日

關於事故私了協議書 篇7

甲方：__________ ，身份證號：____________

乙方：__________ ，身份證號：____________

乘坐人：________ ，身份證號：____________(系乙方配偶)

20____年____月____日在________市________路________門前發生交通事故，事故中甲方駕駛陝轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛，不慎發生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現雙方就本次交通事故充分協商後達成以下協議內容：

一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任;

二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫院，檢查後無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協議簽訂後乙方乘坐人再出現任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任;

三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等共計____________元人民幣(大寫________________________);

四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔，互不追究;

五、本協議內容真實有效，雙方簽定後即生效，此事故即一次性瞭解，今後雙方(包括乘坐人)互不追究由此引起的一切責任;

六、本協議一式三份，甲、乙(包括乘坐人)雙方各執一份，交警部門存檔一份。

協議是自願達成調解憑證，一經簽定後不得反悔。 我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任。

甲方：________ 乙方：________ 乙方乘坐人：________ 見證人：________

協調地址：____________

20____年____月____日

關於事故私了協議書 篇8

甲方：_______________

乙方：_________________

關於乙方患病的有關問題，甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則，雙方經協商，甲方出於關心的目的達成如下協議：

一、患者基本情況：

姓名： 年齡：性別： 籍貫：電話： 身份證號： 住 址：

二、 支付數額：合計：____元

三、付款時間：___年___月___日

四、在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。雙方勞動關係同時解除，雙方互不承擔任何責任。

五、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

六、上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。

甲方：乙方：

代理人： 代理人： 患者

日期： 20__年_月_日 日期：20__年_月_日

關於事故私了協議書 篇9

甲方：門診

乙方：(患者或其家屬)

鑑於患者曾於20xx年7月2日至20xx年7月12日在甲方處門診治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決;故甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，經充分協商，自願達成協議如下，共同遵照執行。

第一條 乙方保證在本協議簽訂後不再以任何理由和任何方式向甲方主張權利(乙方主張權利的方式包括但不限於向衞生部門投訴、申請司法技術鑑定、向司法部門起訴、僱傭社會閒散人員干擾甲方的正常醫療秩序等方式)。

第二條 補償項目甲方同意向乙方補償錢款人民幣元：已於20xx年7月22日給付乙方陸千元、於20xx年7月31日給付乙方四千元、剩餘款項元。

第三條 甲方同意於本協議生效後3日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的剩餘款項。

第四條 在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，另向甲方支付違約金二萬元，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條 乙方也不得僱傭其他社會閒散人員到甲方診所幹擾甲方的正常醫療秩序，每出現一次該情況，乙方應承擔給甲方造成的經濟損失，另向甲方支付違約金二萬元。

第六條 任何一方違反本協議，另一方有權到臨清市法院起訴。

第七條 如果乙方違反本協議的任何一項，甲方除行使本協議的其他權利外，仍要追究乙方敲詐勒索罪的刑事責任。

第八條 本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方或者各方授權代表簽字蓋章之日起生效。

甲方或甲方代表：

乙方或乙方代表：

年 月 日

年 月 日

見證律師：

關於事故私了協議書 篇10

甲方： 乙方：

20xx年xx月xx日，_____駕駛機動車__________在行駛過程中與行人__________發生交通事故，經交警認定車輛方全責。現雙方友好協商達成以下協議：

一、乙方住院期間的所有醫療費用由甲方承擔；

二、除醫療費用外，甲方自願一次性賠償乙方__________元（_________元），此費用是一次性終結賠償。

三、乙方收到甲方的賠償款後，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、後續治療發生其他併發症等等理由，向甲方繼續索賠或向人民法院提起訴訟繼續索賠。自此，乙方身體精神再有任何問題與甲方及其家人無關，乙方家屬不得再因此事故聯繫甲方及其家人。

四、本協議由雙方責任人簽字生效。

五、本協議一式兩份，各方各執一份。

關於事故私了協議書 篇11

甲方(用人單位)：________

乙方(勞動者)：________

甲、乙雙方就乙方工傷補償事宜，經平等協商後，可根據按國家勞動能力鑑定標準一級至三級的勞動能力喪失程度，自願達成如下一致協議：

一、甲方向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性傷殘津貼、一次性護理費、安家補助費，一次性工傷醫療補助金，共計人民幣________元(大寫：________整)。

二、雙方協商一致，同意解除勞動關係，乙方在甲方工作期間應獲得的工資、獎金、補貼、加班費、經濟補償金均已支付。

三、甲方除支付上述款項外，不再向乙方承擔有關勞動關係產生的其它任何經濟及法律責任。

四、乙方自願放棄其它任何經濟賠償要求，且今後(包括入職後的社保費及住房公積金)不得以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。

五、甲乙雙方已經了結基於勞動關係而產生的全部權利和義務，以後雙方互不追究。

六、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。

甲方：____乙方：____

______年____月____日______年____月____日

關於事故私了協議書 篇12

甲方：乙方：

身份證號：身份證號：

住址：住址：

聯繫電話：聯繫電話：

交通事故基本事實及責任認定：

20xx年xx月xx日，_____駕駛機動車__________在行駛過程中與行人__________發生交通事故，經交警認定車輛方全責。現雙方友好協商達成以下協議：

一、乙方住院期間的所有醫療費用由甲方承擔;

二、除醫療費用外，甲方自願一次性賠償乙方__________元(_________元)，此費用是一次性終結賠償。

三、乙方收到甲方的賠償款後，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、後續治療發生其他併發症等等理由，向甲方繼續索賠或向人民法院提起訴訟繼續索賠。自此，乙方身體精神再有任何問題與甲方及其家人無關，乙方家屬不得再因此事故聯繫甲方及其家人。

四、本協議由雙方責任人簽字生效。

五、本協議一式兩份，各方各執一份。

甲方：

乙方：

關於事故私了協議書 篇13

甲方：________

乙方：________

_____年_____月_____日，未經甲方許可擅自進入甲方位於_____項目工地，發生意外事故，經搶救無效於_____年_____月_____日死亡。為妥善解決死亡善後事宜，甲乙雙方經過平等協商，本着人道主義的原則，在法律規定的範圍之內，達成協議如下：

1、死亡人：_____，住身份證號：_____（身份證原件及複印件）

2、各方確認因意外事故，經搶救無效死亡。

3、乙方簽字代表承諾已經得到所有近親屬的授權及認可，保證具有代表死者所有賠償權利主體（包括但不限於死者配偶、父母、子女）的資格簽訂本協議。

4、甲方向乙方支付人民幣_____元，除以上費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

5、乙方自行負責甲方所付款項在供養親屬間依法合理分配，如因此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

6、甲方履行本協議項下的賠償義務後，本次意外事故處理一次性了斷，乙方保證死者近親屬及賠償權利主體不得再以該意外事故向甲方提出任何形式的賠償要求，不得阻礙甲方正常營業。

7、本協議一式六份，效力相同，甲乙雙方各執兩份，見證人各執一份，協議雙方經過充分協商，完全理解並同意該協議的全部內容後，簽字或蓋章並生效。

甲方：________乙方：________

_____年_____月_____日

關於事故私了協議書 篇14

賠償人：

被賠償人：

xx年xx月xx日，汪某在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，由於騎着自行車看牛導致岔道，和汪某駕駛的摩托車相撞，致使受傷。被撞傷後立即被汪輝送到醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院天后於xx年xx月xx日好轉出院。

經雙方進行友好協商，達成一致，自願達成以下賠償協議：

一、由賠償各項醫療費(不包含前期住院已經支付給的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑑定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額-已經支付的醫療費元)=現在還需給付的金額元;

二、以上款項一次性支付，支付後雙方均不得反悔，不得再追究汪某的任何責任；

三、雙方再無其他爭議；

四、本協議一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。

賠償人：(簽名)

被賠償人：(簽名)

日期：

關於事故私了協議書 篇15

當事人：____（以下簡稱甲方）

地址：____

當事人：____（以下簡稱乙方）

地址:____

事由：當事人（甲方）於____年____月份僱請當事人乙方餘以義在建築工地做倒水泥的散工。當事人餘以義在當月12日傍晚6時30分做完工作收拾工具時，由於收拾工具捲揚機的撿線的操作失誤，被捲揚機從二樓拉跌到樓下，造成手和身體受傷，後被送市人民醫院治療，經過醫院天的治療，現當事人（乙方）及其家屬強烈要求甲方補償其人身損害賠償，離職回家治病，現經雙方自願達成如下協議：

一、（乙方）當事人餘以義及其家屬自願要求辭職回家治療。

二、甲方當事人一次性補償乙方當事人餘以義的人身損害賠償費、護理費、回家治療費、誤工費等一切費用共8000元（人民幣捌仟圓正）。

三、乙方當事人在____年____月____日前的醫療費6231元、住院伙食補助費用420元、住院期間護理費400元、CT檢查費2291.7元，共9342.7元，由甲方負責。

四、乙方簽訂本協議後不再屬於甲方的員工，今後發生任何事情與甲方無關。雙方永不追究。

五、本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，本協議自雙方簽名生效。

甲方：____乙方：____

____年____月____日____年____月____日

關於事故私了協議書 篇16

甲方（簽字）：

乙方（簽字）：

20____年9月28日在西安市臨潼區秦新路（秦陵—新豐）高炮旅門前發生交通事故，事故中甲方駕駛陝轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛，不慎發生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現雙方就本次交通事故充分協商後達成以下協議內容：

一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任；

二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫院，檢查後無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協議簽訂後乙方乘坐人再出現任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任；

三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等共計__________元人民幣（大寫__________）；

四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔，互不追究；

五、本協議內容真實有效，雙方簽定後即生效，此事故即一次性瞭解，今後雙方（包括乘坐人）互不追究由此引起的一切責任；

六、本協議一式三份，甲、乙（包括乘坐人）雙方各執一份，交警部門存檔一份。

協議是自願達成調解憑證，一經簽定後不得反悔。我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任。

甲方（簽字）：

乙方（簽字）：

關於事故私了協議書 篇17

意外事故時間：

意外事故地點：

當事人情況：

施工方：

事故經過：

20xx年9月29日水寨鄉平坡村村民周桂芹在途經中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部施工現場時，由於意外落石，造成村民周桂芹頭皮及左腿擦傷。事故發生後，施工方積極配合醫院對病人進行及時治療，至20xx年10月20日，周桂芹病情穩定並好轉，在家屬及本人要求出院下，經水寨鄉衞生院醫生同意下病人出院。

經調解協商，在平坡村委會周洪光書記和李光標副村長的見證下，中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部與周桂芹及其子女共同達成如下協議：

1.住院期間醫療費用￥3148.80元由我方全部承擔。

2.住院期間護理費用共￥900元由我方支付。

3.在家療養期間所需的護理費用￥600元由我方支付。

4.在家療養期間所需營養、醫療費用￥2160元由我方支付。

5.中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部一次性支付上述費用後，不再承擔其他任何連帶責任。今後傷者再發生任何事故及狀況所需費用與中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部無關。

本協議書一式三份，見證人及當事人雙方各執一份。本協議自簽訂即日起生效。

傷者及其家屬：

施工方：

見證方：

20xx年x月x日

關於事故私了協議書 篇18

甲方：

乙方（或患者近親屬）：

患者基本情況：

姓名： 性別： 年齡： 住址： 住院號：

經過調解，醫院、患者雙方就該醫療糾紛自願達成如下協議：

一、甲乙雙方同意在不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下自行協商解決。

二、甲方自願賠償乙方：

三、甲乙雙方放棄基於該醫療糾紛的一切權利。

四、違約責任：本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_____元。

五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。

協議文本一式二份，甲乙雙方各執一份。

甲方：

乙方：

20__年_月_日

關於事故私了協議書 篇19

甲方：________ 身份證號：____________

乙方：________ 身份證號：____________

20____年____月____日____時左右，甲方駕駛摩托車在佛山大道與人民路交叉路段與乙方發生刮碰，事發之後，甲方及時將乙方送到____市____醫院進行了CT和B超檢查，經醫院醫師診斷為軟組織損傷，沒有造成器官的損傷及其他身體部位傷害。甲、乙雙方經平等友好協商，就乙方遭受的損失自願達成一次性賠償協議，現依據國家有關法律、法規，對具體的賠償事宜和雙方權利義務明確如下：

一、甲方自本協議簽訂後5日內向乙方支付一次性損害賠償金共計10000元人民幣(大寫：壹萬圓整)(不包括已經支付的醫藥費，交通費等20xx元)。

二、第一條的一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、後續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，並保證票據材料的真實性。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自願的情形下籤訂的，不存在任何重大誤解或顯失公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。

六、本協議自雙方當事人簽字後生效。

七、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協議正本，具有同等法律效力。

甲方簽字(手印)：________

乙方簽字(手印)：________

協議地點：________________

協議時間：____年____月____日

關於事故私了協議書 篇20

甲方：_______

乙方：_______

我家孩子______________於______________年______________月______________日在______________地被同學______________碰到摔斷牙齒，後入______________醫院治療，現已治療終結，雙方家長本着平等協商的原則，經協商達成協議如下：

一、甲方願一次性賠償給乙方孩子醫療費及其他費用合計人民幣_______元整(￥_______元)。

二、上述費用支付給乙方後，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用、或主張其他權利。

三、本協議為雙方平等、自願協商之結果，不存在欺詐、脅迫情形，是雙方真實意思表示。

四、本協議簽訂時，甲方即向乙方一次性付清賠償款;

五、本協議為一次性終結處理協議，協議一經簽訂，即對雙方產生拘束力，任何一方不得反悔

六、本協議書壹式貳份，雙方各執壹份，具同等效力。

七、本協議經雙方當事人簽字或捺指印後生效。

甲方：(蓋章)_______

乙方：(蓋章)_______

日期：______________年______________月______________日